Міозит із включеннями

Що таке міозит із включеннями?

Міозит із включеннями — це аутоімуна міопатія, що викликає поступове та безболісне ослаблення м’язів. Це захворювання діагностують переважно у осіб віком від 50 років. Патогенез до кінця не вивчений, але вважається, що він включає взаємодію запальних та дегенеративних процесів. Симптоми хвороби різні, але зазвичай це прогресуюча слабкість м’язів кисті, передпліччя, стегна та гомілки, а також у багатьох випадках — дисфагія.

Симптоми міозиту з включеннями прогресують повільніше, ніж за інших типів міозиту, при цьому вираженість слабкості збільшується поступово, часто протягом кількох років.

Причини міозиту із включеннями

Міозит із включеннями зазвичай є спорадичним захворюванням, хоча можуть бути і спадкові випадки.

Це рідкісна аутоімунна хвороба, яку діагностують у 5–9 осіб на 1 млн населення загалом. При цьому міозит із включеннями фіксують у чоловіків у 3 рази частіше, ніж у жінок.

На сьогодні причини, чому розвивається міозит із включеннями, не до кінця вивчені.

Патогенез міозиту із включеннями

Патогенез міозиту з включеннями сьогодні також до кінця не вивчений.

Характерна наявність в уражених м’язах запальних клітин, в основному цитотоксичних CD8⁺ Т-клітин з деякими макрофагами, що проникають у м’язові волокна, а також CD4⁺ Т-клітин та макрофагів, які оточують некротизовані м’язові волокна. За оцінками експертів, активація Т-клітин є антигензалежною відповіддю. Це підтверджується наявністю великої кількості антигенпрезентувальних клітин (АПК) у м’язових волокнах. Крім того, у патогенезі захворювання відіграє роль і гуморальний компонент, оскільки ідентифікуються антитіла Anti-Mup 44, спрямовані на м’язовий білок cN1A.

Також відіграє роль і дегенеративний механізм. У м’язових волокнах ідентифікується бета-амілоїд, дегенеративний білок. Бета-амілоїдний білок стимулює міобласти до вироблення інтерлейкіну (ІЛ)-6. Ця безперервна стимуляція вироблення ІЛ-6 може збільшувати вираженість місцевої імунної відповіді. Аномальна обробка білків, пов’язана зі старінням та подальшим відкладенням токсичних полімерів, може викликати пошкодження м’язів, а також запалення у м’язових волокнах. Аномальні скупчення бета-амілоїду та наявність вакуолей усередині м’язових волокон відбивають дегенеративний компонент пошкодження м’язів.

Крім того, деякі міофібрили пошкоджуються внаслідок проникнення цитотоксичних Т-клітин.

Гістологічні ознаки включають атрофію м’язових волокон, інфільтрацію некротизованих міофібрил мононуклеарними клітинами за ендомізіальним та периваскулярним типом, вакуолями з облямівкою та конгофільними включеннями, які можуть бути внутрішньовакуолярними або позавакуолярними.

При імуногістохімічному дослідженні відзначається підвищення рівня головного комплексу гістосумісності (MHC)-I.

При електронній мікроскопії виявляються тубулофіламніотичні включення.

Діагностика міозиту із включеннями

Початкові симптоми можуть відрізнятися у різних пацієнтів.

Для захворювання характерний поступовий початок і прогресуючий перебіг.

Міозит із включеннями: симптоми

• Труднощі під час підйому сходами чи вставанні зі стільця (ураження тазового пояса).
• Зниження швидкості ходьби.
• Часті падіння через підгинання колін (ураження чотириголового м’яза стегна).
• Опущення стопи та часті спотикання.
• Труднощі під час підйому сходами чи вставанні з сидячого положення.
• Труднощі при розчісуванні волосся і дотягуванні до верхніх шаф (ураження плечового пояса).
• Зниження сили хвата, труднощі із захопленням та утриманням предметів (ураження згиначів пальців).
• Зниження спритності при дрібних рухах (письмо ручкою, застібання сорочки, робота з клавішами, гра на музичних інструментах).
• Труднощі при піднятті голови з подушки (ураження м’язів шиї).
• Характерно асиметричне та дистальне ураження м’язів: переважне ураження згиначів зап’ястя або пальців та розгиначів стопи.
• Рано виникає атрофія м’язів: атрофія м’язів — згиначів пальців, згиначів зап’ястя та чотириголового м’яза стегна супроводжує слабкість і її вираженість збільшується в міру прогресування захворювання.
• Дисфагія: розвивається у близько 30–50% пацієнтів. Вона може призводити до закидання рідини в ніс та аспірації у легені.
• Слабкість глоткових м’язів може викликати дисфонію.
• Можливі легкі форми міалгії.

Міозит із включеннями: ознаки, що виявляються під час огляду

При огляді виявляють слабкість та атрофію чотириголового м’яза стегна та згиначів передпліччя. Найбільш ранньою ознакою є слабкість дистальних згиначів пальців.

Можливе асиметричне ураження — симптоми можуть бути більш виражені з одного боку.

Міозит із включеннями може бути пов’язаний з аутоімунними захворюваннями, такими як синдром Шегрена та саркоїдоз, лімфопроліферативними та інфекційними захворюваннями, наприклад, вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та гепатитом В.

Лабораторні аналізи та інші додаткові методи обстеження при міозиті з включеннями

• Визначення рівня креатинкінази у плазмі крові (зазвичай підвищений).
• Визначення рівня маркерів пошкодження м’язів (альдолаза, лактатдегідрогеназа (ЛДГ), аланінамінотрансфераза (АлАТ) та аспартатамінотрансфераза (АсАТ) також можуть бути підвищені).
• Визначення маркерів запалення – швидкості осідання еритроцитів та С-реактивного білка.
• Можуть бути визначені антитіла Mup44 до цитозольного 5′-нуклеотидази антигену 1A.
• Електронейроміографія (ЕМГ). Виявляють подразливість м’язових волокон (фібриляція, складні повторювані розряди та позитивні гострі хвилі) у стані спокою та під час введення голки, а також міопатичні потенціали рухових одиниць (короткої тривалості, низької амплітуди та поліфазні) під час скорочення.

Магнітно-резонансна томографія (виявляють набряк, запалення, жирову інфільтрацію та атрофію м’язів).

Біопсія м’язів. Біопсію слід проводити на протилежному боці від того, що використовувався для ЕМГ-дослідження. Виявляють дегенерацію та регенерацію міофібрил, периваскулярні та ендомізіальні запальні інфільтрати, що переважно складаються з CD8⁺ Т-клітин і уражують некротизовані м’язові волокна, що експресують антиген MHC-I.

Як діагностують міозит із включеннями?

Для діагностики захворювання застосовуються діагностичні критерії міозиту із включеннями Європейського нервово-м’язового центру (European Neuromuscular Centre – ENMC) 2011 р.

Обов’язкові ознаки

• Вік початку захворювання – старше 45 років.
• Тривалість симптомів – >12 міс.
• Рівень креатинкінази у плазмі крові – не більше ніж у 15 разів перевищує верхню межу норми.

Клінічні ознаки

• Слабкість чотириголового м’яза стегна більш виражена, ніж згиначів стегна.
• Слабкість згиначів пальців більш виражена, ніж м’язів плеча, що відводять.

Патологічні ознаки

• Ендомізіальний запальний інфільтрат.
• Вакуолі з облямівкою.
• Накопичення білка або філаменти розміром 15–18 нм.
• Підвищення експресії MHC-I.
• При цьому виділяють різні рівні верифікації діагнозу, відповідно до чого класифікують міозит із включеннями.

Клініко-патологічно підтверджений міозит із включеннями: обов’язкові ознаки поєднано з однією або обома клінічними ознаками та патологічні ознаки 1, 2 та 3.

Клінічно підтверджений міозит із включеннями: обов’язкові ознаки та всі клінічні ознаки + одна або декілька, але не всі патологічні ознаки.

Ймовірний міозит із включеннями: обов’язкові ознаки разом з однією клінічною ознакою + одна або декілька, але не всі патологічні ознаки.

Міозит із включеннями: лікування

Специфічна фармакологічна терапія не розроблена.

При терапії застосовують:

• глюкокортикостероїди (преднізолон, метилпреднізолон);
• метотрексат, циклофосфамід, азатіоприн;
• внутрішньовенний імуноглобулін;
• алемтузумаб;
• моногідрат креатину.

На сьогодні проводяться дослідження генної терапії фолістатином та такими препаратами, як аримокломол, наталізумаб та ін.

Фізіотерапія та реабілітація є критично важливим аспектом лікування.

Фізичні вправи сприяють збільшенню м’язової сили та підвищенню якості життя пацієнтів.

За допомогою трудотерапії можна полегшити виконання повсякденних дій і уникнути травм при падіннях.

Завдяки логопедичній терапії можна впоратися з проблемами при ковтанні.

При тяжкій формі дисфагії, що не піддається лікуванню імуносупресантами та внутрішньовенним імуноглобуліном, може бути проведено хірургічне лікування:

• крикофарингеальна дилатація;
• міотомія;
• гастростома.

За потреби показано використання допоміжних пристроїв, інвалідного візка.

Диференційна діагностика

• Дефіцит кислої мальтази.
• Поліміозит.
• Дерматоміозит.
• Імуноопосередкована некротизувальна міопатія.
• Хронічна запальна демієлінізувальна полірадикулоневропатія.
• Міастенія гравіс.
• Антисинтетазний синдром.
• Ювенільний міозит.
• Дистальні міопатії з пізнім початком.
• Хвороба рухових нейронів.
• Міофібрилярні міопатії.
• Міозит, що перекривається.
• Постполіомієлітний синдром.

Ускладнення міозиту із включеннями

• Дисфагія.
• Задуха внаслідок дисфагії та поперхування.
• Порушення дихання внаслідок ослаблення діафрагми.
• Падіння та травми (забиття, переломи, черепно-мозкова травма) при падіннях.
• Обмежена рухливість.
• Пролежні, атрофія м’язів та інші наслідки обмеженої рухливості.