Внутрішньошлуночкові блокади

Содержание

Визначення. Етіологія та патогенез

Внутрішньошлуночкові блокади — порушення провідності у гілках або ніжках пучка Гіса, які можуть бути результатом значного уповільнення або повного припинення електричної активності. Такі блокади класифікують за різними типами комбінацій:

1. Блокада передньої та задньої гілок лівої ніжки — наявність одночасних блокад обох гілок лівої ніжки пучка Гіса.
2. Блокада однієї з ніжок — може бути правої чи лівої ніжки залежно від місця уповільнення провідності.
3. Комбінована блокада правої ніжки з блокадою передньої або задньої гілки лівої ніжки — цей тип блокади включає порушення у правій ніжці у поєднанні з додатковими блокадами гілок лівої ніжки.

Під терміном «блокада двох гілок» мається на увазі наявність на електрокардіограмі (ЕКГ) ознак блокади правої ніжки пучка Гіса в поєднанні з блокадою передньої або задньої гілки лівої ніжки, або ізольованої блокади всієї лівої ніжки.

Термін «блокада трьох гілок» вказує на погіршення провідності одночасно по всіх гілках або по черзі і може також включати ситуації, коли до блокади двох гілок додається атріовентрикулярна (АВ)-блокада І ступеня.

Ці визначення допомагають у точній діагностиці та подальшому лікуванні захворювань, пов’язаних з порушеннями серцевої провідності.

Внутрішньосерцеві блокади можуть виявлятися у вигляді порушень у гілках або сегментах пучка Гіса, зумовлених значним погіршенням або повним перериванням електричної провідності. Різні комбінації таких блокад включають блокаду як передніх, так і задніх гілок лівої ніжки пучка, а також чергування блокад правої та лівої ніжок, що відомо як білатеральна блокада. Також відмічається поєднання блокади правої ніжки з блокадою однієї з гілок лівої ніжки. Трипучкова блокада характеризується погіршенням провідності через усі три пучки, можливо, почергово, а також виникає двопучкова блокада у поєднанні з АВ-блокадою І ступеня.

Причини блокади правої ніжки пучка Гіса різноманітні: найчастіше вони включають вроджені аномалії серця, наприклад, вади міжпередсердної перегородки, ішемічну хворобу серця або ідіопатичний склероз. Така блокада може виявлятися як самостійне захворювання. Існує також явище псевдоблокади правої ніжки, що характеризується елевацією сегмента ST, яке часто асоціюється із синдромом Бругада, де хвиля J помилково трактується як зубець R’.

Що стосується блокади лівої ніжки, її часто викликають структурні захворювання серця, такі як ішемічна хвороба серця, різні види кардіоміопатій (зокрема дилатаційна), міокардит, вади серця, хвороби сполучної тканини, а також захворювання, що супроводжуються інфільтрацією міокарда, ідіопатичний фіброз та кальциноз.

Внутрішньошлуночкові блокади також можуть бути зумовлені застосуванням антиаритмічних препаратів, особливо класу І та аміодарону. Спостереження показують, що блокади ніжок пучка Гіса частіше розвиваються при тахікардії та рідше при брадикардії.

Клінічна картина

Внутрішньошлуночкові блокади, що не супроводжуються значними порушеннями АВ-провідності, часто не мають явних клінічних проявів. Однак у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка та серцевою недостатністю наявність блокади лівої ніжки може призвести до погіршення функції лівого шлуночка, посилення недостатності мітрального клапана та, як наслідок, до прогресування серцевої недостатності.

За наявності блокад двох або трьох пучків пацієнти стикаються з ризиком поступового переходу цих порушень у субтотальну або повну АВ-блокаду, що може виявлятися раптовою непритомністю (синкопе). Важливо також усвідомлювати ризик розвитку шлуночкових тахікардій у таких випадках.

За наявності блокад двох чи трьох гілок пучка Гіса зростає ризик прогресування цих станів до розвитку повної чи запущеної АВ-блокади. Важливо зважати на такі симптоми, як синкопе, які можуть вказувати на серйозні порушення у провідності серця. Також необхідно враховувати ризик виникнення пароксизмальних шлуночкових тахікардій, які часто виявляються у пацієнтів із подібними блокадами. Поінформованість про ці ризики дозволяє вчасно вжити необхідних заходів для запобігання потенційно небезпечним для життя станам.

Діагностика

Діагностика блокад гілок лівої ніжки пучка Гіса спирається на аналіз даних ЕКГ і включає наступні критерії:

Блокада гілки лівої ніжки:

a) відхилення електричної осі серця: блокада передньої гілки характеризується відхиленням осі серця ліворуч більш ніж на −45°, тоді як блокада задньої гілки проявляється відхиленням праворуч більш ніж +90°;

b) тривалість QRS-комплексу: не перевищує 0,12 с, що вказує на зміни у провідності усередині вентрикул;

c) морфологія зубців:

• • блокада передньої гілки: проявляється у вигляді зубця qR у відведеннях I та aVL, зубця rS у відведеннях II, III та aVF (при цьому SIII більше, ніж SII, та RII більше, ніж RIII), а також можливий кінцевий зубець r у відведенні aVR;
  • блокада задньої гілки: характеризується зубцем rS у відведеннях I та aVL, і зубцем qR у відведеннях II, III та aVF.

Ці параметри допомагають точно визначити тип блокади лівої ніжки, що має важливе значення для правильної інтерпретації функції серцевого м’яза та подальшого ведення пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.

Блокада ніжки пучка Гіса визначається такими ЕКГ-ознаками:

1. Тривалість QRS-комплексу становить 0,12 с або більше, що вказує на уповільнення провідності в одній з ніжок пучка Гіса.
2. Сегменти ST та зубці T зазвичай орієнтовані у напрямку, протилежному основному зубцю шлуночкового комплексу, що свідчить про порушення реполяризації в зоні блокади.
3. Форми комплексів QRS:

• • блокада правої ніжки: характеризується наявністю комплексів типу rsR, rSR або rsr у відведеннях V1–V2. Іноді виявляються широкі зазубрені зубці R, що типово для цієї блокади;
  • блокада лівої ніжки: проявляється у вигляді монофазних комплексів QRS, що мають форму зазубрених або роздвоєних зубців R у відведеннях V5–V6, що відображає затримку провідності у лівій ніжці.

Ці критерії ЕКГ допомагають лікарям точно діагностувати тип блокади ніжок пучка Гіса, що важливо для визначення прогнозу та вибору стратегії лікування пацієнтів із різними серцевими захворюваннями.

Лікування

Лікування блокади ніжки пучка Гіса починається з усунення основного захворювання, яке спровокувало порушення провідності. Важливим кроком у терапії може стати імплантація електрокардіостимулятора (ЕКС), особливо у таких випадках:

1. Показання до імплантації ЕКС:

• • пацієнти із синкопальними станами, наявністю біфасцикулярної блокади та позитивними результатами електрофізіологічного дослідження (ЕФД), яке включає HV-інтервал ≥70 мс або провокування АВ-блокади II або III ступеня в системі пучка Гіса та волокон Пуркіньє в ході передсердної стимуляції з підвищенням частоти після фармакологічної провокації;
  • наявність білатеральної блокади ніжки (чергування блокад правої та лівої ніжки) незалежно від симптоматики.

2. Більш слабкі показання до ЕКС можуть розглядатися за наявності біфасцикулярної блокади та синкопе нез’ясованої етіології, особливо якщо діагностичні результати непереконливі. Це може стосуватися пацієнтів похилого віку з ознаками старечої астенії або у пацієнтів з рецидивними синкопе, пов’язаними з високим ризиком, без проведення ЕФД.
3. Імплантація бівентрикулярного ЕКС може бути показана для ресинхронізації роботи шлуночків, що особливо важливо для пацієнтів із порушеннями скорочувальної функції серця.

Ці рекомендації спрямовані на покращення якості життя та запобігання потенційно небезпечним для життя станам, пов’язаним із серцевою провідністю.

Прогноз

Прогноз може бути відносно задовільним для пацієнтів із блокадою ніжки пучка Гіса, якщо вона виявлена в осіб без органічних уражень серця. Однак ситуація значно ускладнюється для пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда або з діагностованою кардіоміопатією. У цих випадках блокада ніжки, особливо лівої, може серйозно погіршити прогноз, підвищуючи ймовірність розвитку або прогресування серцевої недостатності, що, своєю чергою, може підвищити ризик смерті. Також є підвищений ризик переходу блокади в більш серйозний стан, такий як запущена або повна АВ-блокада, що потребує уважного моніторингу та, можливо, додаткових втручань для підтримки серцевої функції.