Токсоплазмоз

Содержание

Токсоплазмоз: визначення

Токсоплазмоз — це інфекційне захворювання, що зумовлене облігатним внутрішньоклітинним найпростішим виду Toxoplasma gondii.

Етіологія та характеристика збудника токсоплазмозу

Toxoplasma gondii — це облігатне внутрішньоклітинне найпростіше, яке інфікує теплокровних тварин, зокрема людину. У Toxoplasma gondii є досить складний життєвий цикл, для якого необхідною є наявність як остаточного (первинного) господаря, так і проміжного (вторинного) господаря для завершення статевої та безстатевої частини життєвого циклу відповідно.

Toxoplasma gondii має високу здатність до інвазії клітин та тканин організму господаря, завдяки рухомій інвазивній формі (тахізоїту або трофозоїту) з можливістю швидкої реплікації, характерною особливістю якої є наявність унікального апікального комплексу та механізму ковзаючої рухливості, в основі якого лежить актин.

Статева частина життєвого циклу паразита відбувається винятково в тонкій кишці тварин сімейства котячі, які є основними господарями для токсоплазм. Безстатева частина життєвого циклу паразита відбувається у тканинах і клітинах проміжних господарів, наприклад, людини.

У природі паразит існує в кількох формах: тахізоїтів; ооцист, що містять спорозоїти; тканинних цист, що містять брадизоїти. Тахізоіт — це форма паразиту, яка швидко розмножується та є відповідальною за клінічні прояви токсоплазмозу, що фіксують у разі наявності гострої інфекції або реактивації латентної інфекції.

Тканинна циста є більш повільною метаболічною формою паразита, яка є відповідальною за хронічну інфекцію, а також передачу паразита при вживанні м’яса тваринами або людиною. Вважається, що тканинні цисти зберігаються в тканинах протягом усього життя господаря та їх ліквідація є неможливою, навіть при застосуванні доступних наразі фармакотерапевтичних засобів.

Тканинні цисти, які розрізняються за формою та розміром, починаючи від молодших, які містять усього кілька пухирців, до більш старих, які можуть містити кілька тисяч брадизоїтів, та їхній розмір може перевищувати 100 мкм. Центральна нервова система, очі, поперечно-посмуговані та гладенькі м’язи, міокард є місцями формування тканинних цист, тобто латентної інфекції.

Ооцисти є відповідальними за широке розповсюдження токсоплазм серед різних популяцій тварин та людей. Свійські та дикі тварини із сімейства котячі виділяють ооцисти після проковтування ними будь-якої з інфекційних форм паразита: тахізоїтів, тканинних цист чи ооцист.

Протягом однієї доби заражена тварина з калом може виділяти до 10 млн ооцист. Виділення ооцист зазвичай продовжується протягом 7–20 діб. У вологому ґрунті ооцисти можуть зберігати свою життєздатність протягом 18 міс. Унаслідок цього виділення формується екологічний резервуар, з якого інфікуються проміжні господарі (Montoya J.G., 2020).

Патогенез токсоплазмозу

Після перорального інфікування тканинними цистами, наприклад у разі поїдання зараженого м’яса, або ооцистами, наприклад у разі вживання забрудненої їжі, води або ґрунту, оболонки цих інфекційних форм руйнуються в шлунково-кишковому тракті під впливом травних соків.

Брадизоїти з тканинних цист та спорозоїти з ооцист вивільняються та перетворюються на форму, яка швидко розмножується — тахізоїти. У разі поширення з кров’ю та/або лімфою тахізоїти можуть інфікувати як сусідні клітини, так і віддалені тканини. Тахізоїти можуть швидко та дуже активно мігрувати по епітеліальним клітинам до віддалених тканин, при цьому вони можуть знаходитися позаклітинно (гостра інфекція), або в середині інфікованих імунних клітин, які паразит «переналаштував» з метою полегшення свого поширення.

Формування паразитом вакуоль у середині інфікованих клітин, як здається, може бути вкрай важливим механізмом виживання та міграції токсоплазм.

Клінічні прояви токсоплазмозу

Клінічні прояви токсоплазмозу можна згрупувати у наступні категорії:

• гостра інфекція в імунокомпетентних пацієнтів;
• вроджений токсоплазмоз;
• ретинохороїдит та увеїт;
• токсоплазмоз у імунокомпрометованих пацієнтів.

Гостра інфекція в імунокомпетентних пацієнтів. Після потрапляння до організму пацієнта Toxoplasma gondii із травного тракту потрапляє до лімфатичної системи, надалі відбувається її дисемінація по організму інфікованого пацієнта. Перебіг більшості (≈80–90%) випадків гострої інфекції є безсимптомним. Приблизно в 10–20% випадків відзначають симптоми гострої інфекції, що виникають після інкубаційного періоду тривалістю 7–14 днів.

Токсоплазмоз у імунокомпетентних осіб зазвичай перебігає з лихоманкою, шийною або дифузною лімфаденопатією, яка може визначатися протягом від кількох тижнів до декількох місяців. Зазначені симптоми можуть нагадувати інфекцію, яка спричинена цитомегаловірусом. Токсоплазмоз також досить часто проявляється такими симптомами: загальним нездужанням, головним болем, болем у горлі, міалгією, висипом, гепатомегалією та спленомегалією.

Рідкісними тяжкими проявами токсоплазмозу у цієї категорії пацієнтів є: пневмоніти, менінгоенцефаліти, гепатити, міокардити, поліміозити, ретинохороїдити. У більшості пацієнтів реконвалесценція настає протягом кількох місяців.

Вроджений токсоплазмоз. У разі вродженого токсоплазмозу спочатку відбувається інфікування неімунної жінки під час вагітності. Слід зазначити, що перебіг токсоплазмозу у вагітної може бути як безсимптомним, так і з їх наявністю, що є аналогічними до таких, що є у імунокомпетентних пацієнтів.

Інфікування плода відбувається після інфікування матері. Ризик інфікування варіює залежно від триместру вагітності:

• 10–25% — у I триместр;
• 30–50% — у II триместр;
• ≥60% — у III триместр.

Незважаючи на підвищення ризику інфікування плода зі збільшенням терміну вагітності, ризик тяжкого ураження плода знижується. Інфікування плода на ранніх термінах вагітності зазвичай викликає спонтанні аборти, мертвонародження або тяжкі неонатальні захворювання, зокрема ураження нервової системи. Можливим є розвиток ретинохороїдиту та інших небезпечних для зору уражень очей.

Під час народження зовнішній вигляд дитини зазвичай не відрізняється від норми, хоч іноді у новонароджених можуть відзначати незначні відхилення.

Ретинохороїдит та увеїт. Найбільш поширеною пізньою формою вродженого токсоплазмозу є ретинохороїдит, який діагностують через декілька тижнів або навіть років після внутрішньоутробного інфікування. Ретинохороїдит також фіксують у дітей, які заразилися в ранньому віці, причому у цих пацієнтів найчастіше це захворювання вражає лише одне око.

Також діагностують увеїт, який проявляється болем, світлобоязню та змінами зору. Тяжкість вираження симптомів увеїту з часом зменшується, хоча порушення зору можуть зберігатися. Зрідка прогресування увеїту може призвести до глаукоми та сліпоти.

Токсоплазмоз в імунокомпрометованих пацієнтів. Реактивацію токсоплазмозу відзначають у осіб зі СНІДом, онкологічних хворих або пацієнтів, які приймають імуносупресанти. У осіб з пізніми стадіями СНІДу найчастішим проявом токсоплазмозу є енцефаліт із множинними некротизуючими ураженнями головного мозку. Зазвичай для енцефаліту характерним є підгострий перебіг, з лихоманкою, головним болем, зміною психічного стану пацієнта, вогнищевими неврологічними проявами та іншими симптомами ураження головного мозку. Менш поширеними проявами токсоплазмозу у пацієнтів зі СНІДом є хоріоретиніт та пневмоніт. Хоріоретиніт проявляється болем в очах та порушенням зору. При пневмоніті пацієнт скаржиться на лихоманку, кашель та задишку.

Токсоплазмоз може розвиватися у реципієнтів, які перенесли трансплантацію цілісного органу або кісткового мозку, унаслідок реактивації токсоплазмозу або інфікування. Реактивація токсоплазмозу може також бути відмічена у осіб зі злоякісними гематологічними пухлинами або осіб, які отримують лікування імуносупресантами. При первинному або реактивованому токсоплазмозі у осіб з імунодефіцитом, причиною появи якого є злоякісна пухлина або прийом імуносупресантів, перебіг токсоплазмозу такий самий, як й у осіб зі СНІДом, але у них частіше діагностують пневмоніт та міокардит (Rosenthal Ph.J., 2022).

Діагностика токсоплазмозу

Безпосередня ідентифікація токсоплазм. Токсоплазми можна ідентифікувати візуально в тканинах або біологічних рідинах організму хворого. Застосування спеціальних методів фарбування полегшує цей процес.

Наявність тахізоїтів у відібраних зразках тканин або біологічних рідинах може свідчити про наявність гострої інфекції. Визначення у відібраних зразках цистних форм може бути ознакою наявності як гострої, так і хронічної інфекції. При обстеженні лімфатичних вузлів у пацієнтів із лімфаденопатією, як правило, токсоплазми не визначають.

Також можливим методом виявлення токсоплазм є метод інокуляції інфікованого токсоплазмами матеріалу до культур тканин або організмів лабораторних мишей із подальшим отриманням біоптатів цих тканин, їхнім фарбуванням та ідентифікацією токсоплазм.

Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — високочутливий метод ідентифікації токсоплазм у плазмі крові, спинно-мозковій рідині (СМР), амніотичній рідині, водянистій волозі камер ока, змивів, що отримані при бронхоальвеолярному лаважі.

Серологічні методи діагностики токсоплазмозу. Для діагностики токсоплазмозу застосовують ряд серологічних методів: реакцію з барвником Себіна — Фельдмана, твердофазний імуноферментний аналіз (ІФА), непряму реакцію флуоресціюючих антитіл та реакції аглютинації. При токсоплазмозі антитіла класу IgG визначають протягом 1–2 тиж після інфікування та вони зазвичай зберігаються в організмі пацієнта протягом усього його життя.

Концентрація антитіл класу IgM при токсоплазмозі досягає максимальних значень швидше, ніж концентрація антитіл IgG, але також вона й знижується набагато швидше, хоча антитіла класу IgM до токсоплазм можуть зберігатися в організмі пацієнта ще протягом багатьох років.

У імунокомпрометованих пацієнтів, у яких підозрюють реактивацію токсоплазмозу, позитивний результат аналізу щодо наявності антитіл класу IgG вказує на затяжну інфекцію та можливість її реактивації. Негативний результат аналізу щодо наявності антитіл класу IgG переконливо свідчить про відсутність реактивації токсоплазмозу. У імунокомпрометованих пацієнтів зазвичай визначають негативний результат аналізу щодо наявності антитіл класу IgM.

У вагітних та новонароджених зміна негативного результату аналізу щодо наявності антитіл до токсоплазм на позитивний або підвищення титрів антитіл до токсоплазм дозволяє припустити наявність гострого токсоплазмозу.

Негативні результати аналізів щодо наявності антитіл до токсоплазм класів IgM та IgG, які були визначені під час вагітності, виключають наявність активної інфекції у вагітних, але не виключають ризику інфікування токсоплазмами під час вагітності.

Позитивний результат аналізу щодо наявності антитіл класу IgG при негативному результаті аналізу щодо наявності антитіл класу IgM може свідчити про наявну хронічну інфекцію у вагітної, у цьому разі ризик розвитку вродженого токсоплазмозу відсутній, за винятком тих випадків, коли у вагітної діагностовано будь-який тяжкий імунодефіцит.

Позитивний результат аналізу щодо наявності антитіл класу IgM може свідчити про нову інфекцію через ризик вродженого захворювання. Підтверджувальне серологічне дослідження слід виконати до розгляду питання щодо початку терапії токсоплазмозу або потенційного переривання вагітності через обмеження методів дослідження, що використовують наразі. У цій клінічній ситуації має значення дослідження авідності антитіл до антитіл класу IgG до токсоплазм, проте є необхідним проведення цілої серії цих досліджень для підтвердження наявності гострої інфекції під час вагітності.

У разі підозри щодо наявності гострої інфекції під час вагітності, ПЛР навколоплідних вод забезпечує високочутливу оцінку наявності вродженого токсоплазмозу. У новонароджених позитивні результати аналізів щодо наявності антитіл класів IgM або IgA вказують на наявність вродженого токсоплазмозу, проте в разі негативного результату цих аналізів вроджений токсоплазмоз виключати не рекомендують.

У новонародженого позитивний результат аналізу щодо наявності антитіл класу IgG може свідчити про передачу цих антитіл від матері до дитини без її інфікування. Разом із тим, збереження позитивного результату цього аналізу у дитини віком ≥12 міс є діагностичним критерієм уродженого токсоплазмозу.

ПЛР зразків крові, СМР або сечі може бути необхідною для ранньої діагностики вродженого токсоплазмозу.

Лікування токсоплазмозу

У наведеній нижче табл. 1 запропоновано схеми фармакотерапії токсоплазмозу у різних категорій пацієнтів.

Таблиця 1. Схеми фармакотерапії токсоплазмозу (Ferri’s Clinical Advisor, 2022)

	Лікарський засіб	Доза	Тривалість терапії
Гостра набута інфекція у імунокомпетентних пацієнтів зі стійкою симптоматикою або з тяжким перебігом токсоплазмозу, або з ураженням життєвоважливих органів, а також у імунокомпрометованих пацієнтів	Піриметамін   +	2 мг/кг/добу протягом 2 днів, надалі — 1 мг/кг/добу	Для імунокомпетентних пацієнтів — протягом 2–4–6 тиж після зникнення симптомів токсоплазмозу. Для імунокомпрометованих пацієнтів — впродовж до 4–6 тиж після зникнення симптомів токсоплазмозу Для пацієнтів зі СНІДом — до досягнення кількості лімфоцитів CD4+ >200 клітин/1 мл крові
	Сульфадіазин     +	75–100 мг/кг/добу, добову дозу необхідно розподілити на 2 прийоми. Максимальна добова доза — 4 г
	Фолінова кислота	По 5–20 мг 3 р/тиж. Слід застосовувати вищі дози в разі пригнічення кісткового мозку у пацієнта
Ураження очей при токсоплазмозі	Піриметамін     +	2 мг/кг/добу протягом 2 днів, надалі — 1 мг/кг/добу (максимальна доза — 50 мг/добу)	Протягом до 2–4–6 тиж після зникнення симптомів токсоплазмозу. Застосування преднізону слід продовжувати до розрішення активного хоріоретиніту, наявність якого загрожує втратою зору
	Сульфадіазин     +	75–100 мг/кг/добу, добову дозу необхідно розподілити на 2 прийоми. Максимальна добова доза — 4 г
	Фолінова кислота +	По 5–20 мг 3 р/тиж
	Преднізон	1 мг/кг/добу. Добову дозу необхідно розподілити на 2 прийоми
Вроджений токсоплазмоз	Піриметамін           +	2 мг/кг/добу протягом 2 днів, надалі — 1 мг/кг/добу протягом 1-х 6 міс, надалі — 3 р/тиж (понеділок, середа, п’ятниця) протягом наступних 6 міс	Протягом 1 року. Застосування преднізону слід продовжувати до повернення до нормальних значень рівня білка у спинномозковій рідині або розрішення активного хоріоретиніту, наявність якого загрожує втратою зору
	Сульфадіазин +	100 мг/кг/добу, Добову дозу необхідно розподілити на 2 прийоми
	Фолінова кислота +	По 5–10 мг 3 р/тиж
	Преднізон	1 мг/кг/добу, добову дозу необхідно розподілити на 2 прийоми
Гостра інфекція, що була діагностована в термін до 21 тиж вагітності	Спіраміцин	3 г/добу, добову дозу необхідно розподілити на 2 прийоми. Спіраміцин приймають незалежно від прийому їжі	До задокументування чи виключення інфікування плода на 21-му тиж вагітності. У разі інфікування плода вагітну переводять на отримання лікування комбінацією наступних лікарських засобів: піриметаміну, сульфадіазину та фолінової кислоти. Ці лікарські засоби вагітна приймає аж до пологів
Інфікування плода, що було підтверджене позитивним результатом ПЛР амніотичної рідини	Піриметамін       +	100 мг/добу протягом 2 днів, надалі — 50 мг/добу. Добову дозу необхідно розподілити на 2 прийоми	Аж до пологів
	Сульфадіазин   +	3 г/добу, добову дозу необхідно розподілити на 2 прийоми
	Фолінова кислота	5–20 мг/добу

Профілактика токсоплазмозу

Усі ВІЛ-інфіковані особи мають отримати консультацію щодо джерел зараження токсоплазмовою інфекцією. Імовірність первинного інфікування Toxoplasma gondii можливо знизити, якщо не вживати термічно необроблене або термічно частково оброблене м’ясо та уникати контамінованого ооцистами матеріалу, наприклад котячого туалету.

Слід ретельно вимити руки після роботи в саду або на городі. Також слід мити всі овочі та фрукти перед прийомом їх в їжу. Вживання сирих молюсків є фактором ризику зараження токсоплазмозом, оскільки через фільтраційний механізм харчування молюски концентрують ооцисти.

Якщо пацієнт має кішку, слід щодня чистити або змінювати її туалет. Цю процедуру має виконувати особа без ВІЛ-інфекції або вагітності. Після чищення або заміни котячого туалету слід ретельно вимити руки. Свіжовиділені ооцисти не встигають утворювати спори та не є заразними.

Пацієнтам слід порадити тримати своїх котів у будинку, не всиновлювати чи брати на руки безпритульних котів. Тварин слід годувати винятково консервованим або сухим кормом, або якісно приготовленою та термічно обробленою столовою їжею, а не сирим чи недосмаженим м’ясом.

Кров, що призначена для переливання Toxoplasma-серонегативним імунокомпрометованим особам, повинна бути перевірена щодо наявності антитіл до Toxoplasma gondii.

Незважаючи на те що зазначений серологічний скринінг виконують нерегулярно, Toxoplasma-серонегативні вагітні повинні бути обстежені щодо наявності у них симптомів токсоплазмозу декілька разів протягом усієї вагітності, якщо вони можуть контактувати з джерелами зараження токсоплазмовою інфекцією.

ВІЛ-інфіковані особи також повинні суворо дотримуватися зазначених заходів профілактики (Kim K., 2022).