Що таке остеоартрит: визначення, етіологія, патогенез

Остеоартрит — це хронічне захворювання суглобів, що розвивається під впливом комплексу механічних та біологічних факторів, які порушують баланс між процесами руйнування та відновлення суглобового хряща та субхондральної кістки, що підлягає. У результаті в патологічний процес поступово залучаються всі елементи суглоба. Клінічна картина: суглобовий біль, зменшення обсягу рухів, поява крепітації при навантаженні, і навіть локальні ознаки запалення різної вираженості за відсутності системних проявів. Виділяють первинний остеоартрит, який розвивається без чітко встановленої причини, та вторинний, що виникає на тлі локальних пошкоджень суглобових структур, уроджених або набутих аномалій суглоба, а також при низці загальних захворювань.

Вторинний остеоартрит розвивається як наслідок вже наявних локальних чи системних патологічних факторів, що впливають на структуру та функцію суглоба. До найбільш значущих причин належать:

Травматичні ураження суглобів — як гострі пошкодження, так і хронічна мікротравматизація, що призводять до порушення біомеханіки та прискореного зносу хряща.
Вроджені стани та аномалії розвитку — зокрема асептичний некроз головки стегнової кістки в дитячому віці (хвороба Легга — Кальве — Пертеса), вроджену дисплазію тазостегнового суглоба, епіфізеоліз, різницю в довжині нижніх кінцівок, гіпермобільність суглобів та різні форми дисплазії кістково-суглобової системи.
Метаболічні порушення — такі як охроноз, спадковий гемохроматоз, хвороби Вільсона — Коновалова та Гоше, при яких відбувається накопичення патологічних метаболітів у тканинах суглоба.
Ендокринні захворювання — у тому числі акромегалія, гіперпаратиреоз, цукровий діабет, ожиріння та гіпотиреоз, що чинять прямий або опосередкований вплив на хрящову та кісткову тканину.
Хвороби, пов’язані з відкладенням кальцієвих солей, — наприклад, хондрокальциноз і гідроксиапатитова артропатія, що супроводжуються пошкодженням суглобових структур.
Інша патологія кісток і суглобів — перенесені переломи, асептичний некроз, інфекційні процеси, ревматоїдний артрит та інші запальні артрити, хвороба Педжета, остеопетроз (мармурова хвороба кісток), розшаровувальний (розсікаючий) остеохондрит та подагра.
Нейродистрофічні ураження — зокрема суглоби Шарко, що формуються на тлі порушень іннервації та чутливості.
Рідкісні та специфічні стани — включно з кесонною хворобою, різними гемоглобінопатіями, хворобою Кашина — Бека.

Так, вторинний остеоартрит є гетерогенною групою станів, в основі яких лежить пошкодження суглоба внаслідок зовнішніх впливів або системних захворювань.

До факторів, що підвищують ймовірність розвитку остеоартриту, належать літній вік та жіноча стать, а також надмірна маса тіла та ожиріння, що особливо значуще для ураження колінних суглобів. Важливу роль відіграють спадкові особливості, включно з мутаціями, які стосуються, наприклад, гену колагену II типу. Істотний вплив чинять механічні навантаження: професійна діяльність з частими згинальними рухами в колінах, заняття спортом на професійному рівні, зменшення сили навколишніх суглобів м’язів, а також інтенсивна фізична активність у побуті, у тому числі регулярний аматорський біг. Додатковим фактором ризику вважається порушення глибокої чутливості, що призводить до зміни контролю рухів та перерозподілу навантаження на суглоби.

Окремо виділяють особливий варіант захворювання — дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз, при якому відновлювальні процеси у кістковій тканині виражено переважають над деструктивними. Розрізняють локалізовану форму, наприклад, з переважним ураженням хребта, та дифузну, при якій при патологічних змінах уражуються кілька суглобів.

Клінічна картина остеоартриту

У клінічній картині остеоартриту, як правило, переважає один провідний тип патологічних змін: частіше домінують деструктивні чи проліферативні процеси в кістковій тканині та значно рідше — виражене запалення. Незалежно від анатомічної локалізації ураження, основні клінічні прояви багато в чому схожі.

Провідним симптомом є суглобовий біль, який переважно розвивається в ураженому суглобі під час руху. На пізніх стадіях захворювання больовий синдром може ставати більш вираженим і зберігатися навіть у стані спокою та нічний час. Характерною ознакою вважається так званий «стартовий біль» — максимальна вираженість больових відчуттів при перших рухах після періоду спокою з подальшим ослабленням у міру продовження активності. Нічний біль може вказувати на залучення кісткового мозку, тоді як біль, пов’язаний з рухом, нерідко зумовлений змінами у м’яких тканинах, що лежать навколо суглоба.

Іншим типовим проявом є зменшення обсягу рухів у суглобі, що з часом призводить до вторинної атрофії м’язів. Рідше відзначають додаткові симптоми, такі як збільшення та деформація кісткових контурів суглоба, болісність при пальпації, виникнення крепітації при рухах та накопичення ексудату у суглобовій порожнині.

Захворювання характеризується повільним, поступово прогресуючим перебігом із чергуванням періодів загострення та відносного зменшення вираженості симптомів. Незважаючи на терапію, що проводиться, при остеоартриті не фіксується регрес хвороби, проте при проведенні терапії можливо уповільнити прогресування патології та зменшити вираженість його клінічних проявів. Рівень втрати працездатності та ступінь інвалідизації залежать від локалізації процесу та вираженості структурних змін.

Остеоартрит кульшового суглоба (коксартрит) проявляється декількома анатомічними варіантами, які пов’язані з формою вертлужної западини: він може розвиватися при її сплощенні, нерідко поєднано з дисплазією, при надмірній глибині з формуванням протрузії, а також при анатомічно правильній будові суглоба. Больовий синдром вирізняється варіабельною локалізацією і може відчуватися в різних відділах стегна, проте найбільш типовий біль у передній його поверхні, в пахвинній ділянці та нерідко — у колінному суглобі. Як правило, біль не поширюється на сідничну ділянку та інші структури, розташовані проксимальніше кульшового суглоба. У частини пацієнтів одночасно відзначаються болісні відчуття в зоні клубового гребеня, які частіше зумовлені перерозподілом навантаження та вторинними змінами з боку хребта.

Обмеження рухливості при коксартриті формується відносно рано та швидко прогресує. Насамперед уражується внутрішня ротація стегна і рухи, пов’язані з надмірним розгинанням у суглобі. На пізніших етапах можуть приєднуватися вторинні зміни, включно із запаленням в місцях прикріплення м’язів до великого вертела і бурсит вертлюжної сумки, що проявляється болем у латеральній поверхні стегна. Також можливі атрофія сідничних м’язів та відносне укорочення кінцівки; подібні зміни нерідко більш виражені на протилежному боці внаслідок її хронічного навантаження.

Остеоартрит колінного суглоба (гонартрит) зазвичай проявляється больовим синдромом, локалізованим безпосередньо в ділянці коліна та в проксимальних відділах гомілки. Характерною особливістю є збільшення вираженості болю під час спуску сходами проти підйому. Тиск і усунення надколінка убік при його притисканні до стегнової кістки часто викликають болісні відчуття. Під час згинання та розгинання у суглобі нерідко відмічають відчутну крепітацію, яку можна виявити при пальпації.

Практично у всіх пацієнтів відзначається порушення осі нижньої кінцівки, причому варусну деформацію фіксують значно частіше, ніж вальгусну. У порожнині суглоба нерідко виявляється випіт, а в низці випадків формується кіста підколінної зони (кіста Бейкера). Згодом контури колінного суглоба стають більш щільними, зміненими та деформованими. Вдруге часто розвивається слабкість та атрофія чотириголового м’яза стегна, ураження місць прикріплення бічних зв’язок і згиначів коліна, а також бурсит зони «гусячої лапки» (анзериновий бурсит), що додатково збільшує вираженість больового синдрому. На пізніх стадіях можливе формування згинальної контрактури колінного суглоба.

Залежно від переважної локалізації дегенеративних змін суглобового хряща виділяють кілька клінічних варіантів гонартриту: медіальний, найпоширеніший і найчастіше поєднується з варусною деформацією; латеральний, виявляють рідше та асоційований з вальгусною установкою коліна; а також пателофеморальний варіант, відомий як пателофеморальний конфлікт («коліно бігуна»).

Остеоартрит суглобів кистей зазвичай проявляється болем у дрібних суглобах, який нерідко виражений незначно і рідко набуває нав’язливого характеру; у багатьох випадках ураження може протікати практично безболісно. Типовим симптомом є короткочасна ранкова скутість тривалістю до 30 хв, яка іноді фіксується після періодів спокою. Ураження, як правило, двостороннє, що з часом призводить до ущільнення суглобових контурів та їх деформації, частіше через підвивихи.

Найчастіше в патологічний процес залучаються дистальні та проксимальні міжфалангові суглоби II–V пальців, а також суглоб біля основи великого пальця кисті. Характерною ознакою є кісткові розростання та деформації в ділянці дистальних міжфалангових суглобів (вузлики Гебердена) та/або проксимальних міжфалангових суглобів (вузлики Бушара). Дегенеративні зміни нерідко поєднуються з локальною запальною реакцією різного ступеня тяжкості усередині суглобів.

Лише у невеликої частини пацієнтів розвивається виражене зниження функціональних можливостей кистей. У таких випадках захворювання може протікати агресивніше, з формуванням суглобового випоту та кісткових дефектів; цей варіант розцінюють як ерозивну форму остеоартриту кистей.

Остеоартрит суглобів хребта, або спондилоартрит, переважно проявляється больовим синдромом у паравертебральній ділянці, вираженість якого, як правило, збільшується при рухах. За характером клінічних скарг неможливо точно визначити, які саме дегенеративні структури залучені до процесу: це можуть бути міжхребетні диски, фасеткові та реберно-хребетні суглоби, зв’язковий апарат хребта, а також зміни, пов’язані зі спондилолістезом або формуванням остеофітів.

При гіперостозі хребта (хворобі Форестьє) болісні відчуття зазвичай виражені незначно, носять тупий характер і вирізняються варіабельною інтенсивністю. Рухливість хребетного стовпа при цьому значно обмежена, однак, на відміну від анкілозивного спондилоартриту, повного анкілозу хребта не формується.

Найчастіше виявляють такі дегенеративні зміни хребта, що не завжди мають виражене клінічне значення, як крайові остеофіти тіл хребців. Ці зміни не стосуються остеоартриту в строгому розумінні терміну, оскільки остеофіти формуються по периферії міжхребцевого диска, який не має суглобової капсули і, отже, не є повноцінним суглобом.

Остеоартрит здатний розвиватися практично у будь-якому суглобі опорно-рухового апарату. Крім найбільш типових локалізацій, дегенеративні зміни можуть зачіпати плечовий та акроміально-ключичний суглоби, крижово-клубові зчленування, гомілковостопний та скронево-нижньощелепний суглоби, а також суглоби стопи. До останніх належать, зокрема, ураження першого плюснефалангового суглоба, що проявляється вальгусною деформацією великого пальця або його ригідністю.

При поліартритичному варіанті остеоартриту в патологічний процес одночасно залучено декілька суглобів, при цьому зміни виявляються як мінімум у 3 із перерахованих основних анатомічних зон.

Діагностика остеоартриту

Допоміжні дослідження

Променева діагностика при остеоартриті

Основним методом інструментального підтвердження остеоартриту залишається рентгенологічне дослідження суглобів. Для захворювання характерні типові зміни: зменшення ширини суглобової щілини як наслідок руйнування хрящової тканини, формування дегенеративних кіст (геод) в епіфізах через втрату кісткової речовини, ущільнення субхондральної кістки та розвиток крайових розростань кісток — остеофітів. Ступінь вираженості рентгенологічних проявів прийнято оцінювати за класифікацією Келлгрена — Лоуренса:

0 ступінь — рентгенологічних ознак ураження немає;
I ступінь — виявляються невеликі остеофіти;
II ступінь — наявні значно виражені остеофіти;
III ступінь — великі остеофіти поєднано з помірним звуженням суглобової щілини;
IV ступінь — масивні остеофіти, різко звужена суглобова щілина та виражений субхондральний остеосклероз.

Додаткові методи візуалізації — комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія, ультразвукове дослідження та сцинтиграфія — використовуються за необхідності уточнення діагнозу та проведення диференційної діагностики з іншими захворюваннями кісток та суглобів. Магнітно-резонансна томографія має особливу цінність, оскільки з її допомогою можливо виявляти ранні структурні зміни, що передують розвитку клінічних симптомів та рентгенологічних ознак.

Діагностичні критерії

Під час встановлення діагнозу остеоартриту лікар насамперед спирається на характерну клінічну картину. У практичній роботі додаткову допомогу можуть надавати класифікаційні критерії Американського коледжу ревматологів (American College of Rheumatology — ACR) або Європейського альянсу ревматологічних асоціацій (European Alliance of Associations for Rheumatology — EULAR). При атиповому перебігу захворювання чи сумнівних симптомах доцільно виконати стандартне рентгенологічне дослідження на підтвердження діагнозу чи виключення іншої патології суглобів. При цьому важливо враховувати, що виявлення типових дегенеративних змін за відсутності больового синдрому та функціональних порушень само собою не є достатньою підставою для встановлення діагнозу остеоартриту.

Диференційна діагностика остеоартриту

Клінічна картина та дані променевої діагностики при остеоартриті, як правило, є настільки типовими, що необхідність диференційної діагностики з іншими суглобовими захворюваннями відбувається нечасто. Проте слід враховувати низку станів, які можуть імітувати подібні прояви, зокрема хондрокальциноз — артропатію, зумовлену відкладенням кристалів пірофосфату кальцію, синовіальну остеохондрому, а також асептичний некроз головки стегнової кістки. За наявності клінічно обґрунтованих сумнівів важливо цілеспрямовано виключити вторинний характер остеоартриту з урахуванням можливих причин розвитку.

При ураженні суглобів кистей, особливо у випадках виявлення ерозивних змін на рентгенограмах, коло диференційної діагностики має бути розширене. У таких ситуаціях необхідно розглядати ревматоїдний артрит, псоріатичний артрит, подагру та спадковий гемохроматоз як можливі альтернативні або супутні діагнози.

Лікування остеоартриту

Основним завданням лікування остеоартриту є зменшення вираженості больового синдрому при одночасному збереженні максимально можливої функції суглобів та якості життя пацієнта.

Немедикаментозні методи

Важливу роль відіграє освітня робота з пацієнтом, спрямована на розуміння природи хвороби, чинників прогресування і можливостей самоконтролю.

За наявності надмірної маси тіла або ожиріння рекомендується корекція харчування, оскільки зменшення маси тіла сприяє зниженню навантаження на суглоби та зменшенню вираженості симптомів.

Невід’ємною частиною терапії є регулярна та адекватно підібрана фізична активність. Перевагу віддають видам вправ з низьким ударним навантаженням, включно з тренуваннями на рівновагу, елементи йоги.

Кінезіотерапія спрямована на підтримку обсягу рухів в ураженому суглобі та збереження м’язової сили. Крім функціонального ефекту, з її допомогою можна зменшувати вираженість больових відчуттів.

Широко використовуються ортопедичні допоміжні засоби: тростини та милиці для розвантаження суглоба, коректори осі кінцівки, стабілізатори колінного суглоба (у тому числі еластичні бандажі), пристрої для зовнішньої корекції положення надколінка, різні ортези, включно з фіксаторами п’ястково-фалангових суглобів.

Як додатковий метод може використовуватися транскраніальна стимуляція постійним струмом, при якій, за даними досліджень, можливо зменшити вираженість болю у пацієнтів з остеоартритом колінного суглоба.

Фармакологічна терапія

Медикаментозне лікування при остеоартриті спрямоване переважно на зменшення вираженості болю та поліпшення функціональних можливостей, що позитивно відбивається на якості життя пацієнтів, проте не чинить суттєвого впливу на прогресування захворювання. Для симптоматичного контролю застосовують різні групи препаратів з урахуванням локалізації процесу, вираженості больового синдрому та індивідуального профілю ризиків.

Як базисні засоби для зменшення вираженості симптомів застосовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), які призначають зовнішньо та/або внутрішньо на обмежений термін — залежно від клінічного ефекту та переносимості. При недостатній ефективності або наявності протипоказань переходять до лікарських засобів наступної лінії, включно з парацетамолом, трамадолом та дулоксетином. В окремих клінічних ситуаціях можливе застосування внутрішньосуглобових глюкокортикостероїдів. Серед симптоматичних препаратів уповільненої дії при остеоартриті (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis — SYSADOA) певне місце посідає хондроїтин сульфат, зокрема при ураженні суглобів кистей.

НПЗП переважно застосовують у формі місцевих лікарських форм, особливо при остеоартриті кистей та колінних суглобів. Пероральне призначення виправдане при вираженому больовому синдромі, при цьому слід застосовувати мінімальні ефективні дози та обов’язково враховувати ризик шлунково-кишкових ускладнень і серцево-судинних подій.

Парацетамол може застосовуватися в максимальній добовій дозі до 4 г, проте при тривалому лікуванні зазвичай обмежуються більш низькими дозами — не вище 2 г/добу.

Застосування трамадолу допускають при недостатній ефективності інших анальгетиків, тоді як прийом інших опіоїдів при остеоартриті не рекомендується.

Глюкокортикостероїди вводяться внутрішньосуглобово у періоди загострення, особливо за наявності випоту, коли НПЗП та анальгетики виявляються неефективними. Частоту ін’єкцій слід строго обмежувати через потенційний несприятливий вплив на суглобовий хрящ, ризик асептичного некрозу та інфікування. Ін’єкції в кульшовий суглоб рекомендується виконувати під контролем методів візуалізації.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН), насамперед дулоксетин, розглядаються як препарати першої лінії цієї групи. Особливо необхідно призначити їх при поєднанні остеоартриту з депресивними розладами; зумовлюють центральний аналгетичний ефект, можуть потенціювати дію інших знеболювальних засобів і сприяють поліпшенню функції опорно-рухової системи.

Симптоматичні засоби та додаткові підходи

До групи симптоматичних препаратів уповільненої дії належать хондроїтину сульфат, глюкозамін, діацереїн. Ці засоби широко призначають пацієнтами, і в цілому вони мають сприятливий профіль безпеки; з небажаних ефектів найчастіше відзначають діарею при прийомі діацереїну. Доказова база їх ефективності залишається неоднорідною, проте найбільша клінічна користь фіксується при застосуванні хондроїтину сульфату при остеоартриті суглобів кистей.

Застосування гіалуронової кислоти залишається предметом обговорень. У деяких рекомендаціях її призначення не підтримується, тоді як в інших посібниках допускається можливість внутрішньосуглобових ін’єкцій при ураженні колінного суглоба (окремі клінічні ситуації). Слід враховувати, що у пацієнтів із відкладенням кристалів пірофосфату кальцію у хрящовій тканині введення гіалуронової кислоти може спричинити гострий артрит.

Процедури, спрямовані на відновлення суглобового хряща

У практиці лікування остеоартриту використовуються різні методи, орієнтовані на стимуляцію регенерації суглобового хряща, проте на сьогодні доказової бази недостатньо для їхнього рутинного призначення.

До таких підходів належить стимуляція кісткового мозку, що досягається шляхом мікроперфорації або висвердлювання субхондральної кістки артроскопічним інструментом, а також за допомогою введення тромботичного матеріалу в ділянку найбільш вираженого дефекту хрящової тканини.

Іншим варіантом є трансплантація культивованих хондроцитів, які імплантуються з використанням колагенової мембрани або попередньо наносяться на неї перед хірургічним втручанням.

Використовуються також тканинні імплантати — як аутологічні, так і алогенні, що являють собою фрагменти хрящової або хрящово-кісткової тканини, а також безклітинні матрикси, які імплантуються, підготовлені промисловим способом.

Окрему групу складають методи біологічної стимуляції відновлення хряща, зокрема застосування стовбурових клітин, одержаних з кісткового мозку, периферичної крові або підшкірної жирової клітковини, а також різних факторів росту. Ставлення до таких методів у рекомендаціях залишається неоднозначним.

Хірургічні методи лікування

Оперативне втручання при остеоартриті розглядається у випадках вираженого больового синдрому або значних функціональних обмежень, що не піддаються консервативній терапії. Вибір методу залежить від клінічної ситуації та локалізації ураження.

Артроскопічні втручання не рекомендуються для рутинного використання при остеоартриті. Їх проведення може бути виправдане лише за наявності виражених механічних симптомів, таких як раптове або повторюване обмеження рухливості, а також епізоди блокування суглоба.

Ендопротезування суглоба є основним хірургічним методом при стійкому болю або тяжких порушеннях функції, особливо при ураженні тазостегнового та колінного суглобів. Після заміни суглоба фіксують суттєве зменшення вираженості больового синдрому, і при цьому значно підвищується якість життя пацієнтів.

Такі втручання, як пателектомія, остеотомія з корекцією осі кінцівки та артродез (хірургічне знерухомлення суглоба), у сучасній практиці використовуються значно рідше і розглядаються лише в окремих клінічних ситуаціях.