Справжня поліцитемія (частина ІІ)

Содержание

Визначення

Справжня поліцитемія належить до мієлопроліферативних новоутворень. Це захворювання проявляється переважно збільшенням кількості еритроцитів у плазмі крові, а також часто супроводжується підвищеною продукцією лейкоцитів та тромбоцитів. Річна захворюваність на поліцитемію становить близько 2–3:100 000 населення. Найчастіше справжня поліцитемія діагностується у людей віком 40–80 років, причому середній вік на момент діагностики становить близько 65 років. При цьому захворюванні потрібні уважний моніторинг та адекватне лікування, щоб контролювати рівні кров’яних клітин та запобігти можливим ускладненням, таким як тромбози.

Етіологія, патогенез

Етіологія справжньої поліцитемії досі залишається неповністю вивченою, але відомо, що захворювання часто пов’язане з пухлинною проліферацією мутантного клону. Цей клон розвивається з поліпотентної гемопоетичної стовбурової клітини у кістковому мозку. Особливу роль у розвитку поліцитемії відіграють мутації в гені JAK2 (янус-кіназа 2). Найбільш поширеною є мутація V617F, що виявляється у близько 96% пацієнтів, а також мутації в екзоні 12, що виявляється у 3–4% хворих. Ці мутації призводять до постійної активації сигнального шляху JAK-STAT, що сприяє посиленій проліферації клітин крові.

Клінічна картина

Симптоми справжньої поліцитемії можуть змінюватися залежно від стадії захворювання, кількості елементів крові, збільшеного обсягу циркулюючої крові та наявності тромбоемболічних або геморагічних ускладнень. Часто діагноз встановлюється випадково при проведенні загального аналізу крові.

До суб’єктивних симптомів належить:

• синдром підвищеної в’язкості крові, що проявляється головним болем, запамороченням, шумом у вухах та порушеннями зору. Еритромелалгія, що характеризується хворобливим почервонінням та печінням шкіри, також може бути одним із симптомів;
• свербіж шкіри, який відчувають 30–70% пацієнтів. Цей свербіж часто посилюється після ванни з гарячою водою і може бути викликаний дегрануляцією базофілів. У деяких пацієнтів (у близько 15%) свербіж настільки інтенсивний, що значно погіршує якість їхнього життя;
• виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, що часто діагностується у хворих на справжню поліцитемію. Поява цього захворювання може бути пов’язана з порушенням мікроциркуляції у слизовій оболонці, аномальною функцією тромбоцитів та активацією базофілів;
• тромбози: у пацієнтів часто діагностують артеріальний тромбоз, включаючи інсульти та інфаркт міокарда, зумовлені надмірною в’язкістю крові та порушенням функції тромбоцитів. Венозні тромбози розвиваються рідше, але коли вони з’являються, часто набувають форми венозної тромбоемболії, тромбофлебіту поверхневих вен або тромбозу вісцеральних вен, включаючи ворітну, селезінкову, брижову, печінкову вени, що може призводити до синдрому Бадда — Кіарі;
• кровотечі: часті кровотечі, особливо зі слизових оболонок та шлунково-кишкового тракту, відбуваються через порушену функцію тромбоцитів. При дуже високих рівнях тромбоцитів може розвинутися набутий синдром Віллебранда, який посилюється через застосування антитромбоцитарних препаратів;
• артеріальна гіпертензія: це захворювання може посилюватися через збільшення об’єму циркулюючої крові та порушення мікроциркуляції;
• подагра: симптоми подагри, такі як гострий біль у суглобах, розвивається у 5–20% хворих через підвищення рівня сечової кислоти у плазмі крові;
• неспецифічні симптоми: якщо захворювання у запущеній стадії, то можуть фіксуватися слабкість, зменшення маси тіла, а також відчуття тяжкості та болю в черевній порожнині, що часто пов’язане зі збільшенням селезінки.

При істинній поліцитемії важливим аспектом діагностики є виявлення об’єктивних симптомів, за допомогою яких можна підтвердити діагноз:

1. Спленомегалія та гепатомегалія: збільшення селезінки лікар може виявити пальпаторно у близько 70% пацієнтів, а збільшення печінки — у 40% хворих. Ці ознаки вказують на інтенсивне кровотворення поза кістковим мозком.
2. Зміни стану шкіри та периферичні симптоми: характерним є багряний колір обличчя та вушних раковин, а також периферичний ціаноз, відомий як акроціаноз. Болюча еритема кистей рук і стоп, відома як еритромелалгія, також часто діагностується і пов’язана з підвищеною в’язкістю крові.
3. Гіперемія слизових оболонок: почервоніння та гіперемія слизових оболонок ротової порожнини та кон’юнктив виявляють у близько 60% пацієнтів, що свідчить про порушення мікроциркуляції.
4. Дослідження очного дна: при огляді очного дна у близько 45% пацієнтів можна помітити надмірне кровонаповнення вен, що свідчить про наявність так званого полицитемічного очного дна.

Ці ознаки можуть бути ключовими для діагностики істинної поліцитемії та важливі для оцінки ступеня захворювання та планування лікування.

Перебіг хвороби

Захворювання на справжню поліцитемію може залишатися безсимптомним протягом тривалого часу, часто протягом багатьох років. З часом, у міру збільшення кількості еритроцитів та об’єму циркулюючої крові, починають виявлятися симптоми. Ці симптоми пов’язані з еритроцитозом, тромбоцитозом, а також екстрамедулярним гемопоезом, який може викликати збільшення селезінки та печінки.

Статистичні дані показують, що 10-річний ризик розвитку тромбозу у пацієнтів із справжньою поліцитемією перевищує 20%. Крім того, у 25% хворих протягом 20 років може відбутися трансформація у мієлофіброз, розвиток анемії. Ризик трансформації в гострий мієлоїдний лейкоз (ГМЛ) або мієлодиспластичний синдром (МДС) за 20 років також становить понад 10%. Ці дані підкреслюють необхідність ретельного моніторингу та управління станом пацієнтів із справжньою поліцитемією для запобігання або мінімізації ускладнень.

Діагностика

Допоміжні дослідження

У рамках діагностики справжньої поліцитемії загальний аналіз периферичної крові часто виявляє наступні зміни:

1. Рівень гемоглобіну та гематокрит: виявляють підвищену концентрацію гемоглобіну та високий грівень гематокриту, що вказує на збільшену кількість та загальну масу еритроцитів. Ці показники є ключовими для підтвердження діагнозу еритроцитозу.
2. Тромбоцитоз: у близько 60% пацієнтів відмічається підвищена кількість тромбоцитів, що перевищує 400 000/мкл. Цей стан часто супроводжується змінами у розмірі та формі тромбоцитів, а також порушеннями їхньої функціональної активності, що підвищує ризик тромботичних ускладнень.
3. Лейкоцитоз: можлива поява лейкоцитозу (рівень білих кров’яних тілець вище 10 000/мкл) у близько 40% хворих. При цьому найчастіше збільшується кількість нейтрофілів, іноді цей стан супроводжується базофілією.

Ці показники допомагають у встановленні точного діагнозу та плануванні подальшого лікування, враховуючи можливі ризики та ускладнення, пов’язані із захворюванням.

У процесі діагностики та моніторингу істинної поліцитемії застосовуються різні методи дослідження:

• аспіраційна біопсія та трепанобіопсія кісткового мозку: ці діагностичні маніпуляції проводяться з метою оцінки стану кісткового мозку. Після початкового діагнозу справжньої поліцитемії важливо повторно досліджувати кістковий мозок, якщо є підозри на прогресування хвороби у напрямі гематологічних ускладнень, таких як ГМЛ або мієлофіброз;
• цитогенетичні дослідження: зазвичай цитогенетичні дослідження не показані для всіх пацієнтів із справжньою поліцитемією через відсутність характерних хромосомних аберацій, у 10–20% пацієнтів у момент діагностики можуть бути виявлені деякі хромосомні зміни. До найчастіших належать трисомія хромосом 8 або 9, делеції на хромосомах 20q, 13q та 1p, а також втрата гетерозиготності на короткому плечі 9-ї хромосоми. Ці дані можуть бути необхідні для прогнозування захворювання та планування лікування.

При діагностиці справжньої поліцитемії широко використовуються молекулярні та інші лабораторні дослідження:

1. Молекулярні дослідження: основне значення має визначення мутацій у гені JAK2. Мутація V617F виявляється у близько 96% пацієнтів, а мутації в екзоні 12 — у 3–4%. Відсутність цих мутацій практично виключає діагноз цієї поліцитемії.
2. Інші лабораторні дослідження включають:

• • зниження швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ);
  • знижену концентрацію еритропоетину в плазмі крові;
  • зазвичай підвищену активність лактатдегідрогенази (ЛДГ);
  • гіперурикемію, пов’язану з підвищеним розпадом клітин;
  • знижену концентрацію заліза в плазмі крові і часто низьку концентрацію феритину;
  • часто підвищену концентрацію вітаміну В₁₂ у плазмі крові;
  • самостійне зростання еритроїдних колоній, незалежне від еритропоетину (ЕП);
  • знижену активність фактора фон Віллебранда у разі набутого синдрому Віллебранда.

3. Інші допоміжні дослідження: застосовуються для виключення вторинної поліцитемії, яка може бути спричинена іншими станами. До таких досліджень належать вимірювання насичення киснем (SaO₂), рентген грудної клітки, спірометрія, ехокардіографія, полісомнографія та ультразвукове дослідження черевної порожнини.

Диференційна діагностика

При діагностиці справжньої поліцитемії розрізняють два основних типи: вроджена та вторинна поліцитемія, кожен з яких має свої характеристики та причини:

1. Вроджені поліцитемії (еритроцитози): ці форми захворювання зазвичай пов’язані з генетичними аномаліями, які можна виявити з допомогою сучасних методів генетичного дослідження, включаючи секвенування нового покоління. Вроджені поліцитемії часто можна підозрювати у пацієнтів із позитивним сімейним анамнезом або якщо діагноз поліцитемії встановлений у молодому віці.
2. Вторинні поліцитемії, які викликані факторами, що стимулюють посилену продукцію ЕП через гіпоксію:

а) захворювання легень та серця: особливо при ціанотичних вадах серця, де недостатнє насичення крові киснем стимулює посилену продукцію ЕП;

б) синдром обструктивного апное уві сні: це стан, у якому переривчасте дихання під час сну призводить до періодів короткочасної гіпоксії, що стимулює еритропоез;

в) перебування на значних висотах: знижений атмосферний тиск і знижений вміст кисню в повітрі також можуть призводити до посиленого вироблення ЕП;

г) куріння тютюну: вдихання тютюнового диму призводить до утворення карбоксигемоглобіну, який зменшує здатність крові переносити кисень, викликаючи компенсаторне збільшення кількості еритроцитів.

Розуміння етіології справжньої поліцитемії має значення для вибору адекватної терапії та прогнозування перебігу захворювання.

У медичній практиці розрізняють кілька форм вторинних поліцитемій, кожна з яких має свої особливості та потенційні причини.

3. Вторинні поліцитемії невідомої етіології: часто діагностують після трансплантації нирки. У таких випадках посилене виділення ЕП новою ниркою може стимулювати підвищене виробництво еритроцитів.
4. Псевдоеритроцитоз (відносний еритроцитоз): може розвиватися внаслідок різних станів:

• • зневоднення: зменшення об’єму плазми крові призводить до підвищення концентрації еритроцитів;
  • ожиріння: зміни в гемодинаміці та метаболізмі можуть впливати на рівні кров’яних клітин;
  • надмірне споживання алкоголю: алкоголь може впливати на кістковий мозок та інші органи, що впливають на виробництво кров’яних клітин;
  • підвищена втрата білка: при таких станах, як ентеропатії та масивні опіки, можуть відбуватися зміни в обсязі крові та складі клітин.

5. Ідіопатична поліцитемія: захворювання, для якого не вдається встановити конкретну причину виникнення еритроцитозу.
6. Інші мієлопроліферативні новоутворення: наприклад, це може бути ідіопатичний тромбоцитоз. У деяких випадках поліцитемія може супроводжуватися значним тромбоцитозом та значеннями гемоглобіну (Hb) та гематокриту (Ht), які не відповідають звичайним критеріям для поліцитемії, особливо на ранній стадії хвороби або за наявності супутнього дефіциту заліза, що може маскувати справжню поліцитемію.

Дослідження

При підозрі на справжню поліцитемію важливо провести цілеспрямовану діагностичну стратегію. Насамперед рекомендується виконання молекулярного аналізу на наявність мутації V617F гена JAK2 та визначення рівня ЕП у плазмі крові. За допомогою цих досліджень можна встановити діагноз у більшості пацієнтів без необхідності проведення біопсії кісткового мозку.

Якщо результати первинних тестів не підтверджують діагнозу, наступним кроком є трепанобіопсія кісткового мозку, додаткове дослідження на мутацію гена JAK2 в екзоні 12 і, за необхідності, ультразвукове дослідження черевної порожнини для оцінки розміру селезінки. Якщо діагностичні критерії справжньої поліцитемії не виконуються, слід шукати причини вторинної поліцитемії.

Оцінка прогнозу

Прогностична оцінка справжньої поліцитемії проводиться з використанням шкали, до якої включені такі фактори ризику:

• пацієнти віком 67 років — 5 балів;
• пацієнти віком 57–66 років — 2 бали;
• лейкоцитоз 15000/мкл — 1 бал;
• венозний тромбоз в анамнезі –1 бал.

Залежно від суми балів медіана виживання розподіляється так:

• 0 балів відповідає медіані виживання 28 років;
• 1–2 бали відповідають медіані виживання 19 років;
• 3 бали та більше відповідають медіані виживання 11 років.

Така детальна оцінка дозволяє більш точно прогнозувати перебіг захворювання та планувати відповідне лікування та моніторинг пацієнтів.

Лікування

Вибір методу лікування справжньої поліцитемії залежить від наявності у пацієнта факторів ризику тромботичних ускладнень. Ключовими факторами ризику є вік старше 60 років та історія перенесених тромботичних подій.

Стандартною процедурою для всіх хворих є кровопускання, за допомогою якого можна контролювати рівень еритроцитів і знижувати в’язкість крові, тим самим знижуючи ризик тромбозів. Крім того, пацієнтам рекомендується прийом антитромбоцитарних засобів, таких як ацетилсаліцилова кислота (АСК) у низьких дозах, для додаткової профілактики тромбозів.

Для хворих, які перебувають у групі високого ризику (з одним або більше факторами ризику тромбозу), крім кровопускань та антитромбоцитарної терапії також необхідно проводити циторедукційне лікування. Це лікування спрямоване на зменшення загальної кількості кров’яних клітин, що додатково знижує ризик тромботичних ускладнень.

У клінічних дослідженнях часто застосовуються чіткі критерії для оцінки відповіді на лікування, але в повсякденній медичній практиці ці критерії можуть бути менш значущими, оскільки доступні на цей момент лікарські засоби не змінюють природного перебігу захворювання. Це наголошує на важливості індивідуального підходу до лікування кожного пацієнта, що базується на його специфічних ризиках та загальному стані здоров’я.

Критерії оцінки відповіді на лікування мієлопроліферативних захворювань, зокрема справжньої поліцитемії, включають чіткі параметри для повної та часткової відповіді, згідно з рекомендаціями Європейської лейкемічної мережі (European LeukemiaNet — ELN) та Міжнародної робочої групи з мієлопроліферативних розладів (International Working Group for Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment — IWG-MRT).

До критеріїв повної відповіді належать наступні:

1. Регресія об’єктивних симптомів — стійке зменшення або зникнення пальпаторно відчутного збільшення печінки та селезінки протягом не менше 12 тиж, а також значне зменшення вираженості суб’єктивних симптомів (зменшення на 10 і більше балів за шкалою MPN-SAF TSS, за допомогою якої оцінюється тяжкість симптомів).
2. Ремісія в загальному аналізі крові — гематокрит менше 45% без необхідності кровопускання, рівень тромбоцитів не перевищує 400,000/мкл, а лейкоцитів — менше 10 000/мкл, причому ці показники повинні зберігатися не менше 12 тиж.
3. Відсутність прогресування захворювання — не повинно бути ознак переходу в мієлофіброз, МДС чи ГМЛ, а також відсутність нових епізодів тромбозу чи кровотеч.
4. Гістологічна ремісія кісткового мозку — норма клітин кісткового мозку з урахуванням віку пацієнта, регресія трилінійної гіперплазії та відсутність ретикулінового фіброзу.

Часткова відповідь — це виконання перших 3 критеріїв без досягнення повної гістологічної ремісії кісткового мозку.

За допомогою цих критеріїв оцінюються ефективність терапевтичних втручань та моніторинг стану пацієнтів протягом лікування мієлопроліферативних захворювань.

Кровопускання є стандартною та важливою частиною лікування справжньої поліцитемії, за його допомогою можливий контроль рівня гематокриту (Ht) у крові. Процедура починається з частіших сеансів — зазвичай 1–2 рази на тиждень, причому з організму видаляється 300–450 мл крові за одну процедуру. Це триває доти, доки рівень гематокриту не знизиться до цільового значення менше 45%.

Після досягнення бажаного рівня гематокриту частоту кровопускань слід скоротити, щоб підтримувати Ht на стабільному рівні, що відповідає здоровому стану. У пацієнтів старшого віку або в осіб із супутніми серцево-судинними захворюваннями кровопускання слід проводити не так часто й у менших обсягах — 100–150 мл за сеанс, щоб мінімізувати ризик можливих ускладнень.

Крім того, з часом та при виснаженні запасів заліза в організмі, що оцінюється за рівнем феритину, може бути рекомендовано подальше зниження частоти кровопускань. Важливо уникати додаткового введення заліза, оскільки це може призводити до повторного підвищення рівня гематокриту та ризику тромбозів. Ці заходи вживаються для того, щоб максимально безпечно та ефективно контролювати захворювання, мінімізуючи ризики та підтримуючи якість життя пацієнтів.

Циторедукційне лікування є важливим компонентом терапії справжньої поліцитемії, особливо для пацієнтів з високим ризиком розвитку тромботичних ускладнень та інших тяжких станів. Ось основні показання для початку такого лікування:

1. Високий ризик тромботичних ускладнень: особливо для пацієнтів віком старше 60 років або для тих, хто вже переніс тромботичні події.
2. Непереносимість чи залежність від частих кровопускань: для пацієнтів, у яких регулярні кровопускання стають обтяжливими чи неефективними.
3. Симптоматична та прогресуюча спленомегалія: збільшення селезінки, що супроводжується болем чи дискомфортом.
4. Тяжкі суб’єктивні симптоми: для оцінки інтенсивності симптомів, пов’язаних з мієлопроліферативними новоутвореннями, використовується шкала MPN-SAF TSS (Myeloproliferative Neoplasm Symptom Assessment Form Total Symptom Score).
5. Персистуючий тромбоцитоз та геморагічні ускладнення: особливо при рівнях тромбоцитів вище 1,5 млн/мкл крові, що може призводити до серйозних ускладнень, включаючи кровотечі.
6. Лейкоцитоз, що підвищується: рівень білих кров’яних тілець, що перевищує 15 000/мкл, вказує на прогресування захворювання.

Циторедукційне лікування спрямоване на зменшення кількості кров’яних клітин, щоб знизити ризик тромбозів, контролювати симптоми та покращити якість життя пацієнтів. До цього підходу належать застосування лікарських засобів, таких як гідроксисечовина, або більш сучасних терапевтичних засобів, спрямованих на корекцію основних патологічних процесів, пов’язаних із справжньою поліцитемією.

Лікування справжньої поліцитемії часто починається із застосування лікарських засобів 1-ї лінії, до них належать гідроксисечовина та інтерферон α (ІНФ-α). Гідроксисечовина зазвичай призначається у початковій дозі 15–20 мг/кг/добу, що приблизно дорівнює 1000 мг/добу, з метою нормалізації рівня Ht та кількості тромбоцитів. Після досягнення цільових показників пацієнта переводять на підтримувальну дозу, яка становить 0,5–1,5 г/добу. Циторедукційне лікування може значно знизити або навіть виключити необхідність кровопускання.

ІНФ-α застосовується в дозі 3 млн МО підшкірно 3 р/тиж. Пегільований інтерферон α-2a також можна застосовувати, хоча його застосування не зареєстроване у деяких регіонах.

У випадках, коли пацієнти не переносять лікарські засоби 1-ї лінії або розвивається резистентність до них, переходять до застосування лікарських засобів 2-ї лінії. Це може бути пов’язане з появою нових тромботичних ускладнень або з некерованими симптомами, коли потрібна подальша корекція циторедукційного лікування. У цих випадках важливо оцінити ефективність терапії та підібрати альтернативні методи лікування для забезпечення контролю над захворюванням та запобігання його прогресу.

ELN визначає резистентність до гідроксисечовини або непереносимість цього лікарського засобу за такими критеріями:

1. Необхідність кровопускань продовжується: якщо пацієнту необхідні кровопускання для підтримки рівня гематокриту нижче 45% після 3 міс лікування гідроксисечовиною в дозі 2 г/добу або більше, це може вказувати на резистентність до лікування.
2. Неконтрольована мієлопроліферація: якщо після 3 міс лікування гідроксисечовиною в дозі 2 г/добу або більше зберігається висока кількість тромбоцитів (більше 400 000/мкл) та лейкоцитів (більше 10 000/мкл), це також є проявом резистентності.
3. Відсутність зменшення масивної спленомегалії: якщо спленомегалія, що становить більш ніж на 10 см з-під реберної дуги, не зменшується на 50% після 3 міс терапії або якщо не досягається повна ремісія суб’єктивних симптомів, пов’язаних зі спленомегалією, при застосуванні гідроксисечовини 2 г/добу.
4. Критичні зміни в гематологічних показниках: абсолютна кількість лейкоцитів менше 1000/мкл, кількість тромбоцитів менше 100 000/мкл, або рівень гемоглобіну менше 10 г/дл при мінімальній дозі гідроксисечовини для отримання повної або часткової клініко-гематологічної відповіді.
5. Негематологічна токсичність: утворення виразок черевної порожнини, слизово-шкірних симптомів, симптомів з боку шлунково-кишкового тракту, інтерстиціальної пневмонії або лихоманки при будь-якій дозі гідроксисечовини вказує на непереносимість препарату.

Ці критерії допомагають лікарям оцінити ефективність та безпеку застосування гідроксисечовини, а також ухвалити рішення про необхідність корекції терапевтичного підходу для досягнення найкращих клінічних результатів у пацієнтів із справжньою поліцитемією.

Лікування 2-ї лінії справжньої поліцитемії передбачає адаптацію терапевтичного підходу, залежно від реакції пацієнта на вихідне лікування. Основні аспекти такого лікування включають наступне:

1. Заміна препарату: якщо у пацієнта відмічаються резистентність або непереносимість гідроксисечовини, можлива заміна її на ІНФ-α або, навпаки, з ІНФ-α на гідроксисечовину. Це дозволяє підібрати інший лікарський засіб, що відповідає індивідуальним особливостям та потребам пацієнта.
2. Застосування руксолітинібу: для пацієнтів, у яких виявлено резистентність або непереносимість гідроксисечовини, може бути призначений руксолітиніб — інгібітор JAK. Цей препарат приймається по 10 мг 2 р/добу.
3. Альтернативи для пацієнтів віком від 70 років: для пацієнтів похилого віку або тих, у кого очікувана тривалість життя менше 10 років, може бути розглянуто застосування бусульфану в дозі 2–4 мг/добу. Однак застосування бусульфану обмежене через можливе підвищення ризику трансформації захворювання на ГМЛ.
4. Клінічні дослідження, що продовжуються: досліджуються нові лікарські засоби, такі як гівіностат, інгібітор гісто-деацетилаз, що може призвести до розробки нових терапевтичних опцій для управління справжньою поліцитемією.

Ці підходи відображають індивідуалізований підхід до лікування справжньої поліцитемії для оптимізації терапії та поліпшення якості життя пацієнтів при зниженні ризику ускладнень.

Для покращення антитромбоцитарної терапії при різних станах, таких як хронічні артеріальні тромбози або синдром підвищеної в’язкості крові, рекомендується прийом АСК у дозі 75–100 мг на добу (щодня). Це особливо важливо для пацієнтів, які не мають протипоказань, наприклад, гіперчутливості, наявності геморагічного діатезу або синдрому Віллебранда. У випадках, коли симптоми зберігаються, можливе підвищення дози до 2 р/добу.

Якщо пацієнт має гіперчутливість до АСК, альтернативними препаратами можуть стати тиклопідин з дозою 250 мг 2 р/добу або клопідогрель 75 мг 1 р/добу.

Додатково проводять симптоматичне лікування еритромелалгії та свербежу (теж потрібен індивідуальний підхід). У разі свербежу слід уникати факторів, які можуть погіршити стан, таких як певні види одягу або вплив хімічних речовин.

Для мінімізації серцево-судинних ризиків важливо контролювати та модифікувати фактори, такі як артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, ожиріння та гіперхолестеринемія. Важливим аспектом профілактики є припинення куріння, що сприяє зниженню загального ризику розвитку серцево-судинних захворювань.

У терапії тромбозів застосовуються низькомолекулярні гепарини (НМГ), антагоністи вітаміну К (АВК) та нові оральні антикоагулянти (НОАК). Тривалість антикоагулянтної терапії різна і часто залежить від характеру тромбозу, включаючи неспровоковані тромбози глибоких вен або тромбози мозкових та черевних вен, де може бути необхідне тривале лікування.

При лікуванні геморагічних ускладнень, особливо при значному зменшенні кількості тромбоцитів через циторедуктивну терапію, необхідно призупинити застосування антитромбоцитарних препаратів. У разі розвитку синдрому Віллебранда слід дотримуватися специфічного алгоритму дій.

Якщо в результаті захворювання розвинулися мієлофіброз, постесенціальна тромбоцитемія або первинний мієлофіброз, необхідно знову адаптувати лікування.

Моніторинг

Після стабілізації рівня Ht важливо регулярно, зазвичай кожні 3 міс, проводити контроль загального аналізу крові. Це дозволяє відстежувати як основні показники крові, так і можливі ускладнення, такі як збільшення розмірів селезінки (спленомегалія). За допомогою регулярного моніторингу захворювання можливо вчасно виявляти зміни у стані здоров’я та адекватно скоригувати лікування, запобігаючи прогресуванню захворювання та погіршенню стану пацієнта.

Період вагітності

За 3 міс до планування зачаття як у жінок, так і у чоловіків рекомендується припинити прийом гідроксисечовини і почати лікування ІНФ-α. У період вагітності жінкам слід підтримувати рівень Ht нижче 45%, використовуючи лише методи кровопускання. Якщо все ж таки необхідна циторедукційна терапія, перевагу слід надавати ІНФ-α або пегільованому ІНФ-α2a.

У період вагітності та протягом 6 тиж після пологів жінкам рекомендується приймати низькі дози АСК. За 2 тиж до пологів прийом АСК можна припинити і розпочати профілактичний прийом НМГ, прийом якого слід скасувати за 12–24 год до початку пологів.

Для вагітних з високим ризиком (вік старше 35 років, кількість тромбоцитів більше 1 млн/мкл, наявність в анамнезі порушень мікроциркуляції або 2 та більше вроджених тромбофілій, серйозні ускладнення при попередній вагітності), крім АСК, слід розглянути безперервне застосування НМГ протягом усього періоду вагітності.

Жінкам, які годують грудьми, можна застосовувати ІНФ-α, АСК та НМГ, проте гідроксисечовина для них протипоказана.

Проведення хірургічної операції

У зв’язку з високим ризиком тромботичних та геморагічних ускладнень перед проведенням хірургічних втручань дуже важливо домогтися нормалізації гематологічних параметрів. Це забезпечує зниження ймовірності розвитку ускладнень під час та після операції. Підготовка до оперативного втручання включає корекцію рівня тромбоцитів, гемоглобіну та інших ключових компонентів крові, це проводиться для того, щоб забезпечити максимально безпечне втручання та сприяти успішному результату лікування.

Алгоритм у разі розвитку вторинної поліцитемії

АСК не рекомендується застосовувати, якщо не існують інші медичні вказівки до її застосування. У таких випадках слід уникати її призначення через потенційні ризики та протипоказання. Крім того, циторедукційне лікування в ситуаціях із вторинною поліцитемією зазвичай не призначається.

Особлива увага приділяється методам кровопускання, які можуть негативно впливати на функцію серцево-судинної та дихальної системи у пацієнтів із вторинною поліцитемією. Ці процедури проводяться лише у певних випадках, наприклад, при симптоматичному погіршенні стану або коли рівень Ht перевищує 56%. Це дозволяє мінімізувати ризики та забезпечити безпечне керування станом пацієнта.

Прогноз

Виживання пацієнтів віком старше 65 років зі справжньою поліцитемією часто можна порівняти із загальною виживаністю населення того самого віку. Однак у молодих пацієнтів ситуація інакша: їх виживання зазвичай нижче. Це більшою мірою пов’язано з ризиками, такими як трансформація справжньої поліцитемії у вторинний мієлофіброз або МДС / ГМЛ, а також через розвиток тромботичних подій. Ці умови значно погіршують прогноз, і тому в цих випадках потрібна особлива увага в управлінні станом молодих пацієнтів для запобігання ускладненням та покращенню результатів лікування.