Постхолецистектомічний синдром: визначення

Постхолецистектомічний синдром (ПХЕС) — це гетерогенний симптомокомплекс, що розвивається після проведеного оперативного втручання — холецистектомії.

ПХЕС: етіологія та патофізіологія

У початкових дослідженнях ПХЕС особливу увагу приділяли анатомічним аномаліям, знайденим під час експлоративного (діагностичного) оперативного втручання.

При прогресуванні методик оперативних втручань та методів діагностичної візуалізації значно поліпшилося розуміння етіології ПХЕС.

ПХЕС може бути наслідком органічних або функціональних захворювань травного тракту.

Часто лікарі не звертають уваги на такі екстрабіліарні захворювання, як рефлюкс-езофагіт, виразкова хвороба, синдром подразненого кишечнику (СПК) або панкреатит як причини ПХЕС.

До екстрабіліарних причин ПХЕС насамперед належать захворювання органів травної системи, такі як панкреатит та його ускладнення, пухлини підшлункової залози, гепатит, захворювання стравоходу, мезентеріальна ішемія, дивертикуліт та виразкова хвороба.

Біліарними причинами ПХЕС є:

• діарея, що спричинена солями жовчних кислот;
• затримка каменів у жовчних протоках;
• витікання жовчі після проведеного оперативного втручання;
• стриктури жовчних проток;
• кукса міхурової протоки;
• стеноз та дискінезія сфінктера Одді.

Позакишкові причини, такі як різні неврологічні порушення та розлади психіки, міжреберна невралгія, травматична неврома, ішемічна хвороба серця (ІХС), різні больові синдроми, етіологія яких є невідомою, також можуть викликати симптоми, які є подібними таким при ПХЕС.

Патофізіологія ПХЕС є пов’язаною зі зміною відтоку жовчі, ймовірно, внаслідок усунення резервуарної функції жовчного міхура через його видалення, що, зі свого боку, змінює відтік жовчі.

Вважається, що у пацієнтів із гастродуоденальними симптомами легкого ступеня тяжкості або діареєю основним тригером їхнього розвитку є жовч.

Незважаючи на збільшення кількості даних щодо патофізіології ПХЕС після впровадження в клінічну практику таких діагностичних методів, як ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) та ендоскопічна манометрія сфінктера Одді, патофізіологія ПХЕС є вивченою не повністю (Zackria R., Lopez R.A., 2024).

ПХЕС: клінічна картина

Симптоми, наявність яких спочатку пов’язують із захворюваннями / ураженням жовчного міхура, можуть зберігатися або рецидивувати навіть через місяці або роки після холецистектомії.

Найпоширенішими симптомами ПХЕС є біль у животі, нудота, блювання, диспепсія, метеоризм, послаблення випорожнень, позиви до дефекації, здуття живота. Зазначені симптоми зазвичай розвиваються і до проведення холецистектомії.

Також у пацієнтів досить часто відмічається персистуюча жовчна коліка.

Значно виражений біль у животі, жовтяниця, гарячка та озноб виявляються у хворого у рідкісних випадках, але якщо вони все ж таки наявні, то їхня наявність вказує на вищу вірогідність встановлення певної причини, що піддається лікуванню, аніж у осіб із неспецифічними або незначно вираженими симптомами, а також диспепсією (Schofer J.M., 2010).

ПХЕС: діагностика

Початкове обстеження хворого з ПХЕС зазвичай передбачає такі лабораторні методи дослідження, як:

• загальний аналіз крові для виключення інфекційної етіології захворювання;
• біохімічний аналіз крові (повна метаболічна панель), а також встановлення рівнів амілази та ліпази в плазмі крові, протромбінового часу (ПТЧ) для оцінки можливих захворювань гепатобіліарної системи або підшлункової залози;
• аналіз газового складу крові за наявності у пацієнта гострої токсичної реакції.

Якщо показники зазначених вище лабораторних методів дослідження знаходяться в межах референсних значень, слід повторити ці дослідження при розвитку симптомів у хворого.

Окрім цього, для виключення інших причин пацієнту можуть бути показані інші лабораторні методи дослідження, такі як встановлення рівнів у плазмі крові гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП), гормонів щитоподібної залози, кардіоферментів, а також встановлення наявності / відсутності антигенів різних видів вірусів — збудників вірусних гепатитів та антитіл до них.

Також проводять рентгенографічне дослідження органів грудної клітки для діагностики захворювань легень і середостіння у хворого.

Пацієнтам із ПХЕС необхідно виконати ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини для оцінки стану гепатобіліарної системи, підшлункової залози та ділянок черевної порожнини, які їх оточують. Розширення загальної жовчної протоки, розмір якої становить <10 мм, є нормальним. Розширення загальної жовчної протоки, розмір якої становить ≥10 мм, у більшості випадків є діагностичною ознакою дистальної обструкції, що вказує на наявність конкременту, стриктури загальної жовчної протоки або стенозу фатерової ампули.

Проведення комп’ютерної томографії (КТ) може допомогти з діагностикою панкреатиту або його ускладнень, таких як хибні кісти підшлункової залози.

HIDA-сканування (радіоізотопне сканування з міченими технецієм похідними імінодіоцтової кислоти) гепатобіліарної системи може візуалізувати процес витікання жовчі або допомогти з виявленням дисфункції сфінктера Одді як можливої причини ПХЕС, хоча виконати диференційну діагностику стенозу та дискінезії сфінктера Одді досить складно.

Ендоскопічне УЗД є цінним інструментом для відбору пацієнтів, які є придатними для проведення їм ЕРХПГ.

Ендоскопічне УЗД дало змогу скоротити кількість хворих, яким виконано ЕРХПГ, на 50%. Цей вид УЗД може бути цінним діагностичним інструментом для виявлення конкрементів у культі міхурової протоки.

Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) забезпечує безпосередню візуалізацію фатерової ампули. За допомогою ЕГДС оцінюють стан слизової оболонки усього травного тракту — від стравоходу до дванадцятипалої кишки щодо наявності ознак її ураження.

ЕРХПГ вважають найвідповіднішим методом інструментальної діагностики ПХЕС, оскільки у ≈/¹₂ пацієнтів етіологія цієї патології є біліарною.

Під час проведення ЕРХПГ можна виконати оперативні втручання, включно з видаленням конкрементів, розширенням сфінктера або сфінктеротомією.

Черезшкірну транспечінкову холангіографію або магнітно-резонансну холангіопанкреатографію виконують пацієнтам, у яких проведення ЕРХПГ є неможливим з тих чи інших причин (Zackria R., Lopez R.A., 2024).

ПХЕС: лікування

Пацієнтам із ПХЕС іноді проводять ендоскопічну сфінктеротомію.

Проведення ендоскопічної сфінктеротомії може зменшити кількість рецидивів болю, спричиненого дисфункцією сфінктера Одді, особливо, якщо він зумовлений папілостенозом.

ЕРХПГ та ендоскопічну манометрію також використовують для лікування болю після холецистектомії; проте наразі відсутні докази ефективності такого лікування, якщо у хворих немає об’єктивних порушень. Такі пацієнти мають отримувати симптоматичне лікування (Saiman Y., 2023).

ПХЕС: прогноз

Результат та прогноз ПХЕС варіюють залежно від:

• стану здоров’я самого пацієнта;
• захворювань / станів, які лежать в основі розвитку цього синдрому;
• процедур або оперативних втручань, які можуть бути проведені у хворого.

Тому лікуючому лікарю слід приділяти особливу увагу належному догляду за пацієнтом із ПХЕС.