Шизофренія

Содержание

Що таке шизофренія?

Шизофренія — це серйозне психічне захворювання, що чинить значний вплив на психічний та фізичний добробут хворого. Шизофренія характеризується галюцинаціями, маренням, дезорганізованим мовленням, грубо дезорганізованою або кататонічною поведінкою, негативними ознаками та симптомами, такими як зниження емоційної експресії, мотивації, абулією та когнітивними порушеннями. Шизофренія призводить до порушень відносин (професійних, соціальних, романтичних та ін.), проблем з організацією думок, підвищеного ризику травм чи інших захворювань.

Патологію фіксують у близько 1% населення загалом. Симптоми зазвичай розвиваються в осіб пізнього підліткового або раннього дорослого віку, і розлад може бути поширеним у чоловіків. Причини включають генетичні, екологічні та нейробіологічні фактори.

Клінічний діагноз шизофренії встановлюється після отримання докладного психіатричного анамнезу обстеження психічного статусу та виключення інших можливих причин розвитку психозу.

Хто частіше хворіє на шизофренію?

Дебют шизофренії частіше розвивається у чоловіків віком 15–25 років та жінок віком 25–35 років. Тільки близько 20% нових випадків шизофренії припадає на осіб віком від 45 років, частіше чоловіків. Шизофренію у дітей діагностують рідко, але вона можлива. Коли шизофренія починається у дитинстві, вона зазвичай протікає у більш тяжкій формі.

Хто схильний до шизофренії?

Ризик розвитку цього розладу вищий у осіб, які мають фактори ризику, зокрема:

• ускладнення під час пологів;
• тяжке недоїдання матері під час вагітності;
• грип у матері під час вагітності;
• сімейний анамнез;
• дитяча травма;
• соціальна ізоляція;
• приналежність до етнічних меншин;
• урбанізація;
• вживання каннабісу — відзначається підвищений ризик шизофренії серед осіб молодого віку, які вживають канабіс, і затятих його споживачів.

Етіологія та патофізіологічні механізми розладу на сьогодні до кінця не вивчені. За оцінками експертів, багатогранна взаємодія між генетичними та екологічними факторами ризику призводить до шизофренії. Фактори ризику також впливають на ранній розвиток головного мозку та формують біологічну реакцію на життєвий досвід, тим самим впливаючи на початок та прогресування розладу.

За оцінками експертів, за допомогою генетичних факторів можна пояснити близько 80% ризику шизофренії. Вона є полігенним розладом, що розвивається внаслідок комбінованого впливу кількох генів, розподілених по всьому геному.

Тетрагідроканнабінол може погіршувати вже наявні психотичні стани, і його вживання є фактором ризику шизофренії.

Що порушується при шизофренії?

У пацієнтів із шизофренією відмічаються як структурні, так і функціональні аномалії головного мозку. Так, при шизофренії фіксується збільшення бічних шлуночків на ≈25% поєднано з ≈2% зменшенням загального об’єму головного мозку, насамперед сірої речовини в лобових і скроневих частках і гіпокампа.

Також у розвитку шизофренії відіграє роль патологія нейротрансмітерних систем: дофамінергічної та глутаматергічної.

За оцінками експертів, підвищена активність дофаміну у мезолімбічному шляху, що проходить від вентральної тегментальної зони до лімбічних, зумовлює розвиток симптомів шизофренії. Імовірно, в основі негативних симптомів та когнітивних дефіцитів лежить знижений рівень дофаміну в мезокортикальному шляху, що сполучає вентральну тегментальну ділянку з корою.

При шизофренії фіксується помітна дисрегуляція в активації мезостріарних дофамінових нейронів, яка призводить до роз’єднання дофамінової сигналізації з дійсно значущими стимулами, що викликає неправильне завищення важливості нерелевантних об’єктів або подій. Ця аберантна оцінка значущості відіграє важливу роль у виникненні та підтримці марення та, можливо, галюцинацій при шизофренії, оскільки пацієнти можуть надавати надмірне значення нейтральним стимулам.

У дослідженнях встановлено, що взаємодія між дофаміном, глутаматом та гамма-аміномасляною кислотою (ГАМК) відіграє найважливішу роль у модуляції функції збуджувальних та гальмівних інтернейронів у корових ланцюгах.

Діагностика шизофренії

Основа діагностики — всебічний збір анамнезу та обстеження психічного стану.

Супутня інформація від членів сім’ї чи близьких контактів має важливе значення. Основна мета — виключити можливість інших медичних або психіатричних станів, що мають подібні прояви, і підтвердити діагноз на основі критеріїв Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), 5-те вид., Перегляд тексту (DSM-5-TR), або Міжнародної класифікації хвороб, 10-й перегляд (МКХ-10).

Важливими також є оцінка ризиків заподіяння шкоди собі чи іншим та розгляд впливу вживання психоактивних речовин.

Анамнез повинен включати:

• подробиці хронології виникнення симптомів цього захворювання;
• сприятливі, провокувальні та підтримувальні фактори;
• психіатричний анамнез у минулому;
• ефекти, що відмічалися раніше, і побічні явища ліків;
• анамнез суїцидальних тенденцій;
• анамнез вживання наркотичних речовин, тютюну, алкоголю;
• медикаментозний анамнез;
• медичний анамнез, зокрема перенесені гострі захворювання, операції, хронічні хвороби, алергії, кількість дітей та порушення сну;
• сімейний анамнез психічних захворювань, суїцидальної чи агресивної поведінки у біологічних родичів;
• особистий та соціальний анамнез, включно з життєвими обставинами, професійною реалізованістю, особистими стосунками, правопорушеннями, соціокультурним фоном та мовленнєвими перевагами;
• історія розвитку, зокрема ускладнення під час пологів, ранній розвиток, анамнез травм (включно з черепно-мозковою травмою) та насильства, освіта та життєвий досвід.

Як виявляється шизофренія?

Часто особи з шизофренією не можуть усвідомити, що вони мають симптоми цієї хвороби. Але оточення може.

Симптоми шизофренії

• Маячня: це помилкові переконання, яких дотримується хворий, навіть коли є безліч доказів того, що ці переконання помилкові.
• Галюцинації: пацієнт чує неіснуючі голоси чи бачить неіснуючих істот.
• Дезорганізоване чи безладне мовлення: відзначаються проблеми з організацією думок під час промови. Можуть виявлятися проблеми з утриманням теми, думки хворого можуть бути настільки заплутаними, що люди не можуть його зрозуміти.
• Дезорганізовані чи незвичайні рухи: так, хворий може багаторазово обертатися без будь-якої ясної причини або взагалі не рухатися.
• Негативні симптоми: зниження чи втрата здатності робити щось звичним чином. Так, хворий може перестати виражати емоції на обличчі або говорити рівним, байдужим голосом. Негативні симптоми також включають відсутність мотивації (спілкуватися, виконувати роботу, займатися хобі).

Так, пацієнт може:

• відчувати підозрілість;
• бути наляканим чи агресивним;
• не дбати про свою гігієну та зовнішній вигляд;
• відчувати депресію, занепокоєння та думки про самогубство;
• вживати алкоголь, нікотин, наркотики для зменшення вираженості своїх симптомів.

Фізичний огляд повинен проводитися з підвищеною чутливістю та усвідомленням анамнезу психологічних травм пацієнта, а також потенційної тривожності, параної, агресії чи інших психіатричних симптомів.

Фізичний огляд осіб із шизофренією передбачає оцінку загального зовнішнього вигляду, зокрема гігієну та догляд за собою.

Проводиться комплексне обстеження, що передбачає дослідження серцево-судинної, дихальної, травної систем, неврологічний та дерматологічний огляд, підрахунок індексу маси тіла та вимірювання окружності талії.

Обстеження психічного статусу дозволяє виявити ознаки шизофренії.

• Зовнішній вигляд: пацієнти часто носять неохайний або незвичайний одяг, що свідчить про відсутність піклування про себе.
• Поведінка може варіювати від психомоторної загальмованості до збудження, а реакції пацієнта — від готовності до співпраці до непередбачуваності, замкнутості чи ворожості.
• Психомоторна активність: може відмічатися психомоторне збудження або загальмованість, дуже дезорганізована або ненормальна рухова поведінка, включно з кататонічною поведінкою, наприклад, ступором, мутизмом, дивними жестами або позами.
• Мовлення: може бути дезорганізованою або фіксуватися безладне мовлення (словесний «салат»). Мовлення пацієнтів може містити неологізми (створення нових слів чи фраз без сенсу).
• Настрій та афект. Афект може бути неконгруентним настрою, наприклад, сміх при обговоренні сумних подій.
• Зміст думок: марення (фіксовані хибні переконання) може відзначатися і бути дивним (вкрай неправдоподібним). Також хворий може повідомляти про трансляцію чи вставку думок або їх вилучення.
• Процес мислення: можуть виявлятися дезорганізація розумових процесів, нелогічні зв’язки, асоціації або блокування думок, коли пацієнт раптово припиняє говорити на пів слові.
• Аномалії сприйняття: галюцинації, переважно слухові. Хворі можуть повідомляти, що чують голоси, які коментують їхні дії чи розмовляють один з одним. Важливо оцінити наявність командних галюцинацій, які наказують пацієнтові здійснювати насильницькі чи небезпечні дії.
• Порушення когнітивних функцій, включно з пам’яттю, увагою та виконавчими функціями.
• Розуміння та судження, зокрема усвідомлення хворим його стану. Судження часто порушено, що впливає на здатність ухвалювати обґрунтовані рішення чи розуміти наслідки дій.

Яке обстеження допоможе виявити шизофренію?

Нині немає лабораторних, психометричних чи радіологічних досліджень для діагностики шизофренії.

Нижче представлені Діагностичні критерії шизофренії DSM-5-TR, опубліковані Американською психіатричною асоціацією (American Psychiatric Association — APA) у 2022 р.

Дві (або більше) з наступних ознак, кожна з яких відмічається протягом значної частині часу протягом 1 міс (або менше на тлі успішного лікування). Мінімум 1 з них має бути (1), (2) або (3):

1. Маячня.
2. Галюцинації.
3. Дезорганізоване мовлення (наприклад часта плутаність або безладність).
4. Значно дезорганізована чи кататонічна поведінка.
5. Негативні симптоми (наприклад зниження емоційного вираження або абулія).

При цьому відзначається значне функціональне зниження у таких галузях, як робота або відносини. Постійні ознаки повинні зберігатися протягом як мінімум 6 міс, зокрема не менше 1 міс симптомів в активній фазі (її тривалість може бути коротшою на тлі лікування). Симптоми можуть бути продромальними або залишковими, включно з негативними або незначно вираженими симптомами активної фази. Симптоми не повинні бути спричинені вживанням психоактивних речовин, прийомом лікарських засобів чи іншим захворюванням. Якщо виявляється порушення розвитку, діагноз встановлюється при виявленні не менше 1 міс вираженого марення або галюцинацій.

Згідно з МКХ-10, у пацієнта має бути принаймні 1 із наступних порушень за період ≥1 міс:

• відлуння думок, вставка чи вилучення думок, відлуння та трансляція думок.
• Маячня контролю, впливу чи пасивності; маячне сприйняття.
• Галюцинаторні голоси, що дають коментарі про пацієнта або обговорюють його між собою.
• Постійні маячні ідеї, які є культурно недоречними чи неправдоподібними.

Або мінімум 2 з наступних симптомів повинні фіксуватися протягом періоду ≥1 міс:

• постійні галюцинації в будь-якій сенсорній модальності, коли вони супроводжуються швидкоплинними або напівсформованими маревними ідеями.
• Перерви або інтерполяції в мисленні, що призводять до безладу, нерелевантного мовлення або неологізмів.
• Кататонічну поведінку.
• Негативні симптоми.

Значна і послідовна зміна загальної якості поведінки, що виявляється у втраті інтересу та соціальної ізоляції.

Види шизофренії згідно з МКБ-10:

• параноїдна;
• гебефренічна;
• кататонічна;
• недиференційована;
• постшизофренічна депресія;
• залишкова;
• проста;
• шизофренія, інша;
• шизофренія, неуточнена.

Обстеження пацієнта з шизофренією має передбачати:

• загальний аналіз крові;
• біохімічний аналіз крові, зокрема дослідження функції печінки та нирок, рівня електролітів, тиреотропного гормону (ТТГ);
• тест на вагітність у жінок дітородного віку;
• електроенцефалограму;
• візуалізацію головного мозку — комп’ютерну (КТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ) (переважно МРТ);
• генетичне тестування за наявності підозр на генетичну патологію;
• тест на токсикологію наркотиків;
• тести на виявлення сифілісу, вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ);
• електрокардіограму;
• Шкала мимовільних рухів (Abnormal Involuntary Movement Scale — AIMS) або система ідентифікації дискінезії: Шкала скороченого використання (Dyskinesia Identification System: DISCUS) — кожні 6–12 міс після початку прийому антипсихотичних препаратів.

Шкали та тести на шизофренію, рекомендовані APA:

• Шкала позитивних та негативних синдромів (The Positive and Negative Syndrome Scale — PANSS).
• Коротка психіатрична рейтингова шкала (Brief Psychiatric Rating Scale — BPRS).
• Шкала оцінки інвалідизації Всесвітньої організації охорони здоров’я (World Health Organization Disability Assessment Schedule — WHODAS).

Лікування шизофренії

Тактика лікування вибирається індивідуально із використанням як фармакологічних, так і нефармакологічних методів.

Важливо поінформувати пацієнта та його сім’ю про потенційні переваги та ризики різних варіантів терапії.

Як лікувати шизофренію?

APA для лікування шизофренії рекомендує антипсихотичні препарати.

Ці лікарські засоби розподіляються на антипсихотики 1-го та 2-го покоління.

При застосуванні антипсихотиків 2-го покоління фіксується менше екстрапірамідних побічних ефектів та пізньої дискінезії, ніж при застосуванні таких 1-го покоління.

При цьому ризик розвитку метаболічного синдрому, навпаки, вищий, особливо при застосуванні оланзапіну та клозапіну.

За оцінками експертів, клозапін потенційно ефективніший при резистентній до лікування шизофренії та для осіб з високим ризиком агресії чи самогубства.

Ін’єкційні антипсихотичні препарати тривалої дії можуть застосовуватися для розв’язання проблеми недотримання режиму лікування або на основі переваг пацієнта.

Виділяють 3 періоди терапії шизофренії:

• активний етап. Основна мета антипсихотичного лікування — зменшити вираженість симптомів та відновити нормальне функціонування пацієнта. Психомоторне збудження має бути усунуто у максимально короткі терміни. У той же час лікування рекомендується починати з мінімальних доз із подальшим їх підвищенням.
• стабілізувальна терапія. Після досягнення стабілізації стану хворого можливе зниження доз, що приймаються, або застосування ін’єкційних депо-форм.
• профілактична (підтримувальна) терапія. Рекомендуються мінімальні ефективні дози антипсихотиків для профілактики рецидиву симптомів та підвищення якості життя. Тривалість лікування має становити щонайменше 3 років.

У тяжких випадках, стійких до терапії, може проводитися електросудомна терапія.

Психосоціальні втручання включають такі, як:

• психоосвіта.
• Асертивне лікування у співтоваристві.
• Скоординовані програми спеціалізованої допомоги.
• Когнітивно-поведінкова терапія психозу.
• Послуги з підтримки працевлаштування.
• Підтримувальна психотерапія.
• Навчання соціальних навичок.
• Сімейна терапія.
• Когнітивна реабілітація.
• Рекомендується уникати вживання алкоголю та наркотиків.

Побічні ефекти антипсихотичного лікування та їх корекція

При застосуванні клозапіну показано регулярне визначення абсолютної кількості нейтрофілів, починаючи з тестування перед початком прийому клозапіну, щотижневих перевірок протягом перших 6 міс, кожні 2 тиж протягом наступних 6 міс, а потім щомісячного моніторингу, поки пацієнт отримує клозапін. Також відмічається підвищений ризик виникнення судом при застосуванні препарату у високих дозах або швидкому підвищенні дози та міокардиту. Клозапін може викликати шлунково-кишкову гіпомоторику, запори з каловими пробками, непрохідність кишечнику та летальний наслідок; може знадобитися профілактичний режим дефекації.

Слинотеча — також поширений побічний ефект клозапіну, пов’язаний з підвищеним ризиком аспірації та розвитку аспіраційної пневмонії. Для зменшення його вираженості використовують нефармакологічні методи, місцевий іпратропія бромід або атропін.

Побічні ефекти антипсихотичного лікування можуть розвинутися після тривалого прийому препаратів або на початку терапії.

Пізні дискінезія, дистонія та акатизія характеризуються мимовільними рухами нижньої частини обличчя, кінцівок та тулуба. Такі симптоми, як гримасування, прицмокування губами, висовування язика та надмірне моргання можуть стати постійними навіть після припинення прийому препарату. Для лікування цього стану рекомендуються оборотні інгібітори везикулярного транспортера моноамінів 2-го типу: валбеназин або дейтетрабеназин.

Для паркінсонізму, викликаного антипсихотичними препаратами, характерні брадикінезія, тремор, ригідність та акінезія. Для усунення рекомендуються зниження дози, зміна лікарського засобу або застосування амантадину або антихолінергічного препарату (наприклад бензтропіну).

Акатізія: характеризується руховим занепокоєнням з майже постійним рухом і може призводити до дисфорії та провокувати суїцидальні схильності. Рекомендуються зниження дози антипсихотичного препарату, зміна ліків, додавання бензодіазепіну або антагоністом β-адренорецепторів.

Гостра дистонія: розвивається раптово, відзначаються тривалі м’язові скорочення, що виявляються у вигляді окулогірного кризу, кривошиї та ларингоспазму (що може бути небезпечним для життя). Найчастіше виникає при застосуванні антипсихотичних препаратів 1-го покоління.

Нейролептичний злоякісний синдром є рідкісним, але потенційно летальним ефектом антипсихотичних препаратів. Фактори ризику включають застосування високоактивних антипсихотичних засобів 1-го покоління, швидке підвищення дози та попередній анамнез нейролептичного злоякісного синдрому. За оцінками експертів, частота рецидивів може сягати 40%. Характерна м’язова ригідність, вегетативна нестабільність, змінений психічний стан, гарячка та підвищений рівень креатинінфосфокінази. Лікування включає негайну відміну всіх антипсихотичних препаратів, інтенсивну внутрішньовенну гідратацію, корекцію рівня електролітів, а також застосування дантролену і бромокриптину. Електросудомна терапія проводиться в разі резистентного до лікування злоякісного нейролептичного синдрому.

Гіперпролактинемія може розвиватися на тлі застосування деяких антипсихотичних препаратів (рисперидону, паліперидону та амісульприду). Це пов’язано з антагонізмом рецепторів дофаміну D2 в передній частці гіпофіза, що призводить до порушень гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної осі. При цьому фіксуються збільшення молочної залози, галакторея, сексуальна дисфункція та порушення менструального циклу. Рекомендується зниження дозування поточного антипсихотичного препарату, перехід на антипсихотичний лікарський засіб з нижчим ризиком підвищення рівня пролактину або застосування антагоніста дофаміну бромокриптину.

Антипсихотичні препарати можуть викликати антихолінергічні побічні ефекти, зокрема затримку сечі, нечіткість зору, тахікардію та запор, а також когнітивні порушення, особливо в осіб похилого віку. При цьому рекомендується зниження дози антипсихотика.

Також при застосуванні антипсихотичних засобів можливі інші побічні ефекти, включно із серцево-судинними, метаболічними та ін.

Диференційна діагностика

• Великий депресивний розлад.
• Біполярний розлад із психотичними або кататонічними рисами.
• Шизоафективний розлад.
• Шизофреноформний та короткочасний психотичний розлад: шизофреноформний розлад діагностують, коли психотичні симптоми тривають <6 міс, тоді як короткочасний психотичний розлад — від 1 дня до 1 міс.
• Маячний розлад: відрізняється від шизофренії відсутністю інших характерних симптомів шизофренії, таких як виражені галюцинації або дезорганізоване мовлення.
• Шизотипічний розлад особистості: характеризується підпороговими симптомами шизофренії разом із стійкими рисами особистості.
• Обсесивно-компульсивний та дисморфічний розлад тіла.
• Посттравматичний стресовий розлад.
• Розлади аутистичного спектра. Чим відрізняються аутизм та шизофренія? Ці розлади можуть містити психотичні симптоми. Для розладів аутистичного спектру характерний дефіцит соціальної взаємодії і поведінка, що повторюється, але, на відміну від шизофренії, не характерні значні галюцинації або марення.
• Делірій.
• Психотичні розлади, спричинені речовинами.

Ускладнення

• Когнітивні порушення;
• соціальна відчуженість та ізоляція;
• підвищений ризик розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин;
• підвищений ризик серцево-судинних, метаболічних та інфекційних захворювань;
• суїцидальні тенденції;
• тривожність, депресія та ін.

Прогноз при шизофренії

Найгірший прогноз має шизофренія, яка почалася у дитячому віці.

Шизофренія — це хвороба, перебіг якої значно відрізняється у різних осіб.

Сама собою шизофренія не є летальною патологією. Водночас, за оцінками експертів, тривалість життя хворих на шизофренію на 10–15 років менша, ніж у популяції загалом. Близько 5–10% осіб із шизофренією помирають унаслідок самогубства.