Шлуночкові порушення ритму після інфаркту міокарда

Содержание

Етіологія та патогенез

Після перенесеного інфаркту міокарда у пацієнтів часто розвиваються шлуночкові порушення ритму, серед яких найбільш типовою є одиночна шлуночкова екстрасистолія. Сучасні методи реперфузійного лікування значно знижують ймовірність формування патологічного субстрату в серцевому м’язі, що допомагає знизити ризик розвитку шлуночкових тахікардій (ШТ). Однак суттєві клінічні труднощі можуть спричиняти суправентрикулярні шлуночкові тахікардії (сШТ), особливо за наявності таких факторів, як значна дисфункція лівого шлуночка після інфаркту міокарда, аневризма лівого шлуночка, наявність післяінфарктного рубця або ішемія, що провокує пароксизмальну поліморфну ШТ.

Клінічна картина

Клінічний перебіг порушень серцевого ритму після інфаркту міокарда може значно змінюватися. Незважаючи на те що більшість епізодів надшлуночкових тахікардій усуваються швидко і часто не супроводжуються явними симптомами, навіть за наявності дисфункції лівого шлуночка, існує ризик розвитку більш серйозних станів. сЖТ, особливо із швидким ритмом (150–170 уд./хв), можуть призводити до серйозних гемодинамічних порушень, включно з артеріальною гіпотензією, коронарним болем, серцевою недостатністю, синкопальними станами або навіть зупинкою серцевої діяльності, при цьому ШТ може перейти у фібриляцію шлуночків (ФШ). ЖТ також може мати перебіг із відносно стабільною гемодинамікою. За відсутності минучих (наприклад у перші 1–2 дні після гострого інфаркту) чи оборотних причин (як, наприклад гіпокаліємія), напади ШТ можуть повторюватися, загрожуючи життю пацієнта.

Діагностика

Діагностика ШТ включає проведення електрокардіографії (ЕКГ) з метою виявлення можливих причин аритмії. Важливо дослідити, чи не пов’язані епізоди ШТ з електролітними порушеннями, гострим інфарктом міокарда, гострою ішемією міокарда або прийомом препаратів. Це дозволяє точно визначити етіологію аритмії та вибрати відповідну терапію.

Лікування

Підходи до лікування шлуночкових тахікардій та пов’язаних станів можна розподілити на невідкладну терапію та тривале лікування.

Невідкладна терапія

До цього етапу належать термінові заходи для стабілізації стану пацієнта в критичних ситуаціях.

Тривале лікування

Основні напрямки тривалої терапії охоплюють:

• оптимізацію терапії ішемічної хвороби серця (ІХС): процедури, такі як коронарна реваскуляризація, лікування дисфункції лівого шлуночка або серцевої недостатності. Кожен пацієнт має регулярно приймати блокатори β-адренорецепторів, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) та статини.
• Імплантація імплантованого кардіодефібрилятора (ІКД): рекомендується для осіб із симптоматичною серцевою недостатністю класу NYHA II або III та фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) ≤35%, які отримують оптимальну фармакотерапію і у яких прогнозована тривалість життя у належному функціональному стані становить >1 року. Оцінка ризику раптової серцевої смерті в ранній постінфарктний період є складним завданням. Рання імплантація ІКД може розглядатися, особливо якщо функцію лівого шлуночка вже знижено, проведена неповна реваскуляризація, а аритмія розвинулася >48 год після початку інфаркту міокарда.
• Оцінка функції лівого шлуночка має проводитися перед випискою з лікарні та через 6–12 тиж після виписки для встановлення наявності потреби в імплантації ІКД як первинної профілактики раптової серцевої смерті.

Особливі випадки

Для пацієнтів з ІКД з численними рецидивними пароксизмами ШТ, особливо у випадку «електричного шторму», може бути рекомендована черезшкірна абляція та тривалий прийом аміодарону в комбінації з блокатором бета-адренорецепторів (оптимально).