Саркоїдоз

Содержание

Саркоїдоз — це мультисистемне захворювання на сьогодні не до кінця вивченої етіології, що характеризується утворенням неказеозних гранульом у різних органах.

Саркоїдоз частіше відзначають у молодих людей, він зазвичай проявляється ретикулярними помутніннями в легенях, що виявляються при рентгенографії органів грудної клітки та двобічної внутрішньогрудної лімфаденопатії.

Саркоїдоз також уражує очі, шкіру та суглоби, а в деяких випадках — ретикулоендотеліальну, скелетно-м’язову систему, екзокринні залози, серце, нирки та центральну нервову систему.

Що таке саркоїдоз? Етіологія захворювання

Етіологія саркоїдозу на сьогодні до кінця невідома. За оцінками експертів, саркоїдоз — це запальне захворювання. У дослідженнях описані різні асоціації, включаючи вплив берилію на робочому місці та навколишньому середовищі, пилу та інших респіраторних тригерних факторів та подальшого розвитку саркоїдозу. Також описано потенційний зв’язок з інфікуванням мікобактеріями та пропіонібактеріями. Встановлений зв’язок розвитку захворювання з генетичними факторами, насамперед з антигенами головного комплексу гістосумісності (MHC), особливо з алелями DR. При саркоїдозі описано зміну рівня ряду цитокінів, включаючи Th1, інтерлейкіну (IL)-2, IL6, IL-8, IL12, IL-18, IL-27, інтерферон (IFN) гамма і фактор некрозу пухлини (TNF) альфа, Водночас лише деякі з цих цитокінів беруть участь у формуванні гранульом із накопиченням, активацією та агрегацією макрофагів та епітеліоїдів. Вважається, що деякі з цих інтерлейкінів діють як модифікуючі фактори у розвитку захворювання.

При активному саркоїдозі також виявляється гіпергаммаглобулінемія. Рівень ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) у плазмі крові корелює з підвищеними рівнями розчинних антигенів HLA класу I.

Ризик розвитку саркоїдозу вищий у представників негроїдної раси, у тому числі осіб афроамериканського походження: захворювання виявляється у 11 зі 100 000 представників європеоїдної раси та у 34 зі 100 000 осіб афроамериканського походження.

Позалегеневий саркоїдоз становить 25–30% усіх випадків саркоїдозу.

Ураження серця частіше діагностується у чоловіків, тоді як ураження шкіри та очей більш виражені у жінок. Позалегеневі ознаки можуть відрізнятися залежно від віку розвитку захворювання, статі та етнічної приналежності.

Саркоїдоз: діагностика

Саркоїдоз: клініка захворювання може значно відрізнятися у різних хворих. Можливий гострий або підгострий початок захворювання, що характеризується симптомами інтоксикації, артралгіями, розвитком вузлуватої еритеми. Можливий розвиток класичного синдрому Лефгрена (гостра лихоманка, гострий артрит, переважно гомілковостопних суглобів, вузлувата еритема, на рентгенограмі — розширення коренів легень за рахунок збільшення лімфатичних вузлів).

При поступовому початку захворювання найхарактернішими є респіраторні скарги: сухий кашель, задишка. Також характерні скарги на загальну слабкість, швидку стомлюваність.

Саркоїдоз: симптоми

Симптоми захворювання різноманітні. Вираженість та наявність симптомів залежать від форми та стадії захворювання. Як правило, у пацієнтів відмічають такі симптоми:

• постійний сухий кашель;
• підвищена стомлюваність;
• задишка;
• біль та дискомфорт у грудній клітці;
• кровохаркання;
• болючі гіперемовані вузлики, шишки на шкірі;
• нечіткість зору (симптом розвитку увеїту);
• охриплість голосу;
• сухість у роті;
• кардіалгії;
• відчуття прискореного серцебиття, перебоїв у серцевому ритмі;
• епізоди втрати свідомості (непритомності), можлива вказівка на зв’язок із нападами серцебиття (прискореного, аритмічного);
• збільшення лімфатичних вузлів у кількох місцях, включаючи пахвові западини, шию;
• біль у суглобах;
• набряк (дефігурація) суглобів;
• зниження слуху;
• судоми;
• психічні розлади;
• неврологічні симптоми: при саркоїдозі патогномонічний параліч Белла (однобічний параліч лицьового нерва).

При подальшому обстеженні найчастіше виявляються кардіоміопатія з порушеннями внутрішньосерцевої провідності, збільшення печінки. Саркоїдоз серця відмічають у 2–18% хворих на саркоїдоз. Для ураження серця характерні больовий синдром, розвиток аритмій та блокад (порушень ритму та провідності), серцевої недостатності. При саркоїдозі розвивається гранулематозне ураження серця, що може призводити до ремоделювання камер серця, мітральної недостатності, пов’язаної з дисфункцією папілярних м’язів, фіброзу міокарда. Можливий розвиток перикардиту.

Дерматологічні ознаки саркоїдозу

Шкірний висип при саркоїдозі може бути папульозним, макулопапульозним, вузловим, також можуть відмічати підшкірні ущільнення, гіпопігментований і бляшковий саркоїдоз. Найбільш поширеним ураженням при шкірному саркоїдозі є папульозний саркоїдоз, ураження при цьому локалізуються переважно на верхній половині обличчя, задній частині шиї, а також місцях попередніх травм, ділянках рубців та татуювання. Варіант шкірного саркоїдозу, який проявляється фіолетовими або еритематозними папулами, бляшками або вузликами, що переважно уражують центральну частину шкіри обличчя, називається ознобним вовчаком. Також можуть відзначати вузликовий саркоїдоз, бляшкоподібні ураження та підшкірні безболісні вузлики. У ряду пацієнтів розвиваються паннікуліт та синдром Лефгрена. Вузлувата еритема також може проявлятися формуванням болючих вузликів на гомілках. Ураження шкіри в ділянці попередньої травми можуть розвинутися через 10 років і більше після початкової травми або виконання татуювання.

Очні прояви саркоїдозу виявляють у близько 50% пацієнтів, найчастіше розвивається увеїт. Співвідношення CD4/CD8 лімфоцитів склоподібного тіла має прогностичне значення. Ускладненням очного саркоїдозу є розвиток зниження зору та сліпоти.

Ураження центральної нервової системи (ЦНС) при саркоїдозі. При саркоїдозі можливий розвиток нецукрового діабету, гіперпролактинемії. У багатьох пацієнтів відмічають симптоми порушень психоемоційної сфери, включаючи депресію та тривогу. Нейросаркоїдоз тривалий час може мати безсимптомний перебіг. Також можлива поява неспецифічних скарг: зниження оперативної пам’яті, тяжкість у потиличній ділянці, головний біль. При прогресуванні нейросаркоїдозу можливі розвиток епілептичних нападів, поява менінгеальних симптомів, що не супроводжуються підвищенням температури тіла, помірні парези кінцівок.

При саркоїдозі периферичних лімфатичних вузлів визначається збільшення різних груп лімфовузлів, найчастіше шийних, пахових, рідше — надключичних, підщелепних, пахвових та ліктьових. Можливе ураження кількох груп лімфатичних вузлів. Розмір лімфовузлів може збільшуватися до кількох см у діаметрі, консистенція при пальпації — щільно-еластична. Лімфовузли при цьому рухливі, безболісні, не спаяні зі шкірою та підшкірною клітковиною, шкіра над ними не змінена, нехарактерне утворення нориць.

Саркоїдоз: рекомендовані додаткові обстеження

• Загальний аналіз крові (можуть виявлятися анемія, лейкопенія та тромбоцитопенія, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ));
• біохімічний аналіз крові, включаючи функціональні проби печінки, визначення рівня азоту сечовини у плазми крові, креатиніну, глюкози, електролітів, кальцію у плазмі крові (можлива гіперкальціємія), С-реактивного білка (характерно підвищення), рівня лужної фосфатази (підвищення характерно при дифузному гранулематозному ураженні печінки);
• визначення рівня в плазмі крові ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), аденозиндезаміназ, сироваткового амілоїду А і розчинного рецептора інтерлейкіну (IL)-2;
• проба Квейма аналогічна шкірній туберкуліновій пробі та викликає саркоїдну гранулематозну реакцію;
• рентгенографія органів грудної клітки; комп’ютерна томографія органів грудної клітки; позитронно-емісійна томографія з фтор-18-фтордезоксиглюкозою (ФДГ-ПЕТ), галієм-67, талієм-201, технецієм сестамібі (MIBI-Tc) та однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ);
• магнітно-резонансна томографія (особливо при ураженнях серця);
• функціональні тести для визначення дихальної функції легень (у близько 10% хворих на саркоїдоз виявляється обструктивний синдром), визначення дифузійної здатності легень (DLCO);
• визначення сатурації;
• біопсія (трансбронхіальна біопсія, медіастиноскопія для біопсії лімфатичного вузла). Ключовою ознакою є неказеозні гранульоми за відсутності мікобактерій та грибів;
• гістопатологічне дослідження. Для саркоїдозу характерні неказеозні гранульоми зі скупченнями епітеліоїдних гістіоцитів, гігантських клітин та зрілих макрофагів.

Для виключення системного захворювання слід розглянути можливість проведення функціонального дослідження легень, електрокардіографії, ехокардіографії, аналізу сечі та туберкулінової шкірної проби. Подальше спостереження при легеневому саркоїдозі повинно включати проведення функціональних тестів для визначення функції зовнішнього дихання та тесту здатності легень до дифузії чадного газу.

Пацієнтам із задишкою за відсутності рентгенологічних змін у легенях показана ехокардіоскопія (ехоКС) для виявлення ураження серця та легеневої гіпертензії.

Класифікація саркоїдозу

Стадії саркоїдозу

Стадії саркоїдозу визначаються залежно від рентгенологічної картини

Тип саркоїдозного процесу:

• вперше виявлений саркоїдоз;
• загострення саркоїдозу;
• рецидив саркоїдозу;
• хронічний саркоїдоз (без виражених ознак регресії чи прогресування).

Клініко-рентгенологічні форми:

• саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;
• саркоїдоз легень;
• саркоїдоз легень та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;
• генералізований саркоїдоз (у діагнозі вказується локалізація позалегеневого ураження).

Фаза перебігу захворювання:

• активна;
• регресування (у діагнозі вказується спонтанна або на тлі терапії, що проводиться);
• стабілізації процесу;
• прогресування.

Також у діагнозі вказується, чи підтверджений саркоїдоз гістологічно.

Лікування саркоїдозу

Після встановлення діагнозу пацієнти запитують лікаря «як лікувати саркоїдоз?». У той же час легеневий саркоїдоз часто має безсимптомний перебіг, не прогресує та не потребує лікування, оскільки у більшості пацієнтів відмічається спонтанна ремісія.

У безсимптомних пацієнтів слід розглянути можливість продовження ретельного моніторингу симптомів, рентгенографії грудної клітки та функції легень з інтервалом між обстеженнями 3–6 міс.

Пацієнтам з легеневим саркоїдозом при прогресуванні симптомів, стадії II–III за рентгенографічними даними показані пероральні глюкокортикостероїди у дозі 0,3–0,6 мг/кг маси тіла протягом 4–6 тиж. Якщо не відзначають зменшення вираженості симптомів, рентгенологічних відхилень та показників функції легень, прийом стероїдів можна продовжувати ще протягом 4–6 тиж.

Підтримувальна терапія глюкокортикостероїдами не показана. Слід знижувати дозу глюкокортикостероїдів до 0,25–0,5 мг/кг маси тіла (зазвичай 10–20 мг) щодня протягом періоду щонайменше 6–8 міс.

Метотрексат, азатіоприн, інфліксимаб, лефлуномід та протималярійні засоби можуть застосовуватися у пацієнтів з непереносимістю терапії глюкокортикостероїдами.

Трансплантація легень показана пацієнтам із термінальною стадією захворювання легень. Однак трансплантація також пов’язана з низкою ризиків та необхідністю довічного прийому імуносупресивної терапії.

При обструктивному синдромі показано застосування бронходилататорів.

Диференційна діагностика

Саркоїдоз слід диференціювати з низкою захворювань, включаючи:

• туберкульоз;
• хворобу котячих подряпин;
• рак легені;
• лімфому;
• професійні захворювання легень;
• грибкові ураження легень;
• нейросаркоїдоз слід диференціювати з інсультом.

Ускладнення саркоїдозу

• Легенева гіпертензія;
• стеноз бронха (компресійний, фіброзно-рубцевий);
• дихальна недостатність;
• «стільникова легеня»;
• ателектаз легені;
• хронічне легеневе серце;
• ускладнення, пов’язані з ураженням інших органів та систем (ниркова недостатність, миготлива аритмія, сліпота та ін.).

Залишкові зміни після перенесеного саркоїдозу:

• пневмосклероз;
• емфізема легень (парасептальна, центрилобулярна, панлобулярна);
• фіброзно-осередкові зміни легень;
• фіброз коренів легень із кальцинацією/без кальцинації внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;
• можливий розвиток постсаркоїдозного синдрому хронічної втоми.

Пацієнти з саркоїдозом повинні спостерігатися у міжпрофесійної команди лікарів, що включає пульмонолога, кардіолога, невролога, рентгенолога, окуліста та провізора. Пацієнту необхідно регулярно проводити рентгенографію органів грудної клітки, оскільки, за даними рентгенографії, визначають наявність прогресування захворювання.

Необхідно пояснити пацієнтові важливість дотримання режиму лікування та необхідність подальшого спостереження, оскільки більшість лікарських засобів, що застосовуються при саркоїдозі, можуть викликати несприятливі побічні ефекти. Пацієнту показано регулярно проводити ЕКГ у 12 відведеннях. Слід пояснити пацієнтові важливість припинення куріння та утримання від вживання алкоголю. Пацієнтам з розвитком ураження серця при саркоїдозі може бути показана профілактична імплантація кардіовертера-дефібрилятора. Пацієнтам із порушеннями функції зовнішнього дихання може бути рекомендована респіраторна реабілітація.