Що таке швидкопрогресуючий гломерулонефрит? Визначення, етіологія, патогенез

Швидкопрогресуючий гломерулонефрит (ШПГН) є клініко-морфологічним синдромом, для якого характерне стрімке погіршення функції нирок — зниження швидкості клубочкової фільтрації не менше ніж на 50% протягом періоду від декількох тижнів до 3 міс. Морфологічною основою захворювання є екстракапілярний проліферативний гломерулонефрит із формуванням півмісяця в капсулі клубочка.

Первинна форма обмежується ураженням нирок. Вона може із самого початку протікати на кшталт швидкопрогресуючого процесу або розвиватися як ускладнення або стадія раніше наявного первинного гломерулярного захворювання.

Побічні форми, що становлять близько 80% всіх випадків, розвиваються на тлі різних системних хвороб. Найчастіше вони асоційовані із системними васкулітами дрібних судин різної етіології та супроводжуються позанирковими проявами.

В основі розвитку ШПГН лежать 3 основні імунопатогенетичні механізми, кожен з яких має характерні морфологічні особливості:

Анти-БМК-асоційований варіант

Він зумовлений утворенням антитіл до базальної мембрани клубочків. При імуноморфологічному дослідженні виявляється лінійне відкладення імуноглобуліну G (IgG) вздовж базальної мембрани в субендотеліальній зоні.

Імунокомплексний варіант

Пов’язаний із відкладенням циркулюючих імунних комплексів. Мікроскопічно визначаються гранулярні депозити IgG та компонента комплементу C3 у мезангії та по ходу капілярних стінок клубочка.

Pauci-імунний варіант

Характеризується відсутністю або мінімальною кількістю імунних відкладень у клубочках. У більшості випадків (близько 80% пацієнтів) виявляються циркулюючі антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (Anti-neutrophilic antibodies — ANCA), що вказує на зв’язок з ANCA-асоційованими васкулітами.

Клінічна картина та природний перебіг ШПГН

ШПГН зазвичай проявляється ознаками нефритичного синдрому поєднано зі стрімко прогресуючим зниженням функції нирок. У низці випадків клінічна ситуація відповідає картині гострого пошкодження нирок зі швидким зниженням лабораторних показників та діурезу.

Початок захворювання може бути не завжди очевидним. У деяких пацієнтів ранні прояви мають неспецифічний характер і включають загальну слабкість, підвищену стомлюваність, субфебрильну або фебрильну температуру, підвищене потовиділення в нічний час, а також артралгії. Такий поступовий та малопомітний розвиток симптомів нерідко ускладнює своєчасну діагностику.

При вторинних формах захворювання клінічна картина доповнюється проявами основного патологічного процесу, найчастіше системного запалення чи васкулітів.

Природний перебіг без лікування характеризується швидким прогресуванням ниркової недостатності. У більшості пацієнтів значне погіршення функції нирок розвивається протягом короткого часу — від 1–2 тиж до декількох місяців, що нерідко призводить до необхідності термінового початку замісної ниркової терапії.

Діагностика ШПГН

Додаткові методи обстеження

Загальний аналіз сечі. Характерні ознаки активного сечового осаду: наявність дисморфних (вилужених та різноманітних за формою) еритроцитів, а також зернистих та еритроцитарних циліндрів. Протеїнурія зазвичай помірна і, як правило, не досягає нефротичного рівня.
Лабораторні дослідження крові. Виявляються зміни, що відповідають гострому пошкодженню нирок (підвищення креатиніну та сечовини, порушення електролітного балансу). Додатково визначаються імунологічні маркери, які відображають патогенетичний варіант захворювання (наприклад аутоантитіла та інші показники імунного запалення).
Біопсія нирки. За клінічної підозри на ШПГН морфологічне дослідження є обов’язковим, оскільки за його допомогою можна підтвердити діагноз та уточнити його варіант.

Діагностичні критерії

Підставою для підозри на захворювання є поєднання прояву швидкого зниження функції нирок з характерними змінами в сечі та наявністю специфічних імунологічних порушень. Для остаточного підтвердження діагнозу необхідне проведення біопсії нирки, при якій виявляється півмісяць більш ніж 50% клубочків.

Якщо виконання біопсії неможливе, діагноз може бути встановлений на підставі типової клінічної картини та відповідних імунологічних маркерів.

Диференційна діагностика ШПГН

Насамперед необхідно виключити інші причини гострого пошкодження нирок, які можуть супроводжуватися подібними клінічними та лабораторними проявами.

Лікування ШПГН

Терапію ШПГН необхідно розпочинати в максимально ранні терміни, оскільки терапевтичне вікно обмежене. Уже через 3–5 тиж від початку захворювання патологічні зміни в нирковій тканині можуть набути необоротного характеру, що суттєво знижує ефективність лікування.

Несприятливими морфологічними ознаками є ураження більшості клубочків, формування фіброзного півмісяця, виражений дифузний інтерстиціальний фіброз та поширена атрофія канальців. Ці зміни свідчать про процес, що далеко зайшов, і дуже низьку ймовірність відповіді на інтенсивну імуносупресивну терапію.

У випадках, коли сформувалися необоротні структурні пошкодження нирок та відновлення їх функції неможливе, основним методом лікування стає замісна ниркова терапія — проведення діалізу.

Індукція та підтримка ремісії

Тактика лікування ШПГН визначається його імунопатогенетичним варіантом та клінічним перебігом.

Анти-БМК-асоційований варіант (з ANCA або без них)

Терапія проводиться за тими ж принципами, що й при захворюванні, пов’язаному з антитілами до базальної мембрани клубочків. Повторні епізоди фіксуються рідко і зазвичай розцінюються не як справжні рецидиви, а як нове маніфестування захворювання.

Імунокомплексний варіант

Для індукції ремісії застосовують пульс-терапію метилпреднізолоном у дозі 0,5–1 г внутрішньовенно щодня протягом 3–5 днів. Далі призначають преднізон внутрішньо з розрахунку 1 мг/кг/добу протягом 1 міс. Потім переходять на прийом через день з поступовим зниженням дози до підтримувального рівня (близько 9–15 мг через день) протягом наступних місяців.

Pauci-імунний варіант (ANCA-асоційований або серонегативний)

Індукція ремісії, подальша підтримувальна терапія та лікування можливих рецидивів проводяться за схемами, які використовуються при ANCA-асоційованих васкулітах, зокрема при гранулематозному поліангіїті.

Пацієнти на замісній нирковій терапії

Якщо після 3 міс повноцінної індукційної терапії ремісії не досягнуто, при цьому відсутні позаниркові прояви захворювання, проведення підтримувальної імуносупресії, як правило, є недоцільним.

Трансплантація нирки

Хворі з позанирковими проявами захворювання, що перебувають у повній клінічній ремісії не менше ніж 12 міс, можуть розглядатися як кандидати на трансплантацію нирки. Наявність ANCA сама собою не є протипоказанням до проведення трансплантації.

Моніторинг у період ремісії

У фазі клінічної ремісії пацієнтам потрібне регулярне спостереження. Крім клінічного огляду, необхідно періодично контролювати функцію нирок, включно із загальним аналізом сечі та розрахунком швидкості клубочкової фільтрації. Додатково оцінюють імунологічні маркери, пов’язані із хворобою, зокрема рівень ANCA, що дозволяє своєчасно виявити ознаки імунологічної активності та ризик рецидиву.

Лікування рецидиву

Тактика повторного загострення залежить від імунологічного варіанта захворювання.

Анти-БМК-асоційований варіант (з ANCA або без) та імунокомплексний ШПГН. При рецидиві використовують ту ж терапевтичну стратегію, що і за первинного епізоду захворювання.
Pauci-імунний ШПГН (ANCA-позитивний або ANCA-негативний):

- якщо загострення розвивається після відміни підтримувальної терапії, потрібна повторна індукція ремісії з подальшим відновленням підтримувального лікування;
- якщо рецидив розвивається на тлі підтримувальної терапії, що проводиться, у низці випадків достатньо підвищити дозу застосовуваних препаратів.

Прогноз ШПГН

Перспективи відновлення функції нирок залишаються невизначеними та в багатьох випадках несприятливими. Особливо низька ймовірність поліпшення стану відзначається у пацієнтів з вихідним високим рівнем креатиніну (>528 мкмоль/л, або 6 мг/дл), які потребують діалізу: відновлення функції нирок відбувається менш ніж у 10% таких хворих.

Мимовільна ремісія для цього захворювання нехарактерна. Анти-БМК-асоційований варіант рідко дає повторні епізоди. Водночас при ANCA-асоційованих формах рецидиви фіксуються у 25–50% пацієнтів протягом наступних років, тому потрібні тривале спостереження та контроль активності патології.