Визначення

Синдром привідної петлі (СПП) — це рідкісне механічне ускладнення, що розвивається після операцій на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (ШКТ), при яких формується анастомоз між шлунком або стравоходом та порожньою кишкою.

Привідна петля являє собою ділянку кишечнику, розташовану вище гастроєюнального анастомозу, і також відома як панкреатобіліарна ділянка. У нормі вона виконує важливу роль у відведенні жовчі та панкреатичного соку від шлунка та кишечнику вниз до анастомозу (Ho Wu C.C. et al., 2022).

Найбільш класично СПП описаний після гастроєюностомії за Більрот II, проте він також може розвиватися після інших реконструктивних втручань, включно з гастроєюностомією за Ру (Roux-en-Y gastrojejunostomy), езофагеюностомією за Ру (Roux-en-esophagojejunostomy) та панкреатодуоденектомією (операцією Уіпла).

Анатомічні особливості після реконструктивних операцій

Після реконструкції за Більрот II привідна петля включає:

куксу дванадцятипалої кишки;
дванадцятипалу кишку;
проксимальний сегмент порожньої кишки, розташований проксимальніше гастроєюностомічного анастомозу.

При реконструкції за Ру формується біліопанкреатична (привідна) петля, яка залишається сполученою з дванадцятипалою кишкою та проксимальними відділами тонкої кишки і далі анастомозується з аліментарною петлею на рівні єюно-єюностомії.

Функціональна роль кишкових петель

Привідна (аферентна) петля кишечнику транспортує жовч, панкреатичний сік та проксимальні кишкові секрети до зони анастомозу (гастроєюностомії при операціях за Більрот II та Уіплом або єюно-єюностомії при реконструкції за Ру).

Відвідна (еферентна) петля кишечнику приймає проковтнуту їжу та рідину зі шлунка і забезпечує їх подальше просування тонкою кишкою (Grotewiel R.K. et al., 2023).

Епідеміологія СПП

Хірургічні втручання, після яких може розвиватися СПП, історично виконувалися переважно з причини виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, а також дистального раку шлунка. Із впровадженням та широким застосуванням антисекреторних препаратів, а також антибіотикотерапії для ерадикації Helicobacter pylori, необхідність хірургічного лікування доброякісних захворювань шлунка значно знизилася. У зв’язку з цим загальна частота розвитку СПП останні десятиліття знизилася. Проте захворюваність на рак шлунка залишається високою, зокрема в Китаї та Японії.

Водночас останніми десятиліттями відзначається ріст поширеності морбідного ожиріння, що призвело до збільшення кількості баріатричних операцій. Раніше найбільш поширеною баріатричною процедурою в Північній Америці було шунтування шлунка за Ру, проте останніми роками широко виконують рукавну гастректомію.

Згідно з результатами дослідження, частота СПП становить близько 1% після лапароскопічної дистальної гастректомії з реконструкцією за Більрот II, тоді як після відкритої дистальної гастректомії з реконструкцією за Ру вона досягає близько 0,2%. Загалом істотних відмінностей у ризику розвитку цього ускладнення між пацієнтами, які перенесли лапароскопічні та відкриті операції, не виявлено.

Хоча у більшості пацієнтів СПП розвивається у ранній післяопераційний період, це ускладнення не слід виключати і у хворих з віддаленим хірургічним анамнезом. У науковій літературі описані випадки розвитку СПП через ≥10 років після гастроктомії.

Найбільш висока частота розвитку СПП відзначається після панкреатодуоденектомії (операції за Уіплом), де, за даними деяких досліджень, вона може досягати 13%, особливо у пацієнтів після хірургічного втручання через ≥3 років (Grotewiel R.K. et al., 2023).

Причини СПП

СПП розвивається при частковій або повній дистальній обструкції привідної петлі на будь-якій ділянці її протяжності або в ділянці анастомозу; що призводить до порушення відтоку її вмісту. У результаті відбувається накопичення жовчі, панкреатичного секрету та кишкових виділень, що викликає прогресуюче розтягування і дилатацію привідної петлі.

Цей стан може супроводжуватися підвищенням внутрішньопросвітного тиску, порушенням пасажу та розвитком клінічної симптоматики, характерною для СПП.

Доброякісні причини обструкції петлі:

внутрішньопросвітні обструкції — сторонні тіла, ентероліти або безоари;
внутрішньостінні обструкції. Ці обструкції часто пов’язані з рубцюванням та фіброзом внаслідок виразок крайових анастомозів або променевого ентериту;
зовнішня компресія — післяопераційні спайки, внутрішні грижі, заворот або інвагінація петлі.

Злоякісні причини обструкції привідної петлі:

рецидив онкопатології в ділянці анастомозу або операційному ложі;
лімфаденопатія в ділянці черевної порожнини;
перитонеальний карциноматоз (розвиток обструкції через ріст пухлин).

Етіологічні чинники СПП можуть визначати характер перебігу захворювання (гострий, підгострий чи хронічний) і, відповідно, проводити вибір лікувальної тактики.

Наприклад, обструкція привідної петлі внаслідок рецидиву пухлинного процесу зазвичай характеризується поступовим, хронічним розвитком симптомів. При цьому необхідна ендоскопічна або черезшкірна декомпресія з подальшим проведенням паліативної хімієпроменевої терапії.

Внутрішньопросвітна обструкція (наприклад безоаром) частіше проявляється підгострим або гострим початком симптомів, при якому необхідне хірургічне втручання.

Анатомічні фактори ризику СПП

Деякі хірургічні методики можуть підвищувати ризик розвитку СПП через зміну анатомії та довжини петлі. Встановлено, що довгі петлі (>30–40 см) частіше піддаються завороту або компресії спайками, що може призводити до їх защемлення або перегину.

Крім того, ретроколічно розташовані петлі мають підвищений ризик формування внутрішніх гриж через дефекти брижі поперечної ободової кишки (мезоколона) (Grotewiel R.K. et al., 2023).

Симптоми СПП

Клінічні прояви СПП можуть бути гострими чи хронічними, що залежить від ступеня тяжкості та тривалості обструкції.

Гостра форма СПП

Повна обструкція петлі призводить до формування стану, аналогічного обструкції замкнутої кишкової петлі. При цьому швидко підвищується внутрішньопросвітний тиск, що може викликати ішемію стінки привідної петлі.

Застій панкреатичного секрету і жовчі зумовлює розвиток гострого панкреатиту, висхідного холангіту. У тяжких випадках прогресуюче розтягування кишкової стінки та ішемічні зміни можуть призвести до:

неспроможність анастомозу;
перфорації кишечнику;
розвитку перитоніту;
септичного шоку.

Найчастіше гостра форма СПП розвивається у ранній післяопераційний період. Пацієнти зазвичай скаржаться на раптово виражений біль у животі, нудоту і блювання.

При фізикальному обстеженні можливі:

локальна болісність у правому підребер’ї або епігастральній ділянці;
захисне напруження м’язів передньої черевної стінки;
пальповане утворення у верхніх відділах живота, що відповідає розширеній петлі.

Розвиток жовтяниці може свідчити про залучення біліарної системи та розвиток біліарної обструкції.

Хронічна форма СПП

Хронічний СПП найчастіше пов’язаний із частковою обструкцією. У таких випадках можливе періодичне часткове спорожнення петлі, що дещо знижує рівень її дилатації. Проте застій вмісту може зберігатися і призводити до розвитку висхідного холангіту або панкреатиту.

Тривале порушення пасажу і застій секрету створюють умови для надмірного бактеріального росту в привідній петлі (так званий синдром сліпої петлі). Цей стан супроводжується порушенням всмоктування та може виявлятися синдромом мальабсорбції, дефіцитом вітаміну B₁₂, стеатореєю.

Хронічна форма СПП зазвичай розвивається за кілька місяців чи років після операції. Найбільш характерні симптоми:

дискомфорт або тупий біль у середній частині живота після їди;
зменшення маси тіла багатофакторного характеру (Mansour M.R. et al., 2023).

Зменшення маси тіла може бути зумовлене кількома причинами:

обмеженням прийому їжі внаслідок больового синдрому;
синдром надмірного бактеріального росту, що призводить до мальабсорбції;
рецидив основного захворювання.

Іноді пацієнти описують епізоди рясного блювання жовчю, після якої настає виражене зменшення вираженості симптомів. Передбачається, що це пов’язано з раптовою декомпресією петлі, що супроводжується ретроградним надходженням її вмісту в шлунок і далі в стравохід.

При фізикальному обстеженні у пацієнтів із хронічною формою СПП можуть виявлятися ознаки, подібні до проявів гострої форми, проте вони, як правило, менш виражені (Grotewiel R.K. et al., 2023).

Діагностика СПП

Гострий СПП, що розвивається за повної обструкції, є невідкладним хірургічним станом. При цьому у пацієнтів із раніше наявним хронічним СПП можливий розвиток повної обструкції, що супроводжується значним загостренням клінічної симптоматики. Тому при обстеженні осіб з відповідним хірургічним анамнезом, які скаржаться на гострий біль у животі, необхідна висока клінічна настороженість для своєчасної діагностики та лікування.

Лабораторні дослідження

Лабораторні методи дослідження мають допоміжне значення, їх використовують для оцінки тяжкості стану пацієнта та діагностики ускладнень. Найбільш інформативними є:

загальний аналіз крові (ЗАК);
рівень лактату у плазмі крові;
функціональні проби печінки;
панкреатичні ферменти;
електроліти в плазмі крові.

Інструментальна діагностика

Основним методом діагностики СПП є комп’ютерна томографія (КТ) органів черевної порожнини. За допомогою КТ можна:

підтвердити наявність обструкції привідної петлі;
оцінити ступінь ішемії кишкової стінки;
діагностувати ускладнення, зокрема перфорацію, панкреатит та запальні зміни жовчовивідних шляхів;
визначити етіологію обструкції, що має значення для вибору лікувальної тактики.

Для коректної інтерпретації результатів КТ рентгенолог має враховувати патофізіологічні особливості захворювання. Серед характерних КТ-ознак СПП описано:

симптом С-подібної петлі — розширена петля, що візуалізується в правому верхньому квадранті живота;
симптом «клавіатури» — проєкція складок слизової оболонки тонкої кишки, які виступають у просвіт розширеної петлі кишечнику, що допомагає відрізнити її від кістозних новоутворень, наприклад, псевдокісти підшлункової залози.

Розширена привідна петля може перетинати серединну лінію, проходячи між аортою і верхньою брижовою артерією.

Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ) може бути використана у пацієнтів, для яких ризик застосування йодовмісного контрасту або іонізуючого випромінювання перевищує потенційну користь КТ. Крім того, МРХПГ може бути додатковим методом для уточнення причин обструкції у пацієнтів з підгострим або хронічним перебігом захворювання.

При аналізі результатів візуалізаційних методів слід звертати увагу на такі ознаки, як:

розширення панкреатобіліарного тракту;
осередкова відсутність контрастування підшлункової залози або перипанкреатичний набряк;
об’ємні утворення або потовщення стінки в ділянці анастомозу;
ознаки метастатичного процесу (лімфаденопатія, перитонеальні вузли, асцит, віддалені метастази).

Спайкову обструкцію можна припускати за наявності чітко вираженої перехідної зони без діагностики іншої причини.

Наявність внутрішньочеревного газу в ранній післяопераційний період вважається очікуваним явищем. Однак збережений або збільшений об’єм вільного газу, а також його виявлення більш ніж через 10 днів після операції на тлі клінічної картини СПП повинні викликати підозру на перфорацію привідної петлі. Клінічно в таких випадках часто відзначаються ознаки перфорації або неспроможності анастомозу, включно з тахікардією (>120 уд./хв), гарячку та біль у животі.

Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини нерідко є малоінформативною і може бути в нормі, за винятком випадків вираженого пневмоперитонеуму або значного розширення привідної петлі (Grotewiel R.K. et al., 2023).

Ускладнення після операцій на черевній порожнині при СПП

Операції, що виконуються для лікування СПП, вважаються складними, при яких можливі ранні та пізні ускладнення.

Ранній післяопераційний період

У перші дні після операції пацієнти часто скаржаться на біль у животі та нудоту, що є неспецифічним симптомом, характерним для багатьох післяопераційних станів. При цьому важливо враховувати кілька можливих причин, які можуть зумовити ці симптоми:

післяопераційний ілеус — тимчасове припинення нормальної перистальтики кишечнику, що часто розвивається у перші дні після операції;
неспроможність анастомозу — якщо вміст кишечнику проходить через анастомоз, це може призвести до болю в животі, перитоніту та сепсису;
транзиторна часткова обструкція анастомозу — набряк чи запалення в ділянці анастомозу може викликати тимчасову кишкову непрохідність;
жовчний рефлюкс — зворотний потік жовчі у шлунок, що може викликати біль та диспепсію;
гострий ятрогенний панкреатит — запалення підшлункової залози, яке може бути спричинене хірургічною травмою або порушенням прохідності панкреатобіліарної системи;
післяопераційні скупчення рідини — можливі абсцеси або сероми в післяопераційній рані, що також може спричинити болісні відчуття.

Крім цього, нудота та блювання можуть бути побічним ефектом аналгезії (знеболення) або пов’язані з метаболічними порушеннями (наприклад гіпокаліємією або порушеннями водно-електролітного балансу).

У разі прогресуючих симптомів, таких як прогресуючий біль у животі або невгамовне блювання, важливо провести інструментальне обстеження для виключення загострення СПП, порушення прохідності кишечнику, інфекції або інших хірургічних ускладнень.

Хронічний СПП

При хронічній формі СПП пацієнти можуть відчувати неспецифічні симптоми — біль у животі, нудоту, зменшення маси тіла та диспепсію.

Крім того, на цій стадії можуть розвиватися такі ускладнення, як:

внутрішні грижі та спайки без явної обструкції кишечнику, що може викликати періодичний біль та диспепсію;
мезентеріальна ішемія — недостатність кровопостачання, яке призводить до пошкодження стінки кишечнику та болю, особливо після їди;
надмірне бактеріальне зростання в тонкій кишці, що може спричиняти мальабсорбцію та розвиток недоїдання;
хронічний панкреатит, особливо якщо обструкція стосується панкреатобіліарної системи;
жовчні коліки або захворювання, пов’язані з жовчнокам’яною хворобою, через утруднення відтоку жовчі.

У пацієнтів з хронічним СПП можуть також розвиватися повторні епізоди болю та диспепсії, що пов’язано з повторюваними загостреннями, через внутрішні грижі або спайки, а також з періодичними епізодами кишкової непрохідності (Grotewiel R.K. et al., 2023).

Лікування СПП

Тактика лікування СПП визначається етіологією обструкції. Найчастіше при СПП, зумовлених доброякісними причинами, з допомогою хірургічного втручання можна забезпечити остаточне вилікування. При злоякісному типі обструкції лікування може містити неоад’ювантну терапію, після якої виконується хірургічне втручання з лікувальною чи паліативною метою.

Консервативні та підготовчі заходи

Тимчасово зменшити вираженість симптомів під час передопераційної підготовки можна за допомогою назогастрального дренажу. У низці досліджень описано ендоскопічне проведення назогастрального зонда в привідну петлю, що може використовуватися як тимчасовий захід перед операцією або як консервативне лікування у пацієнтів з доброякісним СПП, викликаним необструктивними факторами (наприклад набряком слизової оболонки) (Ho Wu C.C. et al., 2022).

У пацієнтів із хронічним СПП передопераційна підготовка включає нутритивну підтримку, а за необхідності — переливання крові для корекції анемії, що дозволяє знизити ризик післяопераційних ускладнень.

За наявності надмірного бактеріального росту в петлі можна призначити антибактеріальну терапію, спрямовану на корекцію мальабсорбції і нутритивних порушень.

Хірургічне лікування за доброякісних причин СПП

Вибір хірургічного методу залежить від характеру раніше виконаної операції та причини обструкції. Описано такі варіанти реконструктивних втручань:

конверсія реконструкції за Більрот II в реконструкцію за Ру;
формування ентероентероанастомозу Брауна при реконструкції за Більрот II — накладання анастомозу між привідною та відвідною петлями, що дозволяє панкреатобіліарним секретам обходити гастроєюностомічний анастомоз;
резекція надмірно довгої привідної петлі з наступною реконструкцією.

Слід зазначити, що усунення обструкції в супрамезоколічному відділі привідної петлі може бути технічно утруднено через виражений спайковий процес в цій анатомічній зоні.

У випадках, коли причиною СПП є рубцевий стеноз сформованого гастроєюностомічного анастомозу, що сформувався після загоєння крайової виразки, можливе ендоскопічне лікування — балонна дилатація анастомозу.

У пацієнтів з високим хірургічним ризиком альтернативним методом може бути ультразвукове ендоскопічне формування гастроєюностомії з використанням металевого стента.

За наявності фітобезоарів рекомендовано:

ендоскопічне вилучення фітобезоарів з використанням петлі або сітки для вилучення;
електрогідравлічна літотрипсія. Для великих фітобезоарів (розмір >5 см) використовують ендоскопічну електрогідравлічну літотрипсію. З її допомогою можна фрагментувати тверді утворення на більш дрібні частини. Ці фрагменти можна потім витягти за допомогою стандартних ендоскопічних інструментів (Ho Wu C.C. et al., 2022).

Хірургічне лікування при злоякісних причинах СПП

У пацієнтів із гострим СПП, викликаним злоякісним процесом, за неможливості радикального хірургічного лікування основна мета терапії — паліативне усунення обструкції.

До паліативних методів належать:

ендоскопічна балонна дилатація;
ендоскопічне встановлення стентів;
черезшкірне дренування.

У пацієнтів, які перенесли операцію за Уіплом, при лікуванні СПП необхідно також оцінювати прохідність біліодигестивних та панкреатодигестивних анастомозів, зокрема гепатикоєюностомії та панкреатикоєюностомії (Grotewiel R.K. et al., 2023).

Профілактика СПП

Профілактика СПП полягає у мінімізації ризику його виникнення через вибір правильної хірургічної техніки, післяопераційне ведення та моніторинг пацієнтів.

Основні хірургічні підходи до профілактики СПП:

мінімізація довжини привідної петлі. Під час операції важливо скорочувати довжину привідної петлі. Чим довша привідна петля, тим вищий ризик розвитку завороту, перегину та обструкції, що підвищує ймовірність виникнення СПП. Перевагу слід віддавати хірургічним методикам, які мінімізують довжину петлі;
правильне закриття мезоколітичних дефектів;
при проведенні гастректомії та реконструкції шлунка краще надавати перевагу операції за Більрот II або Ру;
запобігання формуванню спайок.

Профілактика СПП у післяопераційний період:

ранній початок рухової активності. Для запобігання застійним явищам та погіршенню моторики кишечнику важливим є ранній початок рухової активності у пацієнтів після операції. Це допомагає підвищити перистальтику кишечнику та знизити ризик формування фітобезоарів, а також інших обструктивних факторів;
контроль харчування та використання ентерального харчування;
стежити за ознаками уповільненої моторики або формування фітобезоарів (наприклад після операції на шлунку), оскільки їх міграція в привідну петлю може бути причиною обструкції.

Пацієнти, які перенесли операції на ШКТ, повинні регулярно відвідувати лікаря для контролю ранніх ознак СПП.

Прогноз СПП

У пацієнтів, в яких діагноз СПП встановлено на ранніх стадіях та проведено своєчасне хірургічне втручання, прогноз загалом сприятливий. Після успішного хірургічного лікування більшість хворих відновлюються та ймовірність ускладнень суттєво знижується.

У випадках пізньої діагностики, коли СПП не виявили своєчасно, можливі ускладнення — перфорація привідної петлі, перитоніт та септичний шок, що призводить до поліорганної недостатності. Показник летального результату становить 30–60%. За цих станів необхідне екстрене втручання. Успішність лікування залежить від швидкості хірургічної корекції.

Прогноз в осіб із рецидивами злоякісних захворювань, що викликали обструкцію привідної петлі, зазвичай менш сприятливий. У таких випадках лікування паліативного характеру та виживання пацієнта залежить від стадії патології, ефективності неоад’ювантної терапії та хірургічного втручання (Grotewiel R.K. et al., 2023).