Синдром Жильбера (СЖ) — це аутосомно-рецесивне захворювання метаболізму білірубіну в печінці. Зниження глюкуронізації білірубіну призводить до некон’югованої гіпербілірубінемії (НГ) та рецидивуючих епізодів жовтяниці.

У нормі близько 95% білірубіну є некон’югованим. СЖ не потребує лікування та його слід відрізняти від інших порушень НГ. При обстеженні пацієнтів з НГ слід враховувати альтернативні захворювання, зокрема порушення захоплення, кон’югації та надвиробництва білірубіну.

У більшості хворих на СЖ це захворювання має безсимптомний перебіг (Chandrasekar V.T. et al., 2023).

Поширеність СЖ становить 4–16% і найчастіше проявляється в підлітковому віці, переважно у чоловіків. У цей період високий обмін гемоглобіну та інгібування глюкуронізації білірубіну, спричиненого ендогенними стероїдними гормонами. Хворі з СЖ та дефіцитом глюкозо-6-фосфатази схильні до тривалої неонатальної жовтяниці.

Причини розвитку СЖ

У пацієнтів із СЖ НГ та жовтяниця можуть бути зумовлені різними тригерами.

Провокуючі фактори:

• голодування;
• гемолітичні реакції;
• гарячкові захворювання;
• менструації;
• фізичні навантаження.

Зниження щоденного споживання калорій до 400 ккал може призвести до підвищення рівня білірубіну в плазмі крові в 2–3 рази протягом 48 год. Рівень білірубіну в плазмі крові зазвичай повертається до норми протягом 12–24 год при нормальній дієті.

Згідно з результатами дослідження, запропоновано кілька теорій, які пояснюють розвиток НГ після дієтичних маніпуляцій:

• підвищення рівня білірубіну за допомогою ентерогепатичної циркуляції;
• зниження кон’югації через зниження рівня уридиндифосфоглюкуронової кислоти;
• вивільнення білірубіну з адипоцитів.

Патофізіологія СЖ

Уридиндифосфоглюкуронат-глюкуронозилтрансфераза 1А1 (UG1A1) важлива для перетворення НГ на кон’юговану.

Оскільки захворювання аутосомно-рецесивне, гомозиготність за дефектом TATAA box в промоторній ділянці гена UG1A1 призводить до мутації UG1A1, яка називається «UG1A1*28». Молекулярний дефект вставляє додаткову динуклеотидну послідовність (ТА) у послідовність ініціації транскрипції: від A(TA)6TAA до A(TA)7TAA.

У пацієнтів із СЖ активність UG1A1 становить лише 30% від норми. У цій групі пацієнтів рівень монокон’югованих жовчних пігментів підвищується на 34%. Пацієнти, гетерозиготні за мутацією, мають рівень білірубіну в плазмі крові вище, ніж у нормальній популяції. Не у всіх гомозиготних пацієнтів з мутації промотора розвинеться СЖ, оскільки для клінічного прояву можуть мати значення інші фактори (Chandrasekar V.T. et al., 2023).

Симптоми СЖ

СЖ зазвичай не викликає явних симптомів, крім пожовтіння шкіри або очей (жовтяниці). Жовтяниця зазвичай розвивається при концентраціях білірубіну в плазмі крові, що перевищують 40–45 мкмоль/л, у деяких пацієнтів із СЖ концентрація може досягати 85 мкмоль/л (Wagner К.Н. et al., 2018).

Іноді повідомляли про інші симптоми:

• скарги з боку шлунково-кишкового тракту;
• втому;
• слабкість;
• біль у животі.

Однак не з’ясовано, чи ці симптоми пов’язані безпосередньо з більш високим рівнем білірубіну.

У хворих із СЖ немає ознак печінкової декомпенсації, кровотечі з варикозно розширених вен, асциту, печінкової енцефалопатії, гепаторенального або гепатопульмонального синдромів, портолегеневої гіпертензії або позапечінкових порушень, пов’язаних з портальною гіпертензією (Chandrasekar V.T. et al.).

Діагностика СЖ

Перед діагностикою СЖ слід провести клінічну оцінку, лабораторне обстеження, виключення інших станів, пов’язаних із НГ, а також розгляд інших гострих та хронічних захворювань печінки. Оскільки діагноз зазвичай встановлюють шляхом виключення інших причин гіпербілірубінемії.

В осіб із ізольованою безсимптомною НГ (зазвичай 17–70 мкмоль/л (1–4 мг/дл)) необхідно ретельно зібрати анамнез, зокрема аналіз попередніх лабораторних записів (часто виявляють періодичну НГ), вплив ксенобіотиків (деякі препарати можуть вибірково впливати на метаболізм білірубіну в печінці) та сімейний анамнез (СЖ часто діагностують у членів сім’ї).

Рекомендовано провести фізичне та лабораторне обстеження пацієнта з метою виявлення основного гемолітичного або хронічного захворювання печінки. Визначення загального аналізу крові (явний гемоліз виключається при кількості ретикулоцитів <1,5% і негативний тест Кумбса), активності ферментів печінки (аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), лужної фосфатази (ЛФ), гамма-глутамілтрансферази (ГГТ) у межах фізіологічного діапазону).

Рекомендовано провести УЗД печінки, коли підозрюють супутні структурні захворювання печінки або спленомегалію (можлива причина гемолізу). Якщо результати цих досліджень у нормі, пацієнта слід повторно обстежити через 6–12 міс. Якщо не з’являються ані симптоми, ані нові гематологічні чи біохімічні відхилення, діагностують СЖ (Vitek L. et al., 2023).

Диференційна діагностика СЖ

НГ:

• підвищення продукування білірубіну: рекомендовано провести диференційну діагностику з позасудинним та внутрішньосудинним гемолізом, що розсмоктується гематомою, дизеритропоезом, хворобою Вільсона — Коновалова;
• порушення захоплення білірубіну печінкою: рекомендовано провести диференційну діагностику із серцевою недостатністю, портосистемними шунтами, прийомом лікарських засобів;
• порушення кон’югації білірубіну: рекомендовано провести диференційну діагностику з синдромом Криглера — Найяра І та ІІ типів, прогресуючими захворюваннями печінки.

Кон’югована гіпербілірубінемія:

• порушення канальцевого транспорту органічних аніонів: синдром Дабіна — Джонсона;
• дефект синусоїдального зворотного захоплення кон’югованого білірубіну: синдром Ротора;
• позапечінковий холестаз: холедохолітіаз, злоякісні новоутворення підшлункової залози, первинний склерозуючий холангіт, панкреатит, паразитарна інфекція;
• внутрішньопечінковий холестаз: вірусний гепатит, алкогольна хвороба печінки, неалкогольна жирова хвороба печінки, первинний біліарний холангіт, сепсис, інфільтративні захворювання, парентеральне харчування, серповидноклітинна анемія, вагітність, термінальна стадія захворювання печінки (Chandrasekar V.T. et al., 2023).

Для диференційної діагностики рекомендовано провести генетичне тестування з аналізом активності UG1A1 та полімеразною ланцюговою реакцією для виявлення поліморфізму генів у TATAA box UG1A1.

При підозрі на вірусний гепатит слід призначити серологічні тести на гепатити А, В та С. При підозрі на аутоімунний гепатит, крім серологічних досліджень, рекомендовано провести пацієнтові кількісний аналіз на імуноглобуліни та біопсію печінки. При підозрі на первинний біліарний холангіт також рекомендовано лабораторні обстеження, біопсію печінки. При підозрі на хворобу Вільсона слід розглянути можливість проведення аналізів на церулоплазмін, дослідження рівня міді в сечі, біопсію печінки та дослідження на щілинній лампі кілець Кайзера — Флейшера. Якщо розглядається дефіцит альфа-1-антитрипсину, рекомендовано здати аналіз на встановлення його рівня.

Лікування СЖ

Пацієнти з СЖ не потребують лікування.

Пацієнтам з гіпербілірубінемією поєднано з порушеннями активності амінотрансфераз та ЛФ потрібно подальше обстеження, зокрема тестування на вірусні, метаболічні, аутоімунні або медикаментозні захворювання печінки.

Пацієнтів з ознаками печінкової декомпенсації, зокрема кровотечею з варикозно розширених вен, асцитом та печінковою енцефалопатією, слід направляти до гастроентерологів або гепатологів для додаткового обстеження, лікування та можливої оцінки трансплантації печінки.

Дієта при СЖ

Експерти зазначають, що немає необхідності змінювати дієту, хоча слід уникати вживання алкоголю, а рясне пиття води може допомогти запобігти зневодненню.

Також важливо:

• дотримуватися здорової, збалансованої дієти з великою кількістю свіжих фруктів та овочів;
• харчуватися регулярно і не пропускати прийомів їжі;
• уникати голодування та дуже низькокалорійних дієт.

У період загострення захворювання (збільшення вираженості жовтяниці) призначають щадну дієту, стіл № 5, вітамінотерапію і жовчогінні засоби. Але, як правило, епізод жовтяниці усувається самостійно.

Прогноз СЖ

Прогноз для пацієнтів із СШ сприятливий. У хворих з НГ з легким перебігом можливі позитивні ефекти: зниження захворюваності на атеросклероз, рак ендометрія, лімфому Ходжкіна та летального результату від наявності злоякісних новоутворень (Chandrasekar V.T. et al., 2023).

Чим небезпечний СЖ? При підвищених рівнях вільного білірубіну поступово може знижуватися виділення жовчі, розвиватися жовчнокам’яна хвороба, холецистит або дуоденіт.