Порушення автоматизму та провідності

Содержание

У медицині відомі різні види порушень серцевого автоматизму та провідності, включаючи дисфункцію синусового вузла, атріовентрикулярну (АВ) блокаду та внутрішньошлуночкову блокаду. Ці порушення можуть бути гострими або хронічними, а також можуть бути постійними або мати рецидивний характер.

Серцеві порушення також класифікуються за характером брадикардії, яка може бути стійкою або інтермітуючою. Інтермітуюча брадикардія може бути підтверджена за допомогою електрокардіограми (ЕКГ) або залишитися незадокументованою, що потребує додаткового моніторингу для точної діагностики. Ця класифікація допомагає лікарям визначати найкращий план лікування, виходячи з конкретних проявів та ступеня тяжкості порушень серцевого ритму у пацієнта.

Брадикардія являє собою стан, при якому частота серцевих скорочень нижча за норму для конкретного віку, статі, рівня фізичної активності та загальної фізичної підготовленості людини. Це уповільнення пульсу може бути результатом різних порушень у системі автоматизму та провідності серця. Можливі порушення включають наступне:

1. Дисфункція синусового вузла — порушення роботи «пейсмейкера» серця, відповідального за ініціацію серцевих скорочень.
2. АВ-блокада — затримка або повне переривання передачі електричного сигналу між передсердям та шлуночками.
3. Внутрішньошлуночкова блокада — уповільнення або блокування передачі сигналу всередині шлуночків серця.

Ці порушення можуть проявлятися на різних рівнях провідної системи серця та мати такі характеристики:

• однорівневі або багаторівневі — які стосуються однієї або декількох ділянок провідної системи серця;
• гострі або хронічні — раптово виникли або розвиваються поступово та тривало існуючі;
• постійні або інтермітуючі — регулярно наявні або виникають час від часу.

Згідно з клінічними рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC), брадикардія класифікується на стійку та періодичну. Періодична брадикардія може бути як підтвердженою ЕКГ, так і незадокументованою. Ця класифікація є основою визначення необхідності імплантації системи кардіостимуляції, що дозволяє запобігти можливим ускладненням і поліпшити якість життя пацієнтів із серйозними порушеннями ритму серця.

Клінічна картина

Клінічні прояви брадикардії значно варіюють та залежать від кількох факторів: типу та ступеня уповільнення серцебиття, віку пацієнта, наявності серцевих захворювань та рівня фізичної активності. Симптоми можуть варіювати від погіршення переносимості фізичних навантажень та переднепритомних станів до синкопальних атак та раптової серцевої смерті.

При стійкій брадикардії симптоми можуть включати швидку стомлюваність, слабкість, дратівливість, порушення концентрації та уваги, апатію, когнітивні порушення, проблеми з пам’яттю, запаморочення, порушення рівноваги, задишку, а також серцеву недостатність та зниження здатності переносити фізичну активність, що відомо як хронотропна недостатність.

Епізоди синкопе або передсинкопальних станів можуть супроводжуватися порушенням рівноваги, запамороченням, затуманеним зором, раптовою задишкою та болем у грудній клітці, який не пов’язаний з фізичною активністю, а також посиленим серцебиттям.

Симптоми, що виникають під час епізодів Морганьї — Адамса — Стокса (МАС), можуть варіювати залежно від тривалості асистолії: зорові галюцинації та запаморочення при коротких нападах; втрата свідомості при тривалості асистолії 10–15 с; судоми можуть виявлятися при тривалості асистолії 20–30 с.

Тяжкі випадки часто пов’язані з серйознішими порушеннями, такими як субтотальна АВ-блокада II ступеня або повна дистальна АВ-блокада, що потребують негайного медичного втручання.

Діагностика

Для точної діагностики порушень серцевого ритму та провідності використовуються такі методи:

1. ЕКГ та тривале моніторування:

• • холтерівське моніторування є безперервним записом ЕКГ протягом 24–48 год, що дозволяє виявити періодичні або спорадичні порушення, які можуть не проявлятися під час стандартної ЕКГ;
  • використання реєстратора подій виправдане при порушеннях, які виникають рідше, ніж 1 раз на добу. Цей портативний пристрій пацієнт активує самостійно з появою симптомів, що дозволяє записати ЕКГ у момент їх виникнення;
  • імплантація діагностичного реєстратора рекомендується при рідкісних, але серйозних симптомах, коли інші методи моніторингу виявляються неефективними. Цей метод має на увазі вживлення під шкіру невеликого пристрою, який автоматично записує серцеві сигнали протягом кількох років.

2. Електрофізіологічне дослідження (ЕФД):

• • цей метод застосовується у випадках, коли необхідно підтвердити діагноз або оцінити ризик серйозних аритмій, коли інші методи діагностики не дають однозначної відповіді. ЕФД дозволяє проводити тестування провідності серця та точно локалізувати джерело порушень шляхом введення спеціальних електродів через кровоносні судини прямо до серця.

Ці методи є ключовими в діагностиці і дозволяють найбільш точно визначити наявність та тип порушень серцевого ритму та провідності, що є критично важливим для визначення наступної терапевтичної стратегії.

Лікування

1. Основні підходи до лікування симптомної брадикардії: при симптомній брадикардії може знадобитися медичне втручання, якщо вона викликає клінічно значущі симптоми або загрожує здоров’ю пацієнта. У таких випадках важливо коректно оцінити джерело проблеми та визначити оптимальний метод лікування.
2. Тривале лікування за допомогою електрокардіостимуляції: електрокардіостимуляція є методом відновлення нормального ритму серця за допомогою електричних імпульсів, що відправляються спеціалізованим пристроєм — електрокардіостимулятором (ЕКС). Система ЕКС складається з генератора ритму та одного або кількох електродів, які імплантуються в серце. Ця технологія дозволяє контролювати такі параметри, як частота ритму, напруга і тривалість імпульсу, а також чутливість пристрою до електричної активності серця.

ЕКС можуть бути тимчасовими або постійними залежно від потреб пацієнта. Тип ЕКС визначається згідно з міжнародним кодом, який включає наступне:

• місце стимуляції: A (передсердя), V (шлуночок), D (обидві камери серця);
• детекторна камера: A, V, D, що вказує на камери, які беруть участь у виявленні серцевих сигналів;
• режим відповіді: I (інгібування), T (тригер), B (обидва режими);
• адаптація частоти стимуляції: 0 (відсутня), R (реагування на фізичне навантаження).

Ця методика є особливо важливою для пацієнтів, в яких брадикардія не реагує на медикаментозне лікування або супроводжується серйозними симптомами, що загрожують життю. Введення ЕКС дозволяє значно покращити якість життя пацієнтів, стабілізувати серцевий ритм та запобігти можливим ускладненням.

Типи серцевої стимуляції та їх особливості

Існує кілька основних типів електрокардіостимуляції, кожен з яких має свої особливості та застосування:

1. VVI — шлуночкова стимуляція, блокована власними збудженнями шлуночків. Цей режим часто використовується при порушеннях шлуночкової провідності, коли не потрібна синхронізація з передсердям.
2. AAI — передсердна стимуляція, блокована власними порушеннями передсердь. Цей метод переважний для пацієнтів із нормальною шлуночковою функцією, але з порушеннями в роботі передсердь.
3. VDD — шлуночкова стимуляція, синхронізована з ритмом передсердь, але блокована ритмом шлуночків. Цей режим поєднує детектування сигналів від обох камер серця і підходить для пацієнтів з порушеннями синхронізації між передсердями і шлуночками.
4. DDD — двокамерна стимуляція з послідовною координацією обох камер, що дозволяє найточніше імітувати нормальний серцевий ритм. Цей режим може бути налаштований на реакцію тригером або пригнічення залежно від власних збуджень серця.

Стимуляція пучка Гіса

Стимуляція пучка Гіса є відносно новим, але перспективним методом стимуляції, що забезпечує максимально фізіологічну деполяризацію шлуночків. Основні переваги цього методу включають:

• фізіологічну деполяризацію шлуночків, що підтримує природну механіку серця;
• одноелектродну стимуляцію, що знижує ризики, пов’язані з численними імплантатами;
• відсутність негативного впливу на трикуспідальний клапан.

Однак незважаючи на ці переваги, існують і потенційні проблеми:

• вищий поріг стимуляції, що може потребувати більшої енергії для досягнення ефекту;
• швидший розряд батареї через вищезазначене підвищене споживання енергії;
• можливість пошкодження електродом провідної системи серця.

Ці аспекти роблять стимуляцію пучка Гіса багатообіцяючою, але вона потребує ретельного розгляду та підходу в кожному конкретному клінічному випадку.

Альтернативні методи стимуляції в кардіології

Альтернативою традиційної стимуляції пучка Гіса є стимуляція ділянки лівої ніжки пучка Гіса. Цей метод демонструє високу ефективність, особливо при проксимальній блокаді, та пропонує покращені можливості для корекції дистальної блокади. Однією зі значних переваг стимуляції лівої ніжки пучка Гіса є сприятливі електричні характеристики, включаючи нижчий поріг стимуляції та задовільні показники чутливості. Це робить її кращим вибором у певних клінічних ситуаціях, коли необхідна точна корекція провідних порушень у лівій ніжці.

Серед новітніх розробок у галузі кардіостимуляції варто відзначити появу безелектродних ЕКС, що імплантуються прямо у правий шлуночок. Ці пристрої пропонують інноваційний підхід до контролю шлуночкової стимуляції через передсердя, що дозволяє уникнути багатьох проблем, пов’язаних із традиційними ЕКС, таких як ускладнення, пов’язані з місцем імплантації пристрою, та пошкодження електродів. Безелектродні ЕКС мають ряд переваг, включаючи знижений ризик інфекцій та механічних ускладнень, що робить їх перспективним рішенням для довгострокової кардіальної стимуляції.

Обидві технології відображають сучасні тенденції в розвитку кардіологічної практики та відкривають нові можливості для покращення якості життя пацієнтів із серйозними порушеннями ритму серця.

Ускладнення

Ускладнення після імплантації ЕКС у віддалений післяопераційний період

Імплантація ЕКС є життєво важливим втручанням для багатьох пацієнтів із серйозними порушеннями серцевого ритму. Однак, як і будь-яка медична процедура, вона викликає ризики ускладнень, особливо у віддаленіші періоди після операції. До таких ускладнень можуть належати:

• усунення або пошкодження електрода, що може призвести до порушень стимуляції або координації серцевих ритмів. Це може потребувати повторного хірургічного втручання для корекції стану електродів або їх заміни;
• пошкодження пристрою ЕКС, що може варіювати від програмних збоїв до фізичного зношування компонентів;
• ЕКС-індукована тахікардія, стан, при якому стимуляція спричинює надмірно швидкий серцевий ритм;
• підвищення порогу стимуляції, що означає необхідність використання більш високих рівнів енергії для досягнення ефективної стимуляції, що може скоротити термін служби батареї пристрою;
• синдром ЕКС, коли передсердя та шлуночки працюють несинхронно, що може призвести до зниження серцевого викиду та симптомів, таких як синкопе, запаморочення, швидка стомлюваність та відчуття стиснення в горлі;
• місцеве інфікування в ділянці імплантації, яке може перерости в інфекційний ендокардит, асоційований з імплантованими пристроями (Cardiac device-related infective endocarditis — CDRIE). У поодиноких випадках можливий розвиток сепсису.

Профілактика та своєчасне керування цими ускладненнями критично важливі для забезпечення довгострокової безпеки та ефективності терапії з використанням ЕКС. Регулярний моніторинг та ретельне дотримання рекомендацій лікаря допомагають мінімізувати ризики та підтримувати якість життя пацієнтів.