Одесса
Нозологический справочник врача

Серповидноклітинна анемія

Содержание

Що таке серповидноклітинна анемія?

Серповидноклітинна анемія — це спадкове захворювання, при якому формується аномальний гемоглобін S, еритроцити набувають серповидної форми, фіксується гемолітична анемія та хронічне пошкодження органів.

Чим викликана серповидноклітинна анемія?

Серповидноклітинна анемія належить до групи гемоглобінопатій, що розвиваються внаслідок мутації в гені, що кодує β-субодиницю гемоглобіну.

Виділяють такі підвиди серповидноклітинної анемії:

  • серповидноклітинна анемія (найпоширеніший підвид);
  • гемоглобінова хвороба SC (HbSC);
  • бета-таласемія з гемоглобіном S.

Також виділяють серповидноклітинну анемію (HbAS), пов’язану з гетерозиготною мутацією, яка рідко проявляється клінічними ознаками чи симптомами.

Ускладнення серповидноклітинної анемії можуть бути небезпечними для життя. Раніше діти, народжені з цим захворюванням, рідко доживали до дорослого віку.

Патогенез

Гемоглобін (Hb) складається з 4 ланцюгів глобіну: 2 альфа-глобіну (локус на 16-й хромосомі) і 2 бета-глобіну (локус на 11-й хромосомі). Існує багато підтипів Hb.

  • HbA1 складається з 2 ланцюгів альфа-глобіну та 2 ланцюгів бета-глобіну (a2b2), становить 95% гемоглобіну дорослої людини.
  • HbA2 складається з 2 ланцюгів альфа-глобіну та 2 ланцюгів дельта-глобіну (a2d2), що становить <4% гемоглобіну дорослої людини.
  • HbF складається з 2 ланцюгів альфа-глобіну та 2 ланцюгів гамма-глобіну (a2g2) — цей Hb типовий для плода (характеризується високою афінністю зв’язування кисню, яка допомагає вилучати кисень з кровообігу матері).

Серповидноклітинна анемія: тип успадкування

Мутація успадковується за аутосомно-домінантним типом.

Що відбувається при серповидноклітинній анемії?

Захворювання розвивається внаслідок точкової мутації аутосомного гена, що кодує структуру бета-поліпептидного ланцюга. Унаслідок цієї мутації валін заміщується глутаміновою кислотою у 6-му положенні.

Гомозиготна мутація призводить до найбільш тяжкої форми серповидноклітинної анемії.

S-гемоглобін, що формується в результаті цієї заміни, виявляє аномальні властивості. Так, дезоксигенований S-гемоглобін характеризується зниженою розчинністю та здатністю до полімеризації та відкладення у формі ниток. Процес набуття серповидної форми спочатку циклічний, серповидні еритроцити коливаються між нормальною двояковогнутою формою і аномальною формою півмісяця (надбаною після віддачі кисню в периферичних тканинах). У міру прогресування захворювання зміна стає необоротною і еритроцити набувають постійної форми серпа.

При цьому порушується функціонування мембран еритроцитів, вони легко гемолізуються.

Крім того, HbS має низьку спорідненість до кисню.

Окиснювальний стрес зумовлює гемоліз шляхом аутоокиснення HbS, що призводить до пошкодження клітинної мембрани еритроцитів. Підвищена експресія ксантиндегідрогенази, ксантиноксидази та знижена експресія НАДФН-оксидази підвищують окиснювальний стрес у серпоподібних еритроцитах. Гемолізована клітина вивільняє вільний гемоглобін і аргіназу 1, що порушують формування закису азоту та викликають окиснювальний стрес та ремоделювання судин.

Також серпоподібні еритроцити (експресують кілька молекул адгезії на поверхні), вільний гем і гемоглобін, активні форми кисню та ендотелій взаємодіють один з одним, нейтрофілами та тромбоцитами, призводячи до вазооклюзії та тромбозу. Серповидні еритроцити «злипаються» між собою та у судинах виникають механічні перешкоди для кровотоку. Тромбози судин внутрішніх органів можуть призводити до їх інфарктів.

Нормальна тривалість життя еритроцитів становить 120 днів. Серповидні еритроцити живуть лише 10–20 днів. У результаті у пацієнтів із серповидноклітинною анемією розвивається хронічна анемія.

Серповидноклітинна анемія: діагностика

При гомозиготній формі серповидноклітинної анемії клінічна картина є яскраво вираженою.

Серповидноклітинна анемія: симптоми

  • Немотивована втома;
  • дратівливість, примхливість у дітей;
  • часті інфекції;
  • раптово виникає біль у руках, ногах (осалгії в ділянці кісток гомілки, стегна, плеча та передпліччя), суглобах;
  • біль у животі (може бути пов’язаний з тромбозом мезентеріальних судин), правому підребер’ї (у зв’язку з розвитком жовчнокам’яної хвороби);
  • болісний набряк рук і ніг: це один із перших симптомів серповидноклітинної анемії у немовлят;
  • ектеричність склер, жовтяниця шкірних покривів;
  • гострий грудний синдром;
  • гострий неврологічний синдром (інсультоподібна симптоматика);
  • раптове різке порушення зору, зниження його гостроти внаслідок крововиливу, відшарування, тромбозу судин сітківки;
  • біль у попереку, що виникає раптово (може бути пов’язаний з некрозом ниркових сосочків);
  • приапізм;
  • макрогематурія;
  • гарячка (може розвиватися як при інфекціях, так і некрозі сосочків нирок);
  • секвестраційні кризи (фіксується різке збільшення селезінки, рідше – печінки, інтенсивний біль у проєкції органу, значне зниження артеріального тиску, тахікардія, похолодання кистей та стоп). Секвестрація селезінки рідко відзначається у дітей віком молодше 4 років;
  • гемолітичний криз (гарячка, зниження рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів у периферичній крові, лейкоцитоз, чорний колір сечі).

Серповидноклітинна анемія: історія хвороби

Симптоми серповидноклітинної анемії зазвичай починають розвиватися у дітей віком 6–9 міс. З часом ступінь тяжкості захворювання зазвичай підвищуватися.

У більшості пацієнтів із серповидноклітинною анемією класичні «кризи серповидноклітинної анемії» не відзначаються відразу після народження. У цей період HbF ще знаходиться в крові, що сприяє підтримці адекватної оксигенації тканин.

Які особливості перебігу серповидноклітинної анемії?

Пацієнти відзначають як гострі кризи, так і хронічні симптоми.

Які симптоми розвиваються при кризах у разі наявності серповидноклітинної анемії?

Гострий грудний синдром — один з найчастіших гострих проявів серповидноклітинної анемії. Це також найпоширеніша причина летального наслідку при цьому захворюванні. Проявляється болем в грудній клітці, що виникає раптово, задишкою, кашлем, кровохарканням, при аускультації можуть відмічатися крепітація, ослаблення дихання, шум тертя плеври. Гарячка зазвичай є ознакою приєднання інфекції. Симптоми пов’язані з тромбозом гілок легеневої артерії. Тромбози гілок легеневої артерії, що повторюються, приводять до постійної задишки. Фактори ризику гострого грудного синдрому включають попередній анамнез гострого грудного синдрому, бронхіальну астму, нещодавні хірургічні процедури, тромбоемболію легеневої артерії, навантаження рідиною, інфекційні захворювання.

Апластичні кризи: зазвичай провокуються парвовірусом B19 і визначаються як швидке зниження рівня Hb на 3–6 г/дл нижче від початкового рівня за відсутності ретикулоцитів у периферичній крові. У пацієнтів фіксується різка невмотивована втома, анемія, задишка та непритомність.

Гострий внутрішньопечінковий холестаз проявляється раптовим болем у правому верхньому квадранті. Відзначається збільшення вираженості жовтяниці, збільшення та болісність печінки, а також випорожнення кольору глини. У біохімічному аналізі крові – підвищений рівень білірубіну, лужної фосфатази; також виявляється коагулопатія.

Пріапізм визначається як стійка небажана болісна ерекція, яка триває понад 4 год. Це поширене ускладнення серповидноклітинної анемії: за оцінками експертів, його фіксують у 30–35% осіб із цією патологією.

При огляді хворого із серповидноклітинною анемією можуть відзначатися:

Додаткові методи обстеження

  • Загальний аналіз крові;
  • біохімічний аналіз крові;
  • загальний аналіз сечі;
  • бактеріологічні посіви крові та мокротиння;
  • рентгенографія органів грудної клітки;
  • комп’ютерна томографія грудної клітки та головного мозку;
  • ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та заочеревинного простору;
  • транскраніальна доплерографія;
  • магнітно-резонансна томографія та ангіографія;
  • електрокардіографія;
  • ехокардіографія.

За допомогою інтенсивної програми скринінгу новонароджених у розвинених країнах можна виявляти серповидноклітинну анемію в неонатальний період. У США запроваджено універсальний скринінг на серповидноклітинну анемію. У країнах Євросоюзу немає універсального скринінгу та проводиться цільовий скринінг у районах із високим ризиком захворювання. Скринінг на серповидноклітинну анемію проводиться в Індії. У країнах Африки на південь від Сахари жодна країна не ухвалила програму скринінгу.

Як лікують серповидноклітинну анемію?

Виділяють лікування, що модифікує перебіг захворювання, та терапію гострих кризів та ускладнень.

Метою терапії, що змінює перебіг хвороби при серповидноклітинній анемії, є зниження частоти вазооклюзійних (ВОК) та больових кризів, а також профілактика пошкодження органів.

Застосовують:

  • гідроксимочевину: це інгібітор рибонуклеотидредуктази, який підвищує концентрацію HbF.
  • Вокселотор діє шляхом інгібування полімеризації HbS та підвищення спорідненості гемоглобіну до кисню.
  • Кризанлізумаб: гуманізоване моноклональне антитіло імуноглобуліну G2-каппа інгібує P-селектин, тим самим блокуючи його взаємодію з P-селектуючим глікопротеїном-1. Це призводить до зниження взаємодії між активованим ендотелієм, тромбоцитами, лейкоцитами та серповидними еритроцитами, що зумовлює зниження ризику розвитку ВОК.
  • L-глутамін поглинає активні форми кисню і виступає як субстрат для регенерації закису азоту, коферменту нікотинамідаденіндінуклеотиду (НАД+ та НАДН).
  • Алогенна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК) є терапією, що потенційно виліковує.
  • Програма простих / обмінних переливань крові.

Серповидноклітинна анемія: лікування гострих проявів та ускладнень

Для усунення інтенсивного больового синдрому застосовуються опіоїдні анальгетики.

Нестероїдні протизапальні препарати приймають при незначному і помірному болю.

Киснева терапія показана при зниженні сатурації <95%.

Гострий грудний синдром – це невідкладний стан.

Показано:

  • стаціонарне лікування;
  • емпірична антибіотикотерапія антибіотиками широкого спектра дії;
  • проведення простого переливання крові у разі розвитку гіпоксії. При першій нагоді рекомендується обмінне переливання крові;
  • стимулювальна спірометрія;
  • гідратація (внутрішньовенна або пероральна).

При діагностуванні гострого грудного синдрому показано початок терапії гідроксимочевиною або початок програми хронічного переливання крові.

Кризи секвестрації

Показана внутрішньовенна гідратація, усунення больового синдрому та просте / обмінне переливання крові.

Спленектомія рекомендується пацієнтам з небезпечними для життя епізодичними кризами селезінкової секвестрації, з рецидивною селезінковою секвестрацією, гіперспленізмом.

При гострому інсульті показано лікування відповідно до неврологічних протоколів та просте або обмінне переливання крові в екстреному порядку.

Пріапізм: показано застосування анальгетиків, гідратації та седації, аспірація пеніса або промивання печерних тіл альфа-адренергічними препаратами.

Гіфема — парацентез передньої камери або хірургічне втручання для лікування тромбу повинні бути виконані негайно.

Лазерна фотокоагуляційна терапія застосовується для лікування проліферативної серповидної ретинопатії.

Вітректомія може бути показана при крововиливі у склоподібне тіло.

Перевантаження залізом

Вибір обмінного переливання замість простого переливання крові сприяє зменшенню вираженості / профілактиці перевантаження залізом. Також може бути показана терапія хелаторами заліза.

Диференційна діагностика

  • Таласемії.
  • Залізодефіцитна анемія.
  • Аутоімунна гемолітична анемія, опосередкована антитілами.
  • Пароксизмальна нічна гемоглобінурія.
  • Дефекти мембрани еритроцитів (спадковий сфероцитоз, спадковий еліптоцитоз).
  • Дефекти ферментів (дефіцит піруваткінази, дефіцит глюкозо-6-фосфатази).
  • Медикаментозно-індукований гемоліз.
  • Гемоліз, пов’язаний із переливанням крові (гостра або уповільнена гемолітична реакція).
  • Мікроангіопатична гемолітична анемія.
  • Інфекційні причини (малярія, бабезіоз та ін.).
  • Гемоліз, спричинений васкулітом.
  • Тромбоемболія легеневої артерії.
  • Апластична анемія.
  • Жовчнокам’яна хвороба.

Якими є наслідки серповидноклітинної анемії?

Можливі ускладнення захворювання включають:

ГлавнаяКорзинаИзбранное