Що таке септичний (інфекційний) артрит? Визначення, етіологія, патогенез
Септичний (інфекційний) артрит — це запальне ураження суглоба, яке може протікати як у гострій, так і хронічній формі, та зумовлене проникненням мікроорганізмів у синовіальну оболонку. Найчастіше збудники досягають суглоба з током крові з віддаленого вогнища інфекції, проте можливі й інші шляхи зараження — пряме інфікування при медичних втручаннях (наприклад пункції, артроскопії або хірургічних операціях), травмах, а також поширення запального процесу з прилеглих тканин, як-от шкіра, підшкірна клітковина чи тканина кістки при остеомієліті.
Серед причин захворювання у дорослих провідну роль відіграють грампозитивні бактерії, зокрема Staphylococcus aureus та Streptococcus pyogenes. Рідше виявляють грамнегативні мікроорганізми, включно з Neisseria gonorrhoeae та Neisseria meningitidis. В окремих випадках артрит може бути викликаний вірусами (наприклад вірусами краснухи, гепатиту C, парвовірусом B19 або вірусом чикунгунья), а також грибами та паразитами, хоча такі варіанти зараження фіксують значно рідше.
Розвиток бактеріального артриту спричиняють певні фактори, які зумовлюють розвиток захворювання. До них належать літній вік, наявність ендопротезів суглобів, хронічні ревматичні захворювання (такі як ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, подагра або остеоартрит), травматичні пошкодження суглобів та інвазивні процедури. Істотне значення мають також стани, що супроводжуються зниженням імунного захисту організму, включно з алкоголізмом, вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), цукровим діабетом, внутрішньовенним вживанням наркотичних речовин, а також нирковою та печінковою недостатністю.
Клінічна картина при інфекційному артриті
Клінічна картина інфекційного артриту включає місцеві прояви і загальні симптоми.
З боку ураженого суглоба: виражені ознаки запалення: тяжка форма болю, припухлість, почервоніння та локальне підвищення температури шкіри. Рухи у суглобі стають обмеженими та болісними. Ці симптоми, як правило, з’являються раптово та їхня вираженість швидко збільшується. Однак у низці випадків перебіг захворювання може бути менш очевидним і затяжним — це характерно, наприклад, для туберкульозного або грибкового ураження, а також бактеріального артриту у пацієнтів з ревматоїдним артритом, іншими системними захворюваннями сполучної тканини та осіб похилого віку. У більшості ситуацій бактеріальний артрит протікає у вигляді ураження одного суглоба, тоді як множинне залучення суглобів виявляють значно рідше і воно частіше пов’язане з поширенням інфекції через кров.
Загальні прояви захворювання виражені не завжди. Підвищення температури тіла можливе, але нерідко воно протікає без вираженого ознобу. У пацієнтів похилого віку системна реакція організму часто мінімальна, і захворювання може протікати без гарячки, що ускладнює своєчасну діагностику.
Клінічні особливості інфекційного артриту багато в чому визначаються його причиною, і різні збудники формують характерні варіанти перебігу захворювання.
При негонококовому бактеріальному артриті найчастіше уражається один суглоб, переважно колінний. Рідше запальний процес торкається відразу кількох суглобів, а генералізоване ураження з розвитком поліартриту відмічається дуже рідко і зазвичай пов’язане з тяжкими станами, такими як сепсис або супутні ревматичні хвороби. У пацієнтів похилого віку симптоми можуть бути згладжені, що ускладнює діагностику. При дослідженні синовіальної рідини здебільшого вдається виявити збудника. Незважаючи на лікування, у значної частини хворих можливе формування стійкого пошкодження суглоба.
При гонококовому артриті інші клінічні прояви. Його частіше діагностують у осіб молодого віку, зазвичай він починається з мігруючого болю у суглобах або поліартриту із залученням колінних, гомілковостопних та променево-зап’ясткових суглобів. Ізольоване ураження одного суглоба фіксується рідко. Захворювання супроводжується переважно запаленням сухожильних піхв та шкірними проявами, такими як геморагічні пухирі, папули або гнійничкові елементи. Лабораторне підтвердження інфекції в синовіальній рідині відбувається нечасто, а в крові ще рідше, проте прогноз у більшості випадків залишається сприятливим.
Вірусний артрит зазвичай проявляється множинним ураженням суглобів, особливо дрібних суглобів кистей та пальців. Іноді клінічна картина може нагадувати ревматоїдний артрит, наприклад, при інфекції парвовірусом B19. Додатково можливо фіксувати висип на шкірі — кропив’янку, еритему або петехії, які, як правило, зникають протягом декількох тижнів. Захворювання найчастіше діагностують у молодих жінок. У разі інфікування вірусом чикунгунья основним симптомом є поєднання артриту з гарячкою, що важливо враховувати у пацієнтів, які нещодавно відвідували тропічні регіони.
Туберкульозне ураження суглобів, як правило, має хронічний перебіг і частіше торкається одного великого суглоба, наприклад, тазостегнового або колінного. Процес нерідко супроводжується ураженням кісткової тканини. Початок захворювання зазвичай малопомітний, а симптоми неспецифічні, через що діагноз часто встановлюють із затримкою.
Грибковий артрит також переважно протікає у формі хронічного запалення одного суглоба, хоча в окремих випадках можливий швидкий розвиток поліартриту. Іноді він супроводжується шкірними проявами, такими як вузлувата еритема, що може бути додатковим діагностичним орієнтиром.
Діагностика септичного артриту
За підозри на інфекційне ураження суглобів важливу роль відіграють лабораторні методи діагностики. У більшості випадків виявляють виражені ознаки запальної реакції: значно підвищуються показники швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та С-реактивного білка, а також нерідко відзначається збільшення числа лейкоцитів, особливо за бактеріальної природи процесу. При тривалому запаленні, наприклад, при туберкульозному артриті, може формуватися гіпохромна анемія.
Визначення рівня прокальцитоніну має допоміжне значення. При його нормальних показниках не завжди можна повністю виключити септичний артрит через обмежену чутливість методу, проте підвищення концентрації цього маркера з високою ймовірністю вказує на бактеріальну інфекцію. Особливо важливим є це дослідження в ситуаціях, коли проведення пункції суглоба утруднене або неможливо, наприклад, при ураженні крижово-клубового або кульшового зчленування.
Аналіз синовіальної рідини є основним етапом діагностики інфекційного артриту. Вже при макроскопічному огляді можна отримати важливу інформацію: при септичному процесі рідина, як правило, втрачає прозорість, стаючи каламутною, з характерним жовтувато-сірим або зеленим відтінком.
Клітинний склад має також діагностичне значення. Зазвичай визначається виражений цитоз — нерідко >25 000–100 000 клітин на 1 мкл, при цьому переважають нейтрофіли (>75%), що вказує на гострий запальний процес бактеріальної природи.
Додатковим важливим етапом є мікроскопія мазка, забарвленого за Грамом. За допомогою цього методу можливо попередньо визначити тип збудника та звузити вибір емпіричної антибактеріальної терапії. У деяких випадках, коли результати бакпосівів виявляються негативними, саме дані мікроскопії можуть бути єдиним підтвердженням бактеріального ураження суглоба.
Мікробіологічне дослідження синовіальної рідини залишається обов’язковим. За підозри на гонококову інфекцію необхідно проводити більш розширену діагностику: виконувати бакпосіви крові та суглобової рідини на шоколадний агар, а також брати матеріал з різних локалізацій (уретри, шийки матки, анального каналу, ротоглотки) з наступним бакпосівом на спеціальні поживні середовища. Крім того, важливо виключити кристалічну природу артриту, тому обов’язковим є дослідження на наявність кристалів у синовіальній рідині.
Додаткові методи діагностики інфекційного артриту підбираються з урахуванням клінічної ситуації та передбачуваної причини захворювання. Важливим етапом є проведення бакпосів крові або іншого біологічного матеріалу, що дозволяє виявити збудника, особливо при генералізованих інфекціях або підозрі на бактеріємію.
У випадках коли стандартні мікробіологічні методи не дають результату, застосовуються більш чутливі способи ідентифікації патогену. До них належать серологічні та молекулярні дослідження, за допомогою яких можливо встановити етіологію захворювання, особливо при атипових або таких мікроорганізмах, що важко культивуються.
Методи візуалізації також відіграють значну роль у діагностиці та оцінці динаміки процесу. На ранніх етапах за допомогою рентгенографії можна виявити лише неспецифічні ознаки, такі як набряк м’яких тканин та наявність випоту. Через 1 тиж можуть виникати ознаки навколосуглобового остеопорозу, а при більш тяжкому перебігу — звуження суглобової щілини, що відбиває руйнування хряща. Приблизно через 2 тиж стають помітними крайові ерозії, пов’язані з руйнівною дією запальної тканини на субхондральну кістку. При хронічному перебігу можливе формування фіброзного або кісткового анкілозу.
Ультразвукове дослідження (УЗД) частіше використовується для оцінки обсягу випоту та проведення прицільної пункції суглоба. В окремих випадках для більш детальної візуалізації можуть використовуватися комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) або сцинтиграфія, що сприяє уточненню поширеності та характеру патологічного процесу.
Діагностичні критерії септичного артриту
Діагноз інфекційного артриту встановлюється на підставі сукупності клінічних проявів та результатів лабораторних досліджень, насамперед аналізу синовіальної рідини та показників крові. Саме поєднання характерної симптоматики з даними цих методів дозволяє підтвердити запальну природу процесу та визначити його можливу причину.
За підозри на гонококову етіологію слід проводити розширене обстеження пацієнта. Це пов’язано з високою ймовірністю супутніх інфекцій, що передаються статевим шляхом. У такому разі обов’язково виключають такі захворювання, як сифіліс (викликаний Treponema pallidum), інфекцію, зумовлену Chlamydia trachomatis, і навіть зараження ВІЛ-інфекцією. За допомогою такого комплексного підходу можна не лише уточнити діагноз, але й своєчасно виявити супутні патологічні стани, які потребують лікування.
Диференційна діагностика септичного артриту
Оцінюючи гостре запалення суглоба, важливо враховувати широке коло станів, які можуть імітувати інфекційний артрит. Насамперед це кристалічні артропатії, такі як подагра та псевдоподагра. Їх клінічні прояви нерідко подібні до септичного процесу, тому точно відрізнити ці стани тільки на підставі огляду неможливо — вирішальним є дослідження синовіальної рідини. У цьому разі слід пам’ятати, що якщо діагностовано подагру, то це виключає одночасного приєднання інфекції.
У диференційній діагностиці також необхідно враховувати реактивний артрит, який часто розвивається після перенесених інфекцій, особливо сечостатевої чи респіраторної локалізації. Крім того, гостре ураження одного суглоба може відмічатися і при системних неінфекційних захворюваннях з поліартритом, наприклад, при ревматоїдному артриті або системному червоному вовчаку. У період загострення ревматоїдного артриту синовіальна рідина іноді зовні нагадує таку при бактеріальному запаленні, тому необхідно обов’язково виконувати бакпосів та утримуватися від внутрішньосуглобового введення глюкокортикостероїдів до уточнення діагнозу.
Серед інших станів, які слід враховувати, — ревматична гарячка, підгострий бактеріальний ендокардит, а також запальні процеси в навколосуглобових тканинах, наприклад, ураження суглобової сумки. За допомогою такого комплексного підходу можна уникнути діагностичних помилок і вибрати правильну тактику лікування.
Лікування септичного артриту
За підозри на бактеріальний характер запалення суглоба лікування слід розпочинати негайно. Відразу після взяття синовіальної рідини, крові та в разі необхідності інших біологічних матеріалів для мікробіологічного аналізу призначають системну емпіричну антибіотикотерапію. При виборі початкової схеми орієнтуються на результати забарвлення за Грамом та дані про локальну стійкість мікроорганізмів до антибіотиків.
При негонококовому бактеріальному артриті тактика залежить від передбачуваного збудника. Якщо виявляються грампозитивні бактерії, перевагу віддають внутрішньовенному введенню ванкоміцину. У разі підозри на грамнегативну мікрофлору застосовують цефалоспорини III покоління, такі як цефтазидим, цефтріаксон або цефотаксим. Якщо при мікроскопії бактерії не виявлено, у пацієнтів без імунодефіциту зазвичай призначають ванкоміцин, тоді як за наявності імунодефіциту або після травми суглоба до терапії додають цефалоспорини III покоління.
Після отримання результатів антибіотикограм лікування коригують. При виявленні метицилінрезистентного Staphylococcus aureus терапію ванкоміцином, як правило, продовжують; при непереносимості можливе застосування лінезоліду або кліндаміцину при підтвердженій чутливості. Якщо ж виявлено метицилінчутливий штам, допустима заміна на цефазолін.
Тривалість лікування залежить від клінічної ситуації. Зазвичай внутрішньовенне введення антибіотиків триває близько 2 тиж, а за наявності бактеріємії — до 4 тиж, після чого переходять на пероральний прийом ще кілька тижнів. В окремих випадках, наприклад, при застосуванні препаратів з високою біодоступністю (фторхінолонів), внутрішньовенний етап може бути скорочений. При інфекціях, викликаних мікроорганізмами, що важко піддаються терапії, такими як Pseudomonas aeruginosa або представники роду Enterobacter, курс внутрішньовенного лікування подовжується до 3–4 тиж, особливо у пацієнтів з імунодефіцитом.
Якщо запальний процес протікає разом з остеомієлітом, тривалість внутрішньовенної терапії збільшується до 4–6 тиж. При розвитку артриту на тлі інфекційного ендокардиту терміни лікування варіюють у межах 2–6 тиж та залежать від збудника та характеру ураження клапанів серця.
Тактика лікування інфекційного артриту залежить від конкретного збудника та клінічної ситуації.
При гонококовому ураженні суглобів основою терапії є цефалоспорини: частіше застосовують цефтріаксон внутрішньом’язово або внутрішньовенно або цефотаксим із кратністю введення кожні 8 год протягом тижня. Як альтернативний варіант можна призначати ципрофлоксацин. Важливо також враховувати можливе поєднання з іншими інфекціями, що передаються статевим шляхом, тому за необхідності додатково проводиться лікування, спрямоване на Chlamydia trachomatis.
При туберкульозному артриті терапія будується за тими самими принципами, що і при ураженні легень із застосуванням стандартних протитуберкульозних препаратів. Лікування у такому разі тривале і зазвичай займає щонайменше 9 міс.
Якщо запалення розвивається після встановлення ендопротезу суглоба, підхід до лікування, як правило, більш агресивний: найчастіше потрібне видалення імплантату, проведення тривалої антибактеріальної терапії та подальше повторне встановлення протезу після усунення інфекції.
У разі вірусного артриту основне лікування має симптоматичний характер. Застосовуються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) для зменшення вираженості болю та запалення. При деяких вірусних інфекціях, наприклад, пов’язаних з гепатитом C, можливе призначення противірусної терапії, проте в низці ситуацій її проведення обмежене або неможливе.
При грибковому ураженні суглобів при проведенні терапії необхідний тривалий та комплексний підхід, особливо при кандидозній етіології. У таких випадках основним препаратом нерідко є флуконазол, який призначають у добовій дозі близько 400 мг (близько 6 мг/кг маси тіла) терміном не менше ніж 6 тиж. В якості альтернативи можна призначати препарати з групи ехінокандинів, такі як каспофунгін, мікафунгін або анідулафунгін, які застосовуються як мінімум 2 тиж, після чого, як правило, переходять на флуконазол з подовженням терапії >4 тиж.
Окрім медикаментозного лікування, важливу роль відіграє хірургічне втручання. Часто потрібне видалення некротично змінених тканин, а за наявності ендопротезу — його вилучення. Якщо ж видалення імплантату неможливе, показано тривале застосування флуконазолу у стандартній дозі за умови відсутності стійкості збудника до цього препарату.
Важливим елементом лікування інфекційного артриту є активне видалення запального вмісту із суглобової порожнини. З цією метою виконують повторні пункції суглоба з використанням широкої голки, за необхідності щодня. Під час процедури видаляють синовіальну рідину разом з некротичними масами та проводять промивання порожнини розчином хлориду натрію (0,9%) доти, доки не буде досягнуто нормалізації клітинного складу рідини та не отримано негативних результатів мікробіологічних досліджень. Важливо пам’ятати, що введення антибіотиків безпосередньо до суглоба не рекомендується.
Якщо пункційні методи виявляються недостатньо ефективними і не вдається повністю евакуювати патологічний вміст, вдаються до артроскопічної санації. Цей метод особливо часто використовується при ураженні колінного або плечового суглоба, за його допомогою під візуальним контролем можна ретельно промити суглоб значним об’ємом розчину.
У випадках коли ні за допомогою пункції, ні артроскопії не забезпечується адекватне дренування або якщо через 1 тиж лікування зберігається випіт, показано відкрите хірургічне втручання — артротомія з дренуванням. Такий підхід вважається методом вибору, наприклад, при септичному ураженні кульшового суглоба, де менш інвазивні способи часто виявляються недостатніми.
На початковому етапі лікування запалення суглоба рекомендується забезпечити його спокій за допомогою іммобілізації, наприклад, з використанням шини. Зазвичай це необхідно протягом перших кількох днів. У міру зменшення вираженості запальних проявів переходять до пасивних рухів, а після усунення болю — до активних вправ. Така поступова розробка суглоба сприяє відновленню хрящової тканини та структур навколо, а також знижує ризик формування контрактур та анкілозу.
Для зменшення вираженості больового синдрому застосовують аналгетичні препарати, добір яких здійснюється з урахуванням симптомів і загального стану пацієнта.
Окремо слід звернути увагу на ризик розвитку інфекційних ускладнень після хірургічних втручань на суглобах, зокрема під час ендопротезування. Встановлено, що ймовірність септичного запалення вища у пацієнтів, які отримують біологічні або синтетичні таргетні протиревматичні препарати. Згідно з рекомендаціями Американського коледжу ревматології (American College of Rheumatology), планові операції на колінному або кульшовому суглобі доцільно виконувати після тимчасової відміни біологічної терапії — орієнтовно через 1 тиж після передбачуваної дати чергового введення препарату. Відновлення лікування можливе через 2–4 тиж після операції за умови нормального загоєння рани та відсутності ознак інфекції.