Що таке проксимальний нирковий тубулярний ацидоз?
Проксимальний нирковий тубулярний ацидоз (ПНТА) II типу — це група порушень кислотно-лужного балансу, що розвивається внаслідок дефекту реабсорбції бікарбонатів (HCO₃⁻) у проксимальних канальцях нефрону. Унаслідок цього дефекту значна частина бікарбонату, що фільтрується, не повертається в кров і виводиться із сечею, що призводить до розвитку метаболічного ацидозу.
Форми ПНТА
Первинну форму ПНТА діагностують відносно рідко, а якщо й виявляють, то частіше у ранньому дитячому віці. Вона може мати спадковий характер і передаватися в сім’ях або розвиватися спорадично без чітко встановленої генетичної причини.
Отримана ізольована форма ПНТА нерідко розвивається як побічний ефект від прийому деяких лікарських засобів. Найбільш відомими препаратами, здатними викликати подібне порушення, є інгібітори карбоангідрази, такі як ацетазоламід, бринзоламід та дорзоламід.
Клінічна картина ПНТА
Основним патофізіологічним механізмом захворювання є порушення зворотного всмоктування бікарбонатів у проксимальних канальцях. Це призводить до їх підвищеного виведення із сечею та зниження концентрації бікарбонатів у плазмі крові до рівня ниркового порогу, який зазвичай становить близько 15–17 ммоль/л. Коли рівень бікарбонатів у плазмі крові падає до близько 15–16 ммоль/л, їх втрата нирками зменшується, а реакція сечі стає більш кислою — рН сечі зазвичай знижується <5,5.
Порушення реабсорбції натрію в проксимальних канальцях нирок, яке часто супроводжує ПНТА, призводить до підвищеної втрати натрію із сечею та зменшення об’єму позаклітинної рідини. Зниження ефективного циркулюючого обсягу активує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС), що зумовлює підвищену секрецію калію в дистальних відділах нефрону та збільшення його виведення із сечею.
Додатково через канальцеву дисфункцію може формуватися вторинне порушення здатності нирок концентрувати сечу. У лабораторних показниках кислотно-лужного стану крові у цих типах порушення зазвичай зберігається нормальна величина аніонного проміжку. Одночасно відзначається підвищення концентрації хлоридів у плазмі крові, що відповідає картині гіперхлоремічного метаболічного ацидозу.
Клінічні прояви ПНТА, як правило, не мають специфічних ознак та багато в чому визначаються основною причиною захворювання (у разі вторинної форми), а також ступенем супутніх порушень водно-електролітної рівноваги. Наявність цього стану слід передбачати у пацієнтів із метаболічним ацидозом при нормальному аніонному проміжку плазми крові. Зазвичай рівень бікарбонатів у плазмі крові становить не менше 15 ммоль/л, при цьому реакція сечі залишається кислою — її рН, як правило, <5,5.
Ацидоз нерідко супроводжується гіпокаліємією. При проведенні лужної терапії ступінь тяжкості дефіциту калію може підвищуватися, що іноді призводить до розвитку клінічних проявів гіпокаліємії, включно з вираженою слабкістю м’язів, виникнення млявого паралічу або паралітичної кишкової непрохідності.
Діагноз уточнюється за допомогою оцінки фракційної екскреції бікарбонатів (HCO₃⁻). При зниженій концентрації бікарбонатів у плазмі крові цей показник зазвичай становить <3%. Якщо рівень бікарбонатів наближається до нормальних показників, фракційна екскреція значно зростає і може перевищувати 15%.
Диференційна діагностика ПНТА
Диференційна діагностика ПНТА повинна проводитися з низкою інших станів, що супроводжуються метаболічним ацидозом. Насамперед слід виключити нирковий тубулярний ацидоз IV типу, уремічний ацидоз при вираженому зниженні функції нирок, а також метаболічні ацидози позаниркового походження. Серед останніх найчастіше фіксують лактоацидоз, пов’язаний із підвищеним утворенням або зниженою утилізацією молочної кислоти.
Лікування ПНТА
Терапія спрямована на корекцію порушень кислотно-лужної рівноваги. Основою лікування є лужна терапія, метою якої є зменшення вираженості ацидозу. Для цього застосовують регулярне введення бікарбонату натрію або препаратів цитрату. Слід враховувати, що з ПНТА домогтися повної нормалізації кислотно-лужного балансу вдається не завжди. Важливою частиною лікування є також корекція гіпокаліємії, підтримання адекватного рівня калію в організмі та забезпечення достатньої гідратації пацієнта.