Тампонада серця

Содержание

Визначення

Кардіальна тампонада є серйозним ускладненням, яке відбувається через накопичення рідини в перикарді — зовнішній оболонці серця. Це накопичення призводить до підвищення тиску всередині перикардіальної порожнини, що, своєю чергою, порушує нормальну роботу серця, ускладнюючи його здатність нормально скорочуватися і перекачувати кров.

Етіологія та патогенез

Тампонада серця найчастіше розвивається через низку серйозних станів, включаючи пухлинні захворювання, туберкульоз, наслідки інвазивних медичних процедур та операцій на серці, а також через травми. Цей стан призводить до підвищення тиску всередині перикардіальної порожнини, що суттєво ускладнює процес наповнення серцевих камер, особливо правого передсердя та шлуночка. Внаслідок цього може знижуватися серцевий викид, критично важливий для підтримки адекватного кровообігу в організмі.

Коли рідина накопичується в перикарді повільно, цей мембранозний мішок навколо серця здатний розтягуватися, дозволяючи вмістити значні обсяги — до 2 і більше літрів — без серйозних симптомів. Однак якщо рідина збирається швидко або якщо перикард втратив свою природну еластичність, вона не може адекватно адаптуватися до збільшення обсягу. Це призводить до різкого підвищення внутрішньосерцевого тиску, викликаючи тампонаду серця. Навіть невеликий об’єм рідини в кілька сотень мілілітрів може спричинити ці симптоми за таких умов.

Клінічна картина

Серед основних суб’єктивних симптомів, пов’язаних із цією проблемою, можна виділити такі:

1. Відчуття задишки, що посилюється, коли людина лежить. Це може значно погіршувати якість життя, особливо у спокої чи під час сну.
2. Зменшення здатності переносити фізичні навантаження, що може супроводжуватися кашлем, утрудненням ковтання (дисфагією), а також синкопальними (непритомними) або пресинкопальними станами, коли людина відчуває переднепритомний стан.

У клінічній практиці для діагностики гострої тампонади серця використовуються певні об’єктивні симптоми:

1. Тахікардія, характерне почастішання серцебиття, яке, однак, може не фіксуватися у пацієнтів із гіпотиреозом чи уремією.
2. Парадоксальний пульс, у якому амплітуда пульсу помітно зменшується при вдиху.
3. Розширення яремних вен, що може бути менш виражене у пацієнтів із гіповолемією.
4. Приглушені серцеві тони, що вказують на наявність рідини у перикарді.
5. Гіпотензія, яка може бути відсутня в осіб з хронічним підвищенням артеріального тиску.

Також варто згадати класичну тріаду Бека, яка включає три основні симптоми: низький артеріальний тиск, приглушені серцеві тони і переповнені яремні вени. Ці ознаки можуть сигналізувати про розвиток кардіогенного шоку та потенційну зупинку серця через електромеханічну дисоціацію, що потребує негайної медичної допомоги.

Діагностика

Допоміжні дослідження

1. Електрокардіографія (ЕКГ) відіграє ключову роль у діагностиці тампонади серця, надаючи цінну інформацію про стан серцевої активності. На ЕКГ часто відмічаються такі зміни:
   • зазвичай фіксується синусова тахікардія, що характеризується прискореним ритмом серцебиття;
   • низька амплітуда комплексів QRS та зубців Т, що може вказувати на наявність рідини у перикарді, що обмежує електричну активність серця;
   • електрична альтерація комплексів QRS, а іноді й зубців Т, що свідчить про нестабільність електричного сигналу через зміни у перикардіальній оболонці;
   • у термінальній стадії може розвиватися брадикардія, а в агональній стадії — електромеханічна дисоціація, коли електрична активність серця зберігається, але серцевий викид відсутній;
   • при гострій тампонаді ЕКГ може показувати зміни, що нагадують гострий інфаркт міокарда, що робить диференційну діагностику особливо важливою.

Таким чином, аналіз ЕКГ є невід’ємною частиною оцінки стану пацієнта при підозрі на тампонаду серця, забезпечуючи важливі підказки для діагностики та лікування.

2. Рентген грудної клітки часто використовується для візуалізації стану серця та навколишніх тканин. Одна з ключових ознак, на яку звертають увагу при підозрі на тампонаду серця, — збільшення тіні серця на рентгенівському знімку. Це збільшення може відбуватися без видимих ознак застою у малому колі кровообігу, що підкреслює відсутність пов’язаних із цим проблем пульмональної конгестії. Такий стан вказує на можливе накопичення рідини в перикарді, що призводить до збільшення розміру серцевої тіні. Цей симптом важливий для подальшого діагностичного аналізу та визначення адекватного лікування.
3. Ехокардіографія є фундаментальним методом дослідження в діагностиці серцевої тампонади, надаючи цінні візуальні дані про структуру та функції серця. Цей метод дозволяє виявляти такі ключові ознаки:
   • накопичення рідини у перикардіальній порожнині. Це може призвести до візуального феномену «танцюючого» серця, коли серце здається рухомим усередині рідинного об’єму, що часто спостерігається при значному накопиченні рідини;
   • діастолічний колапс серцевих камер — специфічна ознака тампонади, включаючи праве передсердя, вільну стінку правого шлуночка (колапсу якої не відмічається при значній гіпертрофії стінки або підвищеному діастолічному тиску у шлуночку), а також ліве передсердя;
   • розширення нижньої порожнистої вени, яка зазвичай не змінюється під час вдиху. Це вказує на підвищений тиск у перикардіальній порожнині, що утруднює венозний відтік;
   • зміна потоку через серцеві клапани при допплерівському дослідженні. При вдиху потік через тристулковий клапан збільшується, а через мітральний зменшується; при видиху відмічається зворотна ситуація. Значна мінливість швидкості потоку при диханні через мітральний клапан (на 25%) та тристулковий клапан (на 50%) також є важливою діагностичною ознакою.

Ехокардіографія забезпечує необхідну візуалізацію для підтвердження діагнозу тампонади серця, дозволяючи лікарям визначити рівень серйозності стану та необхідність негайного лікування.

Зондування серця та комп’ютерна томографія (КТ) є двома додатковими інструментами, що використовуються в діагностиці тампонади серця:

• зондування серця: цей метод застосовується за наявності діагностичних сумнівів та дозволяє отримати точні дані про тиск у серцевих камерах. Основною метою зондування є вимірювання центрального венозного тиску та тиску у правому передсерді, що допомагає визначити внутрішньосерцеві гемодинамічні порушення. Крім того, процедура дозволяє оцінити вирівнювання діастолічного тиску в правому та лівому шлуночках, що є важливим показником порушення серцевої функції при тампонаді;
• КТ: є візуалізаційним методом, який може наочно показати наявність рідини у перикардіальній порожнині. У разі тяжкої тампонади КТ може виявити характерні зміни форми серця, включаючи трубчасту форму шлуночків. Ця ознака вказує на значний тиск, що чиниться накопиченою рідиною на серцеві структури, що потребує негайного терапевтичного втручання.

Використання цих методів у комплексі дозволяє уточнити діагноз та визначити найбільш підходящу стратегію лікування для пацієнтів із підозрою на тампонаду серця.

Тактика діагностики

Для встановлення діагнозу тампонади серця важливе комплексне використання клінічних даних та результатів допоміжних досліджень. У діагностичній тактиці за підозри на цю патологію ключове значення має ехокардіографія, яка є методом візуалізації першого вибору. Ехокардіографія дозволяє оцінити не лише обсяг і розташування рідини в перикардіальній порожнині, а й визначити, як наявність цієї рідини впливає на гемодинаміку серця.

Крім того, проводиться ретельна клінічна оцінка стану пацієнта, що включає аналіз симптомів, анамнез і фізичне обстеження. Ця оцінка допомагає лікарям вирішити, коли саме слід виконувати перикардіоцентез — процедуру, при якій з перикардіальної порожнини видаляється рідина для зниження тиску на серце та покращення його функції.

Такий підхід дозволяє індивідуалізувати лікування, враховуючи специфіку стану кожного пацієнта, та обрати оптимальний час для хірургічного втручання, максимізуючи шанси на успішне відновлення серцевої функції та зниження ризику ускладнень.

Диференційна діагностика

При встановленні діагнозу тампонади серця особлива увага приділяється диференційній діагностиці, яка важлива для виключення інших серйозних серцевих станів. Зокрема, важливо провести диференціацію з гострим інфарктом міокарда правого шлуночка, оскільки симптоми та клінічні прояви цих двох станів можуть бути схожими.

Диференціація необхідна для того, щоб визначити найкращу стратегію лікування. Гостра тампонада серця потребує негайного зниження тиску з перикардіальної порожнини відновлення нормальної серцевої функції, тоді як лікування інфаркту міокарда правого шлуночка фокусується на відновленні кровообігу в ураженій ділянці.

Для цієї диференціації можуть бути використані методи візуалізації, такі як ЕКГ, ехокардіографія та, можливо, коронарна ангіографія, щоб підтвердити наявність або відсутність блокади коронарних артерій, які можуть вказувати на інфаркт. Такий підхід дозволяє точно визначити причину симптомів та обрати оптимальну тактику лікування.

Лікування

1. Перикардіоцентез — це критично важлива процедура, яка може врятувати життя пацієнта при виявленні тампонади серця. Ця процедура включає пункцію перикарда для видалення надмірної рідини з перикардіальної порожнини. Однак існує низка ситуацій, коли перикардіоцентез не рекомендується, зокрема, при тампонаді серця, викликаній розшаруванням аорти, де потрібна негайна кардіохірургічна інтервенція, оскільки пункція може збільшити стан.

Перикардіоцентез зазвичай показаний, коли товщина шару рідини у перикардіальній порожнині перевищує 20 мм у діастолі, як підтверджено ехокардіографією. Існують також відносні протипоказання для проведення процедури, включаючи декомпенсовані порушення коагуляції, прийом антикоагулянтної терапії (міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) ≥1,5, активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) >1,5), тромбоцитопенію (<50 000/мкл), а також наявність невеликих осумкованих порожнин з рідиною задньої частини перикардіальної сумки.

Методика перикардіоцентезу включає пункцію під контролем ехокардіографії поруч із ліжком пацієнта або під рентгеноскопічним контролем у лабораторії катетеризації серця. Процедура зазвичай виконується з субксифоїдального доступу з використанням довгої голки з мандреном (Туохи або тонкостінну G 18) або голки, встановленої під кутом 30° до площини шкіри. Цей метод дозволяє максимально безпечно та ефективно здійснювати дренування рідини, полегшуючи стан пацієнта та запобігаючи подальшим ускладненням.

Екстраплевральний доступ для перикардіоцентезу є технікою, за допомогою якої можна уникнути ризику пошкодження коронарних артерій, перикардіальних судин, а також внутрішньої грудної артерії. Цей метод включає використання спеціальної голки, проксимальний кінець якої підключається до електрода ЕКГ через стерильний «крокодильчик» для моніторингу положення голки щодо міокарда. При появі на ЕКГ ознак, таких як елевація сегменту ST, це вказує на контакт голки з міокардом, що потребує її корекції.

Для катетеризації центральних вен голку вводять, постійно аспіруючи через шприц, щоб уникнути введення повітря і забезпечити постійний контроль за виходом рідини. При успішному отриманні рідини через голку вводять провідник, після чого видаляють голку, а по провіднику вставляють катетер. Після встановлення катетера провідник витягують і на катетер встановлюють триходовий краник для керування дренуванням.

Для безпеки процедури рекомендується дренування рідини поступово, в об’ємах менше 1 л, щоб запобігти швидкому розширенню правого шлуночка. Дренаж залишають на місці доти, доки обсяг дренованої рідини не зменшиться до менше 25 мл на добу.

Ускладнення перикардіоцентезу включають такі серйозні ризики, як розрив або перфорація міокарда, пошкодження коронарних судин, повітряна емболія, пневмоторакс, порушення ритму серця (найчастіше брадикардія внаслідок вазовагального рефлексу), а також можливий прокол черевної порожнини або органів. Тому дуже важливо проводити цю процедуру під строгим контролем та із застосуванням відповідних застережень.

Перикардектомія, лікування тампонади серця з неопластичною етіологією, а також застосування медикаментозної терапії є різними аспектами управління цим серйозним станом:

• перикардектомія — хірургічна процедура, яка може бути призначена пацієнтам з тампонадою серця, особливо якщо цей стан є рецидивним або не піддається контролю за допомогою інших методів. Мета операції — видалення частини або всього перикарда для зменшення вираженості тиску на серці та запобігання майбутнім епізодам тампонади;
• лікування при неопластичній етіології тампонади серця включає підходи, спрямовані на лікування основного захворювання, що призвело до накопичення рідини у перикардіальній порожнині. Це може включати хіміотерапію, радіотерапію або інші специфічні терапії, залежно від природи та поширеності неопластичного процесу;
• застосування вазодилататорів та сечогінних лікарських засобів при тампонаді серця зазвичай протипоказане, оскільки ці препарати можуть посилити гемодинамічну нестабільність, знижуючи переднавантаження та венозне повернення до серця, що, своєю чергою, може призвести до подальшого зниження серцевого викиду та погіршення стану пацієнта.

Ці підходи до лікування тампонади серця демонструють важливість комплексного підходу та необхідність індивідуалізувати лікування залежно від причини та тяжкості стану кожного конкретного пацієнта.