Саркопенія

Содержание

Визначення

Саркопенія — це захворювання опорно-рухової системи, що характеризується прогресуючим зменшенням м’язової маси (ММ), сили та фізичної працездатності, переважно у осіб похилого віку.

Найчастіше саркопенію діагностують у малорухливих пацієнтів, а також в осіб із супутніми захворюваннями, що впливають на стан м’язової тканини або обмежують фізичну активність.

Критерії діагностики саркопенії включають 3 ключові ознаки:

• зменшення м’язової сили;
• зменшення ММ чи зниження її якості;
• зниження рівня фізичної активності чи працездатності.

Розвиток саркопенії значно знижує повсякденну активність пацієнта, підвищує ризик падінь та переломів, а також є важливим прогностичним фактором при хірургічних втручаннях. У пацієнтів із саркопенією характерні несприятливі післяопераційні результати, підвищені рівні ускладнень, летальності та загальної захворюваності.

Особливе занепокоєння викликає стан хворих віком старше 90 років, у яких втрата ММ та функції суттєво підвищує ризик втрати і самостійності.

Поширеність саркопенії варіює залежно від віку та особливостей досліджуваної популяції. Згідно з даними різних досліджень, саркопенію діагностують у 5–13% осіб віком 60 років і старше, і у 11–50% пацієнтів віком 80 років і старше. За оцінками, глобальна поширеність саркопенії серед осіб віком старше 60 років становить близько 10%. Саркопенія практично виключно уражує населення похилого віку, її діагностують з однаковою частотою у чоловіків і жінок.

Частота розвитку саркопенії значно вища у пацієнтів із хронічними захворюваннями (Ardeljan A.D. et al., 2023).

Причини саркопенії

Основною причиною розвитку саркопенії вважається природне старіння організму — складний і до кінця не вивчений процес. У патогенезі захворювання бере участь безліч факторів, серед яких:

• зменшення розмірів та кількості м’язових волокон II типу;
• зниження фізичної активності;
• ожиріння;
• інсулінорезистентність;
• зниження рівнів андрогенів та факторів росту в плазмі крові;
• недостатнє споживання білка;
• ослаблена відповідь синтезу м’язового білка на споживання білка чи фізичні навантаження.

Крім вікових змін, саркопенія може розвиватися на тлі різних хронічних захворювань, що чинять прямий чи опосередкований вплив на опорно-руховий апарат та фізичну активність. До таких захворювань належать:

• хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ);
• хронічна серцева недостатність (ХСН);
• хронічна хвороба нирок (ХХН);
• цукровий діабет (ЦД);
• ВІЛ-інфекція;
• злоякісні новоутворення.

Патогенетичний вплив цих захворювань може реалізовуватися як безпосередньо через ураження м’язової тканини, так і опосередковано шляхом обмеження фізичної активності або зниження калорійності харчування.

В онкологічній практиці частіше використовується термін «кахексія» як маркер втрати тканин, проте саркопенія та кахексія мають значну клінічну схожість і можуть співіснувати в одного пацієнта.

Крім того, на розвиток саркопенії впливає «анорексія старіння» — це зниження апетиту та споживання їжі у осіб похилого віку (≈20% пацієнтів віком старше 65 років). Причини включають наступне:

• зміни сприйняття (зору, нюху, смаку), проблеми з ротовою порожниною (запалення, погано підігнані протези, втрата зубів), порушення ковтання;
• вікові зміни травної системи — уповільнене випорожнення шлунка, підвищений рівень холецистокініну (сигнал ситості), знижений рівень греліну;
• хронічне низькорівневе запалення («запалення старіння»);
• неврологічні розлади, хронічні захворювання, запальні процеси, поліпрагмазія (Calvani R. et al., 2023).

У патогенезі саркопенії задіяна низка взаємопов’язаних механізмів:

• вікове зниження рівня анаболічних гормонів у плазмі крові. Фізіологічні рівні анаболічних гормонів — тестостерону, соматотропного гормону (СТГ) та інсуліноподібного фактора росту 1 (IGF-1) у плазмі крові відіграють ключову роль у розвитку, підтримці та відновленні м’язової тканини. З віком відбувається зниження концентрації цих гормонів у плазмі крові, що асоціюється з розвитком саркопенії та підтверджує участь гормонального дисбалансу у патогенезі захворювання;
• інсулінорезистентність та саркопенічне ожиріння. У пацієнтів похилого віку характерні зміни композиції тіла, що характеризуються збільшенням жирової маси при одночасному зменшенні ММ — так зване саркопенічне ожиріння. Цей стан супроводжується метаболічною дисфункцією, включно з інсулінорезистентністю, та збільшенням вісцерального жиру. Інсулінорезистентність корелює з об’ємом скелетних м’язів і порушує протекторний та анаболічний вплив інсуліну на м’язову тканину. Зменшення безжирової маси тіла, своєю чергою, обмежує утилізацію глюкози м’язами, що призводить до подальшого прогресування інсулінорезистентності;
• вікова нейродегенерація. Нейродегенеративні зміни — часте явище у процесі старіння. До них належать втрата α-мотонейронів у спинному мозку, зменшення кількості периферичних нервових волокон та редукція нейром’язових синапсів. Ці процеси призводять до зниження активації м’язових волокон, зменшення м’язової сили та об’єму м’язової тканини. Так, нейродегенерація розглядається як один із ключових механізмів розвитку саркопенії;
• хронічне системне запалення. У осіб похилого віку часто підвищені рівні запальних маркерів у плазмі крові: С-реактивного білка (СРБ), фактора некрозу пухлини-альфа (ФНП-α), інтерлейкінів (IL-6 та IL-1). Ці цитокіни чинять катаболічний вплив на скелетні м’язи, зумовлюючи її деградацію та розвиток саркопенії (Larsson L. et al., 2018).

Симптоми саркопенії

Саркопенія характеризується зниженням м’язової сили, зменшенням об’єму (або якості) ММ та зниженням фізичної працездатності.

Анамнез пацієнта із саркопенією зазвичай включає прогресуючу втрату ММ, сили та фізичної функції, унаслідок чого виконання повсякденних завдань (наприклад ходьби, підйому сходами, вставання зі стільця) стає все більш утрудненим (Ardeljan A.D. et al., 2023).

Діагностика саркопенії

Діагностика саркопенії включає опитувальники, методи візуалізації та оцінки поперечного перерізу ММ. Європейська робоча група із саркопенії у осіб літнього віку (European working group on sarcopenia in older people 2 — EWGSOP2) запропонувала діагностичний алгоритм під абревіатурою F-A-C-S (Find, Assess, Confirm, Severity — «пошук», «оцінка», «підтвердження», «визначення ступня тяжкості»).

Скринінгові інструменти для виявлення ймовірної саркопенії

Опитувальник SARC-F (Strength, Assistance with walking, Rising from a chair, Climbing stairs, and Falls — «сила», «допомога при ходьбі», «вставання зі стільця», «підйом сходами») — це простий і швидкий у використанні опитувальник, що дозволяє клініцистам виявляти пацієнтів з можливою саркопенією.

SARC-F заснований на самооцінці 5 параметрів:

• зниження м’язової сили;
• утруднення при ходьбі;
• труднощі під час вставання зі стільця;
• проблеми з підйомом сходами;
• наявність падінь.

Кожен параметр оцінюється за шкалою 0–2 бали, максимальна сума балів — 10. Пороговий показник ≥4 вважається оптимальним для спрямування пацієнта на більш детальне обстеження.

Оцінка саркопенії: м’язова сила:

• динамометрія кисті (Handgrip test), або вимірювання сили стиснення кисті — один з найбільш поширених та інформативних методів оцінки м’язової сили. Цей показник корелює із загальною м’язовою силою і може використовуватися як сурогатний маркер. Порогові значення для діагностики саркопенії: <27 кг для чоловіків, <16 кг для жінок;
• тест підйомів зі стільця (Chair Stand Test) — використовується для оцінки сили м’язів нижніх кінцівок, особливо чотириголового м’яза стегна. Пацієнту пропонується якомога більше разів протягом 30 с підвестися зі стільця і сісти назад без допомоги рук. Альтернативний варіант — вимірювання часу, необхідного для 5 підйомів. Пороговий показник, що вказує на зниження сили, становить >15 на 5 повторень. Цей тест є валідним для оцінки сили ніг у осіб похилого віку, які проживають у суспільстві.

Кількісна оцінка загальної скелетної ММ (skeletal muscle mass — SMM), маси скелетних м’язів кінцівок (appendicular skeletal muscle mass — ASM) або площі поперечного перерізу конкретних м’язів.

Маса тіла корелює з об’ємом скелетних м’язів, тому показники SMM та ASM часто нормуються за ростом або індексом маси тіла (ІМТ), що дозволяє використовувати індекси:

• ASM/ріст²;
• ASM/маса тіла;
• ASM/ІМТ.

Рекомендовані граничні показники:

• абсолютна ASM: <20 кг у чоловіків та <15 кг у жінок;
• ASM/ріст²: <7,0 кг/м² у чоловіків та <5,5 кг/м² у жінок.

Основні методи візуалізації та оцінки ММ:

• магнітно-резонансна томографія (МРТ) — золотий стандарт в оцінці ММ, забезпечує високу точність вимірів;
• комп’ютерна томографія (КТ) — з її допомогою можна точно оцінити масу безжирової тканини. Особливо інформативним вважається вимірювання площі поперечного перерізу великого поперекового м’яза на рівні третього поперекового хребця (L3), що має прогностичну цінність у контексті гастроінтестинальної онкології, кардіохірургії, ортопедичних травм та операцій на хребті;
• двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія — має нижчу точність порівняно з КТ і МРТ, але вирізняється більшою доступністю і практичністю;
• біоімпедансний аналіз — метод оцінки ММ. Він може бути використаний для скринінгу та підтвердження саркопенії, особливо в амбулаторній та первинній медичній допомозі.

Оцінка фізичної працездатності для визначення ступеня тяжкості саркопенії

Після підтвердження діагнозу саркопенії за допомогою оцінки складу тіла наступним кроком є визначення ступеня її тяжкості. Для цього використовуються тести, які вимірюють фізичну працездатність пацієнта. EWGSOP2 рекомендує наступні методи оцінки із встановленими пороговими показниками:

• тест швидкості ходьби (Gait Speed Test). Найчастіше використовується тест звичайної швидкості ходьби на 4 м (4-meter usual walking speed test), у якому вимірюється час, протягом якого пацієнт проходить 4 м у нормальному темпі. Пороговий показник — швидкість ≤0,8 м/с вказує на тяжку форму саркопенії;
• шкала фізичної працездатності (Short Physical Performance Battery — SPPB) включає 3 завдання, що виконуються на час: тест вставання зі стільця, оцінка балансу в положенні стоячи, тест швидкості ходьби. Підсумкова сума варіює від 0 (низька працездатність) до 12 (висока працездатність). Пороговий показник: ≤8 балів свідчить про знижену фізичну функцію і може вказувати на більш тяжкий ступінь саркопенії;
• тест «Встати та йти» (Timed-Up and Go — TUG). Пацієнт встає зі стільця, проходить 3 м, розвертається, повертається назад і знову сідає. Пороговий показник — ≥20 с свідчить про наявність функціональних порушень. Важливо, що дані з цього тесту були отримані переважно у жінок похилого віку, і застосовувати його до чоловіків необхідно з обережною інтерпретацією;
• тест 400 м (400-meter Walk Test). Пацієнт повинен пройти 400 м (20 кіл по 20 м) якнайшвидше, з можливістю робити перерви (не більше 2 хв між колами). Пороговий показник — неможливість завершити дистанцію або час виконання ≥6 хв свідчать про виражені порушення фізичної функції та тяжку форму саркопенії (Ardeljan A.D. et al., 2023).

Диференційна діагностика саркопенії

Саркопенія часто співіснує з іншими станами, що може ускладнювати встановлення точного діагнозу через частковий збіг клінічних проявів (табл. 1) (Ardeljan A.D. et al., 2023).

Профілактика саркопенії

Рекомендації щодо харчування при саркопенії (табл. 2).

Лікування саркопенії

Фізична активність, особливо силові тренування (тренування з опором), є одним із найбільш ефективних способів уповільнення втрати ММ та підвищення м’язової сили при саркопенії. Регулярні вправи не лише сприяють уповільненню прогресування захворювання, а й відіграють ключову роль в його профілактиці.

Додатково збільшення загального споживання білка — як за допомогою харчових продуктів, так і спеціалізованих добавок — також позитивно впливає на запобігання та лікування саркопенії. Оптимальним вважається споживання 20–35 г білка за прийом їжі, що забезпечує достатнє надходження амінокислот для максимальної стимуляції синтезу м’язового білка, тим самим мінімізуючи вікову втрату м’язової тканини.

Пацієнтам із саркопенією рекомендується добове споживання білка об’ємом 1,0–1,2 г/кг маси тіла на добу.

Найбільший позитивний ефект досягається при поєднанні силових тренувань та дієти з високим вмістом білка, оскільки ці підходи діють синергічно, посилюючи ефект один одного (Ardeljan A.D. et al., 2023).

Прогноз саркопенії

Прогноз при саркопенії залежить від віку пацієнта, наявності супутніх захворювань, а також факторів ризику падіння та переломів. Особи із саркопенією, які потребують проведення хірургічних втручань, мають менш сприятливі результати порівняно з пацієнтами без цього стану. До таких несприятливих наслідків належать підвищений ризик післяопераційних ускладнень, частота падінь, тривалість госпіталізації, переломи, а також більш висока захворюваність та летальний кінець.

Загалом прогноз саркопенії як самостійного захворювання залишається невизначеним та недостатньо вивченим. Однак існують переконливі дані, які підтверджують, що саркопенія є маркером несприятливого прогнозу при низці медичних станів та хірургічних втручань (Ardeljan A.D. et al., 2023).