Визначення, етіологія, патогенез
Заковтування та подальша фіксація сторонніх об’єктів у шлунково-кишковому тракті (ШКТ) найбільш характерні для дітей. У дорослих пацієнтів показання до медичного втручання найчастіше пов’язані не з справжніми сторонніми тілами, а із застряганням харчового болюса в стравоході. Така ситуація зазвичай розвивається на тлі післязапальних стриктур, еозинофільного езофагіту або злоякісних новоутворень стравоходу. Рідше причиною стають анатомічні зміни, такі як дивертикули стравоходу (включно з дивертикулом Ценкера) та кільце Шацького, а також наслідки хірургічних втручань — наприклад, рубцевий стеноз у зоні анастомозу після резекції стравоходу чи шлунка або ускладнення променевої терапії. Додатковим фактором ризику у дорослих можуть бути захворювання центральної нервової системи, що супроводжуються порушенням акту ковтання.
Клінічна картина
Стороннє тіло стравоходу майже завжди проявляється клінічно. Найбільш типові порушення ковтання та біль при прийомі їжі, загрудинний біль, відчуття застряглого предмета, а також нудота та блювання. При залученні дихальних шляхів можуть виникати задишка, утруднення дихання та інспіраторний стридор — як наслідок аспірації слини чи здавлення трахеї стороннім об’єктом. Виражена слинотеча поєднано з неможливістю ковтати навіть слину вказує на повну обструкцію просвіту стравоходу.
Сторонні тіла, що пройшли дистальніше стравоходу, як правило, не викликають виражених скарг і в більшості випадків просуваються ШКТ з подальшим самостійним виведенням.
Окрему небезпеку становлять гострі предмети (наприклад пташині чи рибні кістки), здатні призвести до перфорації стінки ШКТ. Клінічними ознаками такого ускладнення є підвищення температури тіла, тахікардія, симптоми подразнення очеревини, а також підшкірна емфізема та набряк шиї.
Діагностика
При збиранні анамнезу необхідно уточнити, коли саме відбулося ковтання, а також максимально точно визначити характер та тип стороннього предмета.
Допоміжні методи діагностики
Рентгенологічне дослідження. При застряганні харчового болюса, що не містить кісткових включень, зазвичай не потрібно виконання рентгенографії. За підозри на інші сторонні тіла показано проведення оглядової рентгенографії області шиї, органів грудної клітки та/або черевної порожнини, переважно у двох проєкціях — прямій та бічній. Слід враховувати, що стандартна рентгенографія має невисоку діагностичну чутливість (до ≈50% хибнонегативних результатів), оскільки багато сторонніх матеріалів — дерево, пластик, скло — слабо затримують рентгенівське випромінювання. Використання барієвого контрасту не рекомендується через ризик аспірації та погіршення візуалізації при подальшому ендоскопічному втручанні.
Комп’ютерна томографія (КТ). КТ використовується за наявності клінічних ознак або підозри на серйозні ускладнення, насамперед на перфорацію стінки ШКТ.
Ендоскопічне дослідження. Ендоскопія є основним методом підтвердження наявності стороннього тіла в ШКТ і одночасно ключовим лікувальним етапом. При затримці харчового кому в стравоході без очевидної структурної причини доцільно виконати біопсію слизової оболонки з наступним гістологічним аналізом для виключення еозинофільного езофагіту.
Лікування
Консервативне ведення
Тактика спостереження допустима у пацієнтів без клінічних проявів за наявності невеликих, негострих сторонніх предметів, які вже пройшли стравохід і знаходяться дистальніше за нього. Після попадання в шлунок такі об’єкти в більшості випадків самостійно залишають ШКТ протягом 4–6 діб, рідше процес може затягуватися до 4 тиж. Пацієнта необхідно поінформувати про ознаки, що вказують на можливу перфорацію або кишкову непрохідність, а також необхідність контролю факту виведення стороннього тіла з калом. Для динамічної оцінки просування предмета ШКТ рекомендується виконувати оглядову рентгенографію органів черевної порожнини з інтервалом близько 1 р/тиж. Якщо стороннє тіло зберігається у шлунку протягом 3–4 тиж, слід розглянути проведення ендоскопічного видалення.
Лікарська терапія відіграє допоміжну роль і не повинна бути приводом для відкладення ендоскопічного чи хірургічного втручання. У науковій літературі описані поодинокі випадки застосування глюкагону при застряганні сторонніх тіл у стравоході, проте його ефективність залишається обмеженою.
Ендоскопічне лікування
Ендоскопічне втручання потрібно близько 10–20% пацієнтів із сторонніми тілами ШКТ. Терміни виконання процедури визначаються типом та рівнем розташування стороннього предмета.
Екстрена ендоскопія показана при найбільш небезпечних ситуаціях і повинна виконуватися якомога раніше — оптимально протягом перших 2 год, максимально допустимо до 6 год.
Термінова (прискорена) ендоскопія, що проводиться в межах 24 год, рекомендується за наявності невеликих тупих предметів стравоходу. До цієї категорії належать магніти, батарейки, а також гострі або протяжні об’єкти довжиною понад 5–6 см, локалізовані в шлунку, оскільки вони можуть фіксуватися в зоні дуоденального вигину.
Планове ендоскопічне видалення можливе протягом 72 год при тупих сторонніх тілах середніх розмірів, що у шлунку. Йдеться про предмети діаметром понад 2–2,5 см, які здатні застрягти в пілоричному відділі або в зоні ілеоцекального клапана, за умови, що їхня довжина не перевищує 5–6 см.
При застряганні харчового болюса у стравоході нерідко буває досить акуратно змістити його до шлунка за допомогою дистального кінця ендоскопа. В інших ситуаціях терапевтична тактика передбачає вилучення стороннього об’єкта із використанням спеціальних ендоскопічних аксесуарів — захоплювальних щипців, петель, сіток або кошика Дорміа.
Для зниження ризику травмування слизової оболонки стравоходу та захисту дихальних шляхів рекомендується використання допоміжних пристроїв, таких як захисні тубуси або латексні ковпачки, що фіксуються на дистальній частині ендоскопа. За наявності вираженої загрози аспірації перед початком ендоскопічного втручання доцільно виконати ендотрахеальну інтубацію.
Якщо вилучення батарейки або гострого стороннього предмета ендоскопічним способом виявляється неможливим, потрібно суворе динамічне спостереження за їх просуванням ШКТ. У таких випадках показано щоденне виконання оглядової рентгенографії при гострих об’єктах та контрольне рентгенологічне дослідження кожні 3–4 дні при батарейках, розташованих дистальніше за дванадцятипалу кишку.
Хірургічне лікування
Хірургічне втручання потрібно у близько 1% випадків і, як правило, стає необхідним після безуспішної спроби ендоскопічного видалення стороннього тіла. Оперативна тактика показана за наявності протяжних предметів, фіксованих у дванадцятипалій кишці, оскільки їхнє самостійне просування малоймовірне. Крім того, слід розглядати хірургічне видалення потенційно небезпечних об’єктів, які розташовуються в ШКТ дистальніше за зв’язку Трейтца і коли не фіксуються ознаки зміщення протягом 3 діб після проковтування.
Абсолютними показаннями до екстреного оперативного втручання є перфорація органів ШКТ, кровотеча, що триває, не піддається ендоскопічному гемостазу, а також розвиток тонкокишкової непрохідності внаслідок стороннього чужорідного тіла.