Внутрішньовенна інфузійна терапія

Содержание

Визначення

Внутрішньовенна інфузійна терапія є однією з найчастіше використовуваних процедур у медичних закладах і важливим компонентом фармакотерапії. При призначенні внутрішньовенних розчинів необхідно суворо дотримуватися медичних показань та враховувати можливі протипоказання. Кожне введення має бути чітко сплановане із зазначенням конкретного препарату, його дози, швидкості введення та тривалості курсу лікування. Важливо також ретельно контролювати як бажані, так і можливі небажані реакції на лікарські засоби. До того ж не існує універсальних розчинів, які підходять для всіх випадків застосування внутрішньовенної терапії, що робить вибір індивідуальним залежно від стану та потреб пацієнта.

Список розчинів для внутрішньовенного застосування

Інфузійними розчинами, що застосовуються для внутрішньовенного введення, є водні розчини, що містять різні розчинені речовини. Вони класифікуються на кристалоїдні та колоїдні розчини залежно від характеристик розчинених компонентів. Кристалоїди містять молекули та іони, які можуть вільно проходити через судинні та клітинні мембрани, тоді як колоїди включають більші молекули або частинки, які залишаються в судинній системі та сприяють підтримці осмотичного тиску крові.

Кристалоїди

Кристалоїдні розчини, що широко застосовуються в медичній практиці, являють собою водні розчини, що містять мінеральні солі та невеликі органічні молекули. Ці солі та молекули є джерелом неорганічних іонів, а також солей слабких органічних кислот та низькомолекулярних вуглеводів. Кристалоїди часто обираються як основний розчин для внутрішньовенної інфузійної терапії завдяки їх здатності ефективно підтримувати осмотичний баланс в організмі.

Для оцінки їхнього впливу на організм використовують поняття ефективної осмоляльності, порівнюючи їх тонічність із рідинами тіла, зазвичай із плазмою крові. Інфузійні розчини, які застосовуються для внутрішньовенного введення, можуть бути класифіковані за їхньою осмотичною активністю щодо плазми крові.

Основними типами кристалоїдних розчинів є наступні:

1. Ізотонічні розчини, такі як 0,9% розчин натрію хлориду (NaCl), які мають тонічність, аналогічну плазмі крові, і широко застосовуються в клінічній практиці для відновлення об’єму рідини в організмі.
2. Гіпотонічні розчини, які мають тонічність нижчу, ніж у плазми крові. Серед найбільш поширених прикладів — 5% розчини глюкози та її суміші з 0,9% розчином NaCl, які часто сприймаються як ізотонічні, але насправді мають нижчу тонічність. Також до гіпотонічних розчинів належать лактатні та ацетатні розчини Рінгера, розчин Хартмана та деякі поліелектролітні розчини.
3. Гіпертонічні розчини, які мають тонічність вищу, ніж у плазми крові, наприклад 3% розчин NaCl.

Виробники інфузійних розчинів надають дані про теоретичну осмолярність своєї продукції, яка розраховується як сума мольних концентрацій осмотично активних речовин у розчині. Однак слід відрізняти теоретичну осмолярність від ефективної осмоляльності розчину після введення в організм (in vivo). Ефективна осмоляльність зазвичай наближається до теоретичної осмолярності, помноженої на осмотичний коефіцієнт, який для більшості інфузійних розчинів становить близько 0,926, крім розчинів глюкози.

Ізотонічні кристалоїди часто використовуються для корекції дефіциту позаклітинної рідини. Результати досліджень на здорових добровольцях показують, що після внутрішньовенного введення лише близько ¼–⅓ обсягу ізотонічного кристалоїду утримується у внутрішньосудинному просторі. Більшість їх розподіляється в позаклітинний позасудинний простір. Однак в умовах шоку або тяжкої гіповолемії відмічається інша картина: велика частина ізотонічного кристалоїду залишається всередині судин, що може пояснити відсутність виявленої переваги колоїдних розчинів порівняно з кристалоїдами у клінічних дослідженнях. Ці дані свідчать про важливість вибору типу інфузійної терапії залежно від фізіологічного стану пацієнта.

Вода в гіпотонічних розчинах є розчинником і має властивість проникати у клітини, що може призводити до посилення набряку, особливо у чутливих тканинах, таких як головний мозок. Отже, застосування розчинів з тонічністю навіть трохи нижче, ніж у плазми крові, не рекомендується у пацієнтів з набряком головного мозку або в умовах, коли існує ризик виникнення подібних ускладнень. Крім того, гіпотонічні розчини, включаючи 5% розчин глюкози та інші з тонічністю помітно нижчою, ніж у плазми крові, залишають лише малу частину об’єму всередині судин. Це робить їх неприйнятними для застосування при гіповолемії, навіть якщо є супутня гіпернатріємія, оскільки вони не забезпечують необхідного обсягу рідини для підтримки адекватного кровообігу.

Гіпертонічні розчини, такі як розчини NaCl з концентрацією 3% і вище, сприяють переміщенню води з позаклітинного та позасудинного простору у внутрішньосудинний та внутрішньоклітинний простір. Цей процес допомагає коригувати електролітні порушення, наприклад, при лікуванні гіпонатріємії. Такі розчини рідко застосовуються для загального поповнення об’єму рідини в організмі, оскільки їх основне застосування пов’язане з особливими клінічними цілями, такими як зниження внутрішньочерепного тиску при набряку головного мозку. Це робить гіпертонічні розчини цінним інструментом у специфічних терапевтичних ситуаціях, що потребують точного медичного контролю та певної клінічної обережності.

Кристалоїдні розчини класифікуються на основі їх електролітного складу, вмісту буферів та концентрації іонів хлору, що відображає їх схожість із плазмою крові.

Ця класифікація поділяє їх на два основні типи:

1. Збалансовані розчини, які характеризуються електролітним складом, близьким до плазми крові, хоч і не повністю ідентичним. Замість бікарбонату в цих розчинах зазвичай є аніон іншої слабкої кислоти, такий як лактат, ацетат, глюконат або малат, які сприяють буферизації і служать попередниками бікарбонату. Концентрація хлоридів у таких розчинах зазвичай нижча за 128 ммоль/л, що значно нижче, ніж у розчині 0,9% NaCl, що містить 154 ммоль Cl^–/л. У катіонному складі містяться натрій, калій, кальцій і магній або один з цих двовалентних іонів.
2. Незбалансовані розчини, які мають більш простий склад і не містять буферів. Їх характеризує підвищена концентрація іонів хлору, що зазвичай перевищує 128 ммоль/л. До таких розчинів найчастіше належать 0,9% NaCl і немодифікований розчин Рінгера, який не містить додавання лактату, ацетату або інших слабких кислот. Ці розчини часто застосовують у клінічній практиці, незважаючи на їх обмежену здатність до буферизації.

У сучасній медичній практиці за необхідності переливання великих обсягів розчинів часто перевага надається збалансованим кристалоїдам. Це пов’язано з тим, що вони краще відповідають електролітному складу плазми крові. Хоча результати клінічних досліджень не завжди чітко демонструють їх переваги порівняно з 0,9% NaCl, наприклад, у лікуванні сепсису, де обидва типи розчинів розглядаються як рівноцінні варіанти, збалансовані кристалоїди вважаються кращими для певних умов.

Застосування великих обсягів 0,9% NaCl (більше 2000 мл), який часто називають фізіологічним розчином, незважаючи на його електролітний склад, що значно відрізняється від складу плазми крові, може призвести до ряду небажаних наслідків, включаючи гіперхлоремічний ацидоз та гіпернатріємію. Крім того, надмірне введення хлоридів може підвищити ризик розвитку ниркових порушень. У зв’язку з цим медичні рекомендації часто радять дотримуватися обережності при виборі розчинів для інфузій великих обсягів, наголошуючи на важливості обліку іонного складу та потенційних ризиків.

Колоїди

Колоїдні розчини, які застосовуються для внутрішньовенного введення, містять макромолекули, які дисперговані або в незбалансованих розчинах, таких як 0,9% NaCl, або збалансованих кристалоїдних розчинах. Ці макромолекули можуть мати різне походження, що визначає класифікацію колоїдних розчинів на два основні типи:

1. Синтетичні (або напівсинтетичні) колоїди, включаючи розчини, що містять желатин, крохмаль, декстран. Ці речовини виробляються штучно та застосовуються для покращення об’єму крові та мікроциркуляції у клінічній практиці.
2. Природні колоїди, наприклад розчини, що містять альбумін. Альбумін — це білок, природно наявний у крові людини, який відіграє ключову роль у підтримці онкотичного тиску та транспортуванні різних речовин.

Таким чином, вибір між синтетичними та природними колоїдами залежить від клінічних потреб пацієнта та цілей терапії, враховуючи їх різні властивості та потенційні ризики.

Класифікація колоїдних розчинів після внутрішньовенного введення може ґрунтуватися на їх здатності впливати на об’єм плазми крові та розподіл рідини в організмі. Основні типи колоїдних розчинів включають наступні:

1. Плазмозамінники — ці розчини залишаються майже повністю внутрішньосудинно, підтримуючи об’єм крові без значного переміщення рідини у міжклітинний простір. До таких розчинів належать розчини желатину та 4 або 5% розчин альбуміну. Вони ефективні у стабілізації гемодинамічного статусу, особливо в умовах гострої втрати крові або за хірургічних втручань.
2. Розчини, що збільшують об’єм плазми крові, — ці колоїди не тільки підтримують об’єм крові, але й сприяють переміщенню води з позаклітинного простору у внутрішньосудинний. Це включає більшість розчинів гідроксиетильованого крохмалю (гідроксиетилкрохмаль — ГЕК), 20% розчин альбуміну та розчини декстрану. Вони особливо необхідні у випадках, коли необхідно швидко збільшити об’єм плазми крові, наприклад, при сепсисі або тяжкій гіповолемії.

Кожен тип колоїдних розчинів має свої специфічні сфери застосування та обмеження, що робить їх вибір важливим елементом у плануванні лікування пацієнтів із різними станами нестабільності об’єму кровообігу.

З доступних даних випливає, що для відновлення об’єму крові у випадках гіповолемії потрібно менше колоїдного розчину порівняно з кристалоїдним. Тим не менш у критичних клінічних ситуаціях, де ризик летальності високий, не було однозначно доведено, що колоїди ефективніші, ніж кристалоїди, для зниження ризику летальності. У світлі сучасних досліджень застосування штучних колоїдів, таких як ГЕК, стає більш обмеженим через потенційні побічні ефекти. Однією з проблем є здатність молекул колоїдів проникати у позасудинний простір, такий як паренхіма нирок, де можуть викликати небажані реакції. Це підкреслює необхідність ретельного зважування ризиків та користі перед застосуванням колоїдних розчинів у клінічній практиці.

На сьогодні застосування ГЕК обмежене і допустиме лише за певних умов. ГЕК може застосовуватися при гіповолемії, спричиненій раптовою крововтратою, коли терапія кристалоїдами не дає належного ефекту. Застосування ГЕК має здійснюватися суворо під контролем гемодинаміки та в дозі, що не перевищує 30 мл/кг маси тіла пацієнта. Важливо припинити введення ГЕК після досягнення стабільності гемодинаміки або протягом 24 год від початку інфузії, а також негайно зупинити при появі ознак гострого пошкодження нирок або коагулопатії.

Застосування ГЕК має ряд протипоказань, включаючи сепсис, критичні стани, не пов’язані з крововтратою, ниркову недостатність, наявність замісної ниркової терапії, тяжку коагулопатію, дегідратацію, гіпергідратацію, внутрішньочерепну та внутрішньомозкову кровотечу, опіки, тяжку гіперкаліємію, гіпернатріємію функції печінки. Ці обмеження відображають серйозні ризики, пов’язані із застосуванням ГЕК, та необхідність суворого медичного контролю при його застосуванні.

Виробники ГЕК рекомендують постачати цей препарат лише до лікарень, які мають відповідну акредитацію для його застосування. У європейських медичних закладах часто можна виявити розчини ГЕК з концентрацією 6 або 10%, які маркуються двома числами, розділеними косою рискою, наприклад, 130/0,40. Перше число вказує на молекулярну масу ГЕК у кілодальтонах (кДа), а друге показує ступінь заміщення — відношення кількості глюкозних залишків, заміщених гідроксиетильною групою, до кількості глюкозних залишків. Іноді у випадках дуже рясних кровотеч, наприклад після проникаючих поранень тулуба, застосовується ГЕК, диспергований у гіпертонічному розчині (10% ГЕК 7,2% NaCl) в одноразовій дозі 250 мл. Ці рекомендації та запобіжні заходи допомагають забезпечити правильне та безпечне застосування ГЕК у клінічних умовах.

У деяких країнах ЄС розчини желатину, зокрема модифікованого рідкого желатину, такі як частково гідролізований та сукцинований желатин, застосовуються у медичній практиці. Ці розчини доступні в концентраціях 3% у збалансованому розчині та 4% як у збалансованих, так і в незбалансованих розчинах. Вони застосовуються для лікування та профілактики гіповолемії та шоку, а також для компенсації або запобігання гіпотензії, пов’язаній з анестезією. Порівняно з ГЕК, побічні ефекти желатинових розчинів вважаються менш несприятливими, що робить їх кращим вибором у деяких клінічних ситуаціях.

Застосування розчинів декстранів, які є полімерами глюкози, доступні в деяких країнах ЄС, але їх застосування останнім часом скоротилося через обмежені наукові дані про переваги їх застосування. 6% розчин декстрану з молекулярною масою 70 кДа (декстран 70 000) в 0,9% NaCl застосовується для лікування на ранніх стадіях шоку або у випадках, коли є загроза шоку, спричиненого кровотечею, опіками, хірургічними втручаннями або іншими травмами, особливо коли компоненти крові чи цільна кров недоступні. 10% розчин декстрану з молекулярною масою 40 кДа (декстран 40 000) в 0,9% NaCl застосовується не тільки в подібних ситуаціях, але і як допоміжний засіб при гіповолемії та для профілактики тромбоемболічних ускладнень після хірургічних втручань, а також під час кардіохірургічних операцій.

У медичній практиці застосовується 6% розчин декстрану 70 000 7,5% NaCl, показаний для ресусцитації малими обсягами, наприклад 250 мл. Цей метод особливо необхідний в екстрених ситуаціях, коли потрібно швидко відновити кровообіг, використовуючи мінімальну кількість рідини.

Однак варто враховувати, що декстрани з високою молекулярною масою можуть впливати на агрегацію еритроцитів, що може ускладнити визначення групи крові та проведення проб на сумісність. У зв’язку з цим якщо планується забір зразків крові для таких досліджень, рекомендується не вводити розчини декстрану безпосередньо перед цими процедурами, щоб уникнути можливих ускладнень у діагностиці. Це дозволить забезпечити точність та надійність результатів лабораторних аналізів.

Розчини альбуміну часто є засобами вибору для пацієнтів із сепсисом, а також можуть застосовуватися при інших формах шоку, коли ефективний об’єм крові знижений і кристалоїди виявляються неефективними або потрібна інфузія великих об’ємів розчинів. Розчини з концентрацією 4 і 5%, які наближені до онкотичного тиску плазми крові, також застосовують як замісну рідину при терапевтичному плазмафарезі. Висококонцентровані 20 та 25% розчини альбуміну застосовуються для корекції значної гіпоальбумінемії та можуть допомогти у відновленні правильного розподілу рідини в тілі, особливо при гіповолемії зі збільшенням загального об’єму води в організмі, сприяючи переміщенню води назад до судинного русла. У ЄС доступні 5 та 20% розчини альбуміну.

Як і інші колоїдні розчини, альбумін може викликати анафілактичні реакції, тому необхідно ретельно контролювати стан пацієнтів щодо можливих алергічних реакцій при його застосуванні.

Застосовувати колоїди у пацієнтів із травмами голови рекомендується з обережністю, оскільки результати клінічних досліджень вказують на підвищення ризику летальних наслідків при їх застосуванні у таких випадках. Механізм, яким колоїди можуть підвищувати ризик летальності, залишається не цілком зрозумілим. Також існує невизначеність щодо дії колоїдів на набряк головного мозку. Деякі колоїдні розчини можуть мати in vivo тонічність, яка насправді нижча, ніж у плазми крові, хоча часто помилково вважають їх ізотонічними. Це підкреслює необхідність ретельного підходу до вибору розчинів для інфузії у цієї категорії пацієнтів, особливо враховуючи потенційні ризики та відсутність однозначних даних про безпеку та ефективність їх застосування.

Загальні засади застосування. Показання

Інфузійна терапія призначена для пацієнтів, яким не вдається заповнити потреби в рідині та електролітах через пероральне або ентеральне харчування, наприклад, у хворих з діареєю. Ця терапія повинна тривати лише стільки, скільки це дійсно необхідно.  Важливо регулярно, під час кожного клінічного обходу, оцінювати потребу пацієнта у рідині та електролітах, ухвалювати відповідні терапевтичні рішення та планувати введення розчинів та електролітів на наступні 24 год, а також контролювати стан пацієнта.

Клінічні рекомендації британського Національного інституту здоров’я та вдосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence — NICE 2013) уточнюють принципи призначення інфузійної терапії, відомі як правила 5R, які включають наступне:

1. Початкова інтенсивна інфузійна терапія (Resuscitation): життєво важливо швидко реагувати, коли потрібне негайне заповнення рідини для стабілізації стану пацієнта.
2. Забезпечення фізіологічних потреб (Routine maintenance): регулярне підтримання рівня рідини та електролітів для відповідності щоденним потребам організму.
3. Заповнення надмірних втрат або видалення надлишку рідини (Replacement): коригування будь-яких дисбалансів, що виникають через надмірну втрату рідини або її надлишок.
4. Корекція патологічного розподілу рідини в організмі хворого (Redistribution): виправлення будь-якого ненормального розподілу рідини в тілі, що може виникнути при різних захворюваннях.
5. Повторна (контрольна) оцінка стану хворого (Reassessment): переоцінка стану пацієнта для адаптації плану лікування відповідно до змін у його стані.

Таким чином, кожен аспект терапії ретельно контролюється для забезпечення оптимального відновлення та підтримки гомеостазу пацієнта.

При призначенні інфузійної терапії важливо ретельно планувати її вид, дозу (об’єм), тривалість та швидкість введення. Це дозволяє точно контролювати обсяг і склад рідини, що вводиться, враховуючи всі джерела гідратації пацієнта, включаючи пероральне і парентеральне харчування, лікарські засоби, компоненти донорської крові та препарати, похідні від донорської крові. Крім того, необхідно враховувати супутні захворювання, які можуть впливати на вибір розчинів, їх дозу та метод введення.

Також дуже важливо забезпечити пацієнтів та їх опікунів повною інформацією про цілі інфузійної терапії та можливі ризики, включаючи симптоми гіпергідратації та дегідратації. Це допомагає у створенні прозорого плану лікування та покращує його ефективність, забезпечуючи розуміння та співпрацю з боку пацієнта та його родини. Підхід, що базується на інформованості та обліку індивідуальних особливостей кожного пацієнта, сприяє оптимізації результатів лікування та мінімізації ризиків.

Моніторинг пацієнтів

Для забезпечення адекватного моніторингу пацієнтів, які отримують інфузійну терапію, необхідно щодня оцінювати стан гідратації та баланс рідини. Крім того, важливо регулярно контролювати рівні креатиніну та сечовини у плазмі крові, як рекомендують клінічні рекомендації NICE 2013. Це дозволяє своєчасно виявляти порушення функції нирок. Також слід вимірювати рівні електролітів, таких як натрій, калій, а в деяких випадках — фосфати з магнієм, за необхідності оцінювати рівень хлоридів.

У період активної рідинної ресусцитації стан пацієнтів потребує більш частого моніторингу, можливо навіть щогодини, особливо коли мета терапії — заповнити надмірні втрати рідини або коригувати патологічний розподіл рідини в організмі. Після стабілізації стану пацієнта частота додаткових досліджень може бути знижена.

Важливим аспектом є контроль за масою тіла пацієнта, який рекомендується проводити як мінімум 2 рази на тиждень за вказівкою NICE 2013.

При застосуванні розчинів з високим вмістом хлоридів, наприклад, при інфузії 0,9% розчину NaCl, щоденне визначення рівня хлоридів у плазмі крові стає необхідним. У разі розвитку гіперхлоремії або ацидозу слід переглянути план інфузійної терапії та оцінити кислотно-основний стан пацієнта через аналіз газів крові, щоб запобігти подальшим ускладненням.

Оцінка екскреції натрію із сечею (натрійурії) є цінним інструментом у діагностиці та управлінні станом пацієнтів, із зафіксованою значною втратою рідини через шлунково-кишковий тракт. Низька екскреція натрію (<30 ммоль/л) може свідчити про нестачу натрію в організмі, навіть якщо рівень натрію в плазмі крові знаходиться в нормі. Це також може допомогти у діагностиці причин гіпонатріємії та оцінці досягнення негативного натрієвого балансу у пацієнтів з набряками.

Однак результати аналізу натріємії можуть бути спотворені при погіршенні функції нирок або застосуванні діуретиків. До того ж одиничний вимір добової натрійурії може неповністю відображати реальне споживання добового натрію, що важливо враховувати при інтерпретації даних. Ці аспекти необхідно брати до уваги при плануванні лікування та корекції дієти пацієнтів.

Основна мета під час початкової інтенсивної інфузійної терапії або рідинної ресусцитації полягає у відновленні фізіологічного об’єму крові усередині судин. У таких ситуаціях, коли пацієнт отримує інфузії, необхідно проводити часті оцінки його стану згідно зі схемою ABCDE, що включає перевірку прохідності дихальних шляхів (Airway), оцінку дихання (Breathing), кровообігу (Circulation), стану свідомості (Disabilities) та проведення повного клінічного обстеження (Exposure).

У процесі моніторингу важливо стежити за такими параметрами, як частота дихання, пульс, артеріальний тиск, стан наповнення яремних вен і периферійної перфузії. До основних показників належать також температура та зовнішній вигляд шкіри, капілярне наповнення, рівень свідомості та діурез. Додатково вимірюються концентрація лактату у венозній або артеріальній крові, а також pH крові та баланс основ, що дозволяє більш точно оцінити метаболічний стан пацієнта.

Дослідження газів крові та критичних параметрів, таких як натрій, калій, хлориди, гематокрит та креатинін, часто проводиться з використанням спеціалізованих аналізаторів, доступних у відділеннях екстреної медичної допомоги та інтенсивної терапії. Це забезпечує можливість швидкого отримання результатів та адекватної відповіді на зміни у стані пацієнта, що критично важливо для успішного результату лікування.

Застосування наведеної схеми оцінки клінічного стану пацієнта дозволяє ефективно визначити показання до рідинної ресусцитації. Ознаки, що вказують на необхідність такого втручання, включають артеріальний систолічний тиск менше 100 мм рт. ст., ортостатичну гіпотензію, прискорене серцебиття вище 90 уд./хв, уповільнення часу капілярного наповнення більше 2 с, холодну та мармурову шкіру, особливо на кінцівках або периферичних частинах тіла, прискорене дихання більше 20 вдихів на хвилину, оцінку ≥5WS за шкалою NEWS (National Early Warning Score) та позитивні результати проби з пасивним підніманням ніг. Також розглядаються інші динамічні та статичні показники, які можуть вказувати на недостатнє наповнення кров’яного русла, включаючи варіабельність серцевого викиду та артеріального тиску, зміни у стані нижньої порожнистої вени та знижений центральний венозний тиск (менше 8 мм рт. ст.).

Для рідинної ресусцитації зазвичай перевага надається кристалоїдним розчинам, особливо збалансованим, які вважаються розчинами першого вибору через їхню близькість до фізіологічного складу крові та мінімальні ризики побічних ефектів. Важливо також забезпечити адекватний внутрішньовенний доступ для ефективної та швидкої інфузії, особливо в екстрених ситуаціях, таких як шок, сепсис, анафілаксія, гострі ускладнення цукрового діабету та інші тяжкі стани зневоднення.

Забезпечення фізіологічної потреби у рідині та електролітах

Інфузійна терапія призначена для заповнення потреб у рідині та електролітах у пацієнтів, які не можуть отримувати харчування перорально, часто внаслідок хірургічного втручання. Ось основні компоненти такої терапії:

1. Вода: рекомендується вводити 25–30 мл/кг маси тіла на добу для підтримки адекватної гідратації.
2. Електроліти (калій, натрій, хлориди): близько 1 ммоль на кг маси тіла, що допомагає підтримувати нормальний електролітний баланс.
3. Глюкоза: 50–100 г на добу для запобігання розвитку кетозу через голодування. Ця кількість глюкози не призначена для покриття всіх енергетичних потреб, лише для мінімізації метаболічного стресу.

Для осіб з ожирінням дози інфузійної терапії коригуються з урахуванням ідеальної маси тіла, а загальний обсяг розчинів зазвичай не перевищує 3 л на добу.

У випадках коли пацієнти літнього віку, ослаблені або з діагностованою серцевою або нирковою недостатністю, а також в умовах ризику розвитку синдрому відновлення харчування, розглядається призначення менших обсягів розчинів — близько 20–25 мл на кг маси тіла на добу. Це дозволяє уникнути перевантаження організму рідиною та пов’язаних із цим ускладнень.

При повторній оцінці стану пацієнта важливо переконатися, що не відбувається надмірних втрат води та електролітів. Якщо тактика підтримки повинна тривати більше 3 днів, рекомендується розглянути можливість переходу на ентеральне харчування, що може бути більш природним та безпечним способом підтримання балансу рідини та поживних речовин.

Для пацієнтів, які перебувають на паліативній терапії та яким необхідно підтримувати адекватний рівень гідратації, можна розглянути варіант підшкірних інфузій розчинів (гіподермокліз). Цей метод включає введення до 3 л розчинів на добу порціями максимум 500 мл за 1 год 6 разів на добу. Такі інфузії можна робити зручніше, використовуючи 2 проколи.

Крім того, для пацієнтів з гастростомією важливо пам’ятати, що доступ через гастростомічну трубку можна використовувати не тільки для живлення, але і для адміністрування розчинів. Це може бути корисним у випадках, коли внутрішньовенний доступ утруднений або якщо потрібний максимально комфортний для пацієнта спосіб введення рідин та поживних речовин.

Поповнення дефіцитів рідини та електролітів

При відновленні балансу рідин і електролітів дуже важливо враховувати причину і ступінь їх втрати, а також фізіологічні потреби пацієнта, такі як концентрація електролітів у плазмі крові та, за необхідності, у сечі (наприклад оцінка натріємії), гематокрит, показники функції нирок та, у випадках, коли є загроза порушення кислотно-лужного балансу, проведення газометрії.

Для корекції рідинного балансу застосовуються ізотонічні та гіпотонічні розчини, рідше гіпертонічні, часто з додаванням необхідних електролітів, таких як іони калію та хлоридів, а також магнію, кальцію та фосфатів залежно від індивідуальних потреб пацієнта.

Крім цього, якщо стан пацієнта дозволяє, проводиться етіотропна терапія для усунення першопричини, що викликала порушення. Це може включати лікування інфекцій, усунення обструкцій або корекцію інших основних захворювань, які могли призвести до дисбалансу рідини та електролітів.

Перерозподіл рідини в організмі

Неправильний розподіл рідини в організмі є серйозною проблемою, особливо у пацієнтів з різними захворюваннями та станами, зокрема такими:

1. Значні набряки — можуть бути викликані різними станами, включаючи серцеву, печінкову та ниркову недостатність.
2. Сепсис — часто призводить до аномального розподілу рідини та гіповолемії, незважаючи на підвищений загальний вміст води в організмі.
3. Гіпернатріємія та гіпонатріємія — можуть вказувати на порушення водно-сольового балансу.
4. Порушення функції нирок, печінки та серця — можуть значно впливати на розподіл та утримання рідини.
5. Післяопераційна затримка та перерозподіл рідини — часто розвивається після хірургічних втручань.
6. Гіпотрофія та синдром відновного харчування — особливо важливі нутритивні аспекти управління рідиною.

Гіповолемія при підвищеному загальному вмісті води в організмі, особливо в контексті сепсису або нефротичного синдрому, є складним завданням. У таких випадках можливе застосування 20% розчину альбуміну або гіпертонічних розчинів для переміщення води назад до судинного русла. Після цього іноді призначаються діуретики, хоча при їх застосуванні необхідна обережність, щоб уникнути ризику подальшої гіповолемії. Важливо відзначити, що тривалий позитивний ефект від такої терапії може бути неочевидним, і потрібний ретельний моніторинг стану пацієнта.

Для гіпотрофічних пацієнтів, наприклад із післяопераційними набряками, акцент слід робити на адекватне харчування та нутритивну підтримку. Трансфузія розчину альбуміну в таких випадках може бути розглянута лише як тимчасовий та невідкладний захід для стабілізації стану.

Особливі ситуації

При лікуванні різних критичних станів важливо суворо дотримуватися спеціалізованих медичних протоколів:

1. Сепсис та септичний шок: при цих станах потрібно негайне та агресивне введення рідин, найчастіше ізотонічних розчинів, для усунення гіповолемії та підтримки адекватного кровообігу.
2. Гострі ускладнення цукрового діабету: у разі ацидозу та кетоацидотичної коми, а також гіперосмолярного гіперглікемічного синдрому, необхідно точно слідувати алгоритму дій, який включає корекцію дефіциту рідини, електролітів та інсулінотерапію для нормалізації рівня глюкози у плазмі крові.
3. Пошкодження головного мозку: у разі травм головного мозку, нейроінфекцій або порушень мозкового кровообігу необхідно уникати застосування гіпотонічних розчинів, які можуть викликати збільшення набряку головного мозку та підвищення внутрішньочерепного тиску. Ідеальним вибором буде 0,9% розчин NaCl або інші ізотонічні розчини, які відповідають тонічності плазми крові. Крім того, після черепно-мозкових травм та при нейрохірургічних втручаннях застосування колоїдів слід уникати, оскільки це може посилити ризик розвитку небажаних ефектів, пов’язаних із підвищенням внутрішньочерепного тиску.

Таким чином, вибір розчину для інфузії повинен бути обґрунтований поточним станом пацієнта, його специфічними потребами та пов’язаними з цим ризиками.

Інфузійна терапія відіграє критичну роль у лікуванні різних гострих станів, включаючи шок, гіпотензію та гіповолемію, особливо при супутніх пошкодженнях головного мозку, де підтримання адекватного артеріального тиску є життєво важливим. У випадках лікування набряку головного мозку та підвищеного внутрішньочерепного тиску часто застосовують манітол (20% розчин; початкова доза зазвичай становить 1 г/кг маси тіла, з наступними дозами 0,25–0,5 г/кг маси тіла кожні 4–8 год) та гіпертонічні розчини NaCl з концентрацією 3% та вище (до близько 7,5%).

У періопераційному контексті сьогодні акцент робиться на запобігання гіпергідратації та надмірному введенні натрію. Відповідно до протоколу ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), який спрямований на прискорення відновлення після операції, рекомендується надавати перевагу пероральному введенню препаратів, підтриманню нормоволемії у передопераційний період, переливанню не більше 2500 мл розчинів та обмеженню введення натрію до 70 ммоль, якщо це можливо. Ці заходи спрямовані на мінімізацію ризиків та покращення результатів після хірургічних втручань.

Ускладнення, побічні реакції

До можливих небажаних наслідків внутрішньовенної інфузійної терапії належать наступні:

1. Гіпергідратація: цей стан може проявлятися у вигляді гіперволемії, що спричиняє периферичні набряки, акумуляцію ексудату в серозні порожнини, набряк легень та загострення серцевої недостатності. Гіперволемія також може спричинити олігоцитемічну гіперволемію, підвищення внутрішньочерепного та внутрішньочеревного тиску. На додаток до цього гіпергідратація може негативно впливати на процеси загоєння ран, включаючи післяопераційні рани та хірургічні анастомози, що спричинені набряками. Також може відмічатися збільшення вираженості симптомів компартмент-синдрому після травм та порушення моторики кишечнику, що в крайньому разі може призвести до кишкової непрохідності після абдомінальних операцій.
2. Неправильний розподіл тканинної рідини: це може призвести до дисбалансу у розподілі рідин у тканинах, що особливо критично у станах, коли точне балансування рідин життєво важливе для відновлення чи підтримки фізіологічних функцій організму.

Розуміння цих потенційних ризиків необхідне для адекватного управління інфузійною терапією та мінімізації можливих ускладнень. Це підкреслює важливість ретельного моніторингу стану пацієнтів та коригування лікування на основі динамічних клінічних показників.

Порушення балансу електролітів та кислотно-лужної рівноваги є одним із небажаних ефектів внутрішньовенної інфузійної терапії:

а) гіпонатріємія може розвиватися внаслідок введення великих об’ємів гіпотонічних рідин (наприклад більше 2,5 л за 24 год), які не містять натрію або мають його концентрацію значно нижчу, ніж у плазмі крові. Це призводить до розведення натрію в плазмі крові і може спричинити низку метаболічних та неврологічних ускладнень;

б) гіпернатріємія, гіперхлоремія та дилюційний гіперхлоремічний ацидоз розвиваються при введенні великих обсягів 0,9% розчину NaCl або інших незбалансованих розчинів, що містять натрій та хлориди у концентраціях, значно вищих, ніж у плазмі крові. Дилюційний гіперхлоремічний ацидоз виникає через зниження концентрації гідрокарбонатів у плазмі крові внаслідок їх розрідження та одночасного підвищення рівня хлоридів.

Анафілаксія є ще одним серйозним побічним ефектом, особливо після застосування колоїдних розчинів. Це тяжка алергічна реакція, яка може бути небезпечною для життя і в цьому випадку потрібна негайна медична допомога. Раптовий розвиток симптомів, таких як утруднення дихання, кропив’янка, набряк та гіпотензія, має негайно призвести до припинення інфузії та початку антишокової терапії.

Гостре пошкодження нирок може розвинутися після застосування ГЕК та декстранів. Ці речовини можуть негативно впливати на ниркову функцію, особливо при введенні у великій кількості або у пацієнтів із схильністю до ниркової недостатності. Також потенційно небезпечним є введення великих обсягів хлоридів у незбалансованих розчинах, таких як 0,9% NaCl. Однак клінічні дослідження з цього питання не дають однозначних результатів, вказуючи на складність взаємозв’язків між типом розчину та ризиком ниркових ускладнень.

Набряк головного мозку може розвинутися внаслідок застосування гіпотонічних розчинів у пацієнтів після черепно-мозкових травм, при нейроінфекціях або інсультах. Гіпотонічні розчини можуть зумовити перехід води з кровоносної системи до мозкової тканини, що посилює набряк і може підвищити внутрішньочерепний тиск, загрожуючи життю пацієнта.

Гіпотермія може бути спричинена інфузією великого об’єму непідігрітої рідини. Особливо це актуально у ситуаціях, коли необхідно швидко відновити об’єм циркулюючої крові. Холодні інфузії можуть знижувати температуру тіла, що особливо небезпечно для пацієнтів у критичному стані або в умовах хірургічного втручання, оскільки гіпотермія може збільшити інші порушення.

Розуміння та правильне управління цими потенційними ризиками має ключове значення для запобігання ускладненням у процесі інфузійної терапії.

Коагулопатія, що виникає в результаті інфузійної терапії, може бути пов’язана з використанням різних колоїдних розчинів або проведенням масивної інфузійної терапії. Ризик коагулопатії, хоч і вважається невисоким, відрізняється залежно від типу колоїду. Він знижується у наступній послідовності: декстрани, ГЕК, желатини, альбумін. Застосування колоїдів може призвести до розрідження крові, зниження концентрації факторів згортання та тромбоцитів. Також важливо зважати на тип інфузійної рідини: якщо вона не містить кальцію або містить цитрат, що зв’язує кальцій, це може посилити коагулопатію.

Масивна інфузійна терапія: великі обсяги інфузій, особливо якщо вони не містять компонентів крові або мають низький вміст кальцію, можуть призводити до розрідження крові та зниження її згортання. Крім того, введення холодних рідин може призводити до розвитку гіпотермії, що також негативно впливає на коагуляцію крові.

Ускладнення, пов’язані з судинним доступом: венозні катетери можуть викликати різні ускладнення, включаючи інфекції, асоційовані з катетером, тромбоз вен та інфільтрацію, при якій інфузійний розчин надходить у навколишні тканини замість судинного русла. При цих ускладненнях потрібні ретельний моніторинг та своєчасне втручання для мінімізації ризику та покращення результатів для пацієнтів.

Адекватне управління інфузійною терапією потребує постійного контролю за станом пацієнта та коригування лікування залежно від ускладнень.