Субарахноїдальні крововиливи — це крововиливи зі скупченням крові між павутинною та м’якою мозковими оболонками головного мозку.
Характерним симптомом є громоподібний головний біль. Також можуть відзначатися нудота, блювання, диплопія, вогнищеві порушення, ознаки менінгізму та біль у спині та шиї через поширення крові у IV шлуночок і далі вниз уздовж спинного мозку, а також подразнення нервів, кома.
Крім субарахноїдального крововиливу, у пацієнтів може бути наявним супутній внутрішньоочний крововилив — синдром Терсона.
На долю субарахноїдальних крововиливів припадає 50% усіх геморагічних інсультів.
Субарахноїдальний простір — це простір між павутинною та м’якою мозковою оболонкою.
Гострий субарахноїдальний крововилив може бути як нетравматичної (близько 85% є вторинними щодо розриву аневризми), так і травматичної етіології.
Найбільш поширені фактори ризику нетравматичного аневризматичного субарахноїдального крововиливу:
Найбільш поширені фактори ризику нетравматичного неаневризматичного субарахноїдального крововиливу:
Субарахноїдальний крововилив може розвиватися внаслідок прориву великих поверхнево розташованих гематом у субарахноїдальний простір.
Формування мішотчастих аневризм може відбуватися в місцях вродженої слабкості судинної стінки з віком, особливо на тлі артеріальної гіпертензії та атеросклерозу.
Гемодинамічний стрес є ініціювальним фактором для розвитку внутрішньочерепної аневризми. Аневризми частіше формуються в артеріальних сполуках, біфуркаціях або різких судинних кутах, де на стінки артерій здійснюється надмірна гемодинамічна напруга.
Великі аневризми, що не розірвалися, можуть здавлювати прилеглу мозкову тканину, викликаючи вогнищеві неврологічні симптоми.
Гемодинамічне пошкодження ініціює запальний процес. Це призводить до деградації позаклітинного матриксу, опосередкованої матриксними металопротеїназами, та апоптозу гладком’язових клітин. Відбувається ослаблення артеріальної стінки, що зумовлює її розширення, виникнення аневризми і зрештою розриву.
Також формування аневризм може бути спричинене септичними емболами при інфекційному ендокардиті.
Морфологічно виділяють:
Може розвиватися гіперглікемія. При офтальмологічному огляді можуть бути виявлені крововиливи під склоподібне тіло.
На 2-гу–3-тю добу після розвитку субарахноїдального крововиливу може відзначатися підвищення температури тіла.
Неврологічний огляд слід проводити кожні 1–2 год.
Найвищий ризик повторної кровотечі та смертності припадає на перші 6 год після початкової кровотечі.
Яким способом підтверджується субарахноїдальний крововилив? Діагноз підтверджується одержанням кров’янистої спинномозкової рідини при люмбальній пункції.
Невідкладна допомога спрямована на припинення кровотечі та профілактику її рецидиву.
Інтервенційні втручання:
Після ідентифікації місця розриву відновлення за допомогою хірургічного кліпування або ендоваскулярної спіралі має бути виконане якомога раніше, бажано протягом 24 год. Хірургічне лікування в ранній період є найефективнішим.
У разі неможливості хірургічного лікування показано антифібринолітичну терапію, її тривалість має становити не більше 72 год.
Гідроцефалія часто розвивається протягом перших 3 днів після крововиливу. Вентрикулостомія та встановлення внутрішньошлуночкового зовнішнього дренажного пристрою рекомендуються при підвищеному внутрішньочерепному тиску для дренування спинномозкової рідини.
Застосовуються осмотичні діуретики (наприклад манітол) та антигіпертензивні препарати для контролю артеріального тиску. Показано ретельний моніторинг рівня артеріального тиску.
Метою є підтримання систолічного артеріального тиску на рівні <160 мм рт.ст. Низка експертів рекомендує підтримувати артеріальний тиск лише на рівні <140 мм рт.ст. для запобігання повторній кровотечі. Лабеталол та гідралазин є препаратами першої лінії. Також можна застосовувати безперервні інфузії нікардипіну та клевідипіну. Слід уникати раптового зниження артеріального тиску, пов’язаного із застосуванням антигіпертензивних препаратів, що може призвести до гіпоперфузійного пошкодження головного мозку.
Для профілактики та лікування вазоспазму показані блокатори кальцієвих каналів (дигідропіридинового ряду, наприклад німодипін), сульфат магнію, антагоністи ендотеліну (клазосентан).
У тяжких випадках може бути показана інтубація та штучна вентиляція легень.
При порушенні сечовипускання рекомендується постійний сечовий катетер.
Також може бути рекомендована профілактика судом.
Рекомендується припинити прийом усіх антитромботичних препаратів та антикоагулянтів доти, доки аневризму не буде остаточно відновлено хірургічним шляхом. Через 24–48 год після операції можна розпочати терапію нефракціонованим або низькомолекулярним гепарином.
Для усунення болю застосовують парацетамол (650 мг перорально або 1000 мг внутрішньовенно), який є препаратом першої лінії. У разі неефективності можна приймати опіоїдні ліки: фентаніл (12,5–25 мг внутрішньовенно щогодини за необхідності), дилаудид (0,2–4 мг внутрішньовенно кожні 3–4 год в разі потреби) і сульфат морфіну (2–4 мг внутрішньовенно кожні 1–2 год за необхідності).
Які методи реабілітації необхідні після субарахноїдального крововиливу?
Реабілітація спрямована на відновлення рухових та мовленнєвих порушень, психосоціальну адаптацію і може включати мовленнєву терапію, кінезіо-, фізіо-, психо-, ерготерапію та масаж.