Що таке макроцитоз?

Макроцитоз — це збільшення розмірів еритроцитів.

У загальному аналізі крові цей показник відображає середній об’єм еритроцитів (Mean Corpuscular Volume — MCV). У більшості випадків підвищений MCV супроводжується підвищеним середнім вмістом гемоглобіну в еритроцитах. Зростання MCV та/або вмісту гемоглобіну в еритроцитах є ознакою макроцитозу.

Макроцитоз діагностують у дорослих, якщо MCV перевищує норму — 100 фемтолітрів (фл).

Макроцитоз може бути ознакою макроцитарної анемії.

Макроцитоз без анемії найчастіше відзначається у немовлят та осіб похилого віку.

Макроцитоз: причини

Макроцитоз зазвичай пов’язаний з аномальними розвитком еритроцитів, складом еритроцитів мембрани, підвищеним рівнем ретикулоцитів або поєднанням цих 3 факторів.

Аномальний розвиток еритроцитів може фіксуватися при дефіциті вітаміну B₁₂ або фолієвої кислоти.

Дефіцит вітаміну B₁₂ може розвиватися при порушенні функції шлунка та тонкої кишки, а також за суворої вегетаріанської дієти. Імунна інтерференція з внутрішнім фактором призводить до відсутності всмоктування вітаміну В₁₂. Ризик дефіциту вітаміну В₁₂ підвищений в осіб похилого віку.

Причини порушення всмоктування вітаміну B₁₂:

перніціозна анемія;
гастрит;
целіакія;
хвороба Крона;
неспецифічний виразковий коліт;
синдром над мірн ого бактеріального росту ;
глистні інвазії;
оперативні втручання на шлунково-кишковому тракті (гастректомія, шлункове шунтування, резекція клубової кишки);
іноді при прийомі інгібіторів протонної помпи, метформіну;
зловживання закисом азоту;
алкоголізм.

Причини порушення всмоктування фолієвої кислоти:

зловживання алкоголем;
целіакія;
спру;
неспецифічний виразковий коліт;
хвороба Крона;
резекція тонкого кишечнику.

Метаболізм фолієвої кислоти порушується при застосуванні метотрексату, фенітоїну та триметоприму, а також при зловживанні алкоголем.

Підвищена потреба у фолієвій кислоті виникає при вагітності та хронічному гемолізі. Відповідно, при цих станах можна діагностувати макроцитоз.

Ретикулоцитоз у період відновлення при гемолітичній або постгеморагічній анемії призводить до підвищення MCV, оскільки незрілі еритроцити в середньому значно більші. Ці незрілі еритроцити недостатньо сформовані, щоб ефективно транспортувати кисень, як зрілі еритроцити.

Також макроцитоз може розвиватися при гіпотиреозі, захворюваннях печінки, хронічн ому обструктивн ому захворюванн і легень, гомоцистинурії, синдромі Дауна, вірусі імунодефіциту людини (ВІЛ), мієлодиспластичному синдромі, множинні мієломи, спадковому стоматоцитозі, а також на тлі застосування алопуринолу, інгібіторів зворотної транскриптази (зидовудину, ставудину і ламівудину)). Рідкісною причиною розвитку макроцитозу може бути синдром Льоша — Ніхана, спадковий метаболічний розлад, що характеризується надмірним виробленням сечової кислоти.

Чому виникає макроцитоз?

Розвиток макроцитозу зазвичай пов’язаний з аномаліями дозрівання ядра еритроцитів та розвитку клітин. Основна причина цього — порушення синтезу ДНК.

Вітамін B₁₂ є важливим кофактором для метилювання гомоцистеїну в метіонін, при якому метильна група переноситься з 5-метилтетрагідрофолату на тетрагідрофолат. Потім тетрагідрофолат перетворюється на метилентетрагідрофолат, необхідний для синтезу тимідину, одного з нуклеотидів ДНК. Для підтримки фолатних сполук, що є субстратами у цих реакціях, необхідно адекватне надходження фолату з їжею. При дефіциті фолієвої кислоти або вітаміну В₁₂ розвивається дефіцит тимідину, доступного для синтезу ДНК, що призводить до порушення дозрівання ядра.

Дефект дозрівання призводить до дисбалансу між цитоплазмою і ядром у клітині, яка розвивається. Оскільки синтез ДНК порушений, а синтез РНК залишається незмінним, відбувається накопичення цитоплазматичних компонентів у клітині, що повільно ділиться. Це призводить до збільшення розміру клітини. Ядерний хроматин цих клітин також має змінений вигляд. Таким чином формується попередник еритроциту з більшою цитоплазмою, ніж ядром.

При дефіциті вітаміну B₁₂ і фолієвої кислоти дефект синтезу ДНК зачіпає й інші клітини, які швидко діляться, що може проявлятися у вигляді глоситу, змін шкіри та сплощення кишкових ворсинок.

Синтез ДНК також може бути сповільнений на тлі застосування деяких хімієтерапевтичних препаратів (антагоністів: фолатів, пуринів та піримідинів). Гідроксисечовина, що застосовується для зменшення кількості вазооклюзійних больових кризів у пацієнтів із серповидноклітинною анемією, також порушує синтез ДНК, викликаючи макроцитоз.

При захворюваннях печінки та обструктивній жовтяниц і макроцитоз є вторинним щодо підвищеного відкладення холестерину або фосфоліпідів на мембранах циркулюючих еритроцитів. У пацієнтів після спленектомії макроцитоз розвивається, оскільки ліпіди мембрани еритроцитів, які зазвичай усуваються під час дозрівання в селезінці, видаляються неефективно, і в результаті збільшується розмір еритроцитів.

Макроцитоз: діагностика

Для виявлення потенційних причин розвитку макроцитозу слід провести детальний збір анамнезу, поточні скарги та клінічний огляд. Окрему увагу слід приділити медикаментозному анамнезу, включно з прийомом таких препаратів, як протисудомні засоби, бігуаніди, інгібітори протонної помпи (омепразол, рабепразол, пантопразол), антигістамінні препарати, хімієтерапевтичні засоби та інгібітори зворотної транскриптази. Слід оцінити кількість вживаного алкоголю та особливості раціону харчування.

Макроцитоз: симптоми

Клінічна картина при макроцитозі зумовлена причинами розвитку.

У випадках, якщо макроцитоз пов’язаний з анемією, можуть відмічатися такі симптоми:

невмотивована втома;
загальна слабкість;
задишка;
прискорене серцебиття;
запаморочення;
головний біль;
непритомність або переднепритомні стани;
блідість шкіри та слизових оболонок.

При гемолітичній анемії може розвиватися жовтяниця, спленомегалія.

При супутній макроцитарній анемії тромбоцитопенії можуть виникати:

петехії;
екхімози;
носові кровотечі.

При дефіциті вітаміну В₁₂ можуть фіксуватися:

парестезії;
порушення пропріоцепції дистальних відділів кінцівок;
порушення ходи;
глосит;
порушення психоемоційної сфери, депресивні розлади, дратівливість;
порушення пам’яті, пізнавальних функцій, концентрації уваги.

При целіакії, спру, запальних захворюваннях кишечнику основною скаргою може бути діарея.

Макроцитоз: ознаки, що виявляються при фізикальному огляді

Тахікардія (зазвичай помірна; частий симптом у пацієнтів із тяжкою формою анемії).
Блідість шкірних покривів.
«Малиновий язик» при дефіциті вітаміну В₁₂.
Шуми в серці можуть вислуховуватися при тяжкій формі анемії.
Спленомегалія може виявлятися у випадках, якщо макроцитоз зумовлений гемолізом, інфільтративними захворюваннями чи новоутвореннями.
Жовтяниця характерна для захворювань печінки та гемолізу.
Неврологічні ознаки: атаксія, втрата чутливості задніх стовпів спинного мозку, глибоких сухожильних рефлексів (особливо гомілковостопного).

У випадках, якщо макроцитоз пов’язаний із патологією печінки, можуть розвиватися:

жовтяниця;
гінекомастія;
телеангіектазії;
асцит;
астериксис.

При мієломі можуть відзначатися:

лімфоаденопатія;
гепатоспленомегалія;
ділянки болісності кісток.

Додаткові обстеження

Загальний аналіз крові (підвищений MCV; при захворюванні печінки можуть бути виявлені клітини-мішені) з підрахунком ретикулоцитів;
рівні вітаміну B₁₂ та фолієвої кислоти;
рівні метилмалонової кислоти та гомоцистеїну (рівень загального гомоцистеїну в плазмі крові підвищений при дефіциті фолієвої кислоти; рівні метилмалонової кислоти та гомоцистеїну в плазмі крові підвищуються на ранніх стадіях дефіциту вітаміну B₁₂);
рівень феритину, заліза та загальної залізозв’язувальної здатності плазми крові;
рівень вільного тироксину (Т4), тиреотропного гормону (ТТГ);
біохімічний аналіз крові з визначенням функції печінки та нирок;
тести на антитіла до ВІЛ;
загальний аналіз сечі;
тест Шилінга для оцінки всмоктування вітаміну В₁₂;
тест Кумбса для визначення причини гемолізу рекомендується при збільшенні кількості ретикулоцитів (позитивний результат прямого тесту Кумбса характерний при аутоімунних гемолітичних анеміях, гемолітичних трансфузійних реакціях та деяких лікарсько-індукованих анеміях (наприклад, спричинених пеніциліном, метилдопою, сульфаніламідами));
електрофорез білків плазми крові за підозри на множинну мієлому;
аспірація та біопсія кісткового мозку для оцінки наявності аплазії, дисплазії кісткового мозку (особливо при виявленні панцитопенії) або злоякісних новоутвореннях.

Підвищення MCV є ознакою макроцитарної анемії за наявності будь-якої з наступних ознак:

у невагітних: гемоглобін <12 г/дл або гематокрит (Hct) <36%;
у вагітних: гемоглобін <11 г/дл;
у чоловіків: гемоглобін <13 г/дл або Hct <41%.

Макроцитоз: лікування

Те, як лікувати макроцитоз, залежить від причин його розвитку та наявності чи відсутності супутньої анемії.

У деяких випадках лікування не показано, наприклад, спостереження рекомендується при легкій формі макроцитозу (MCV<115) без значної анемії та тривожних ознак, виявлених при ретельному зборі анамнезу, фізикальному обстеженні та початковому лабораторному дослідженні.

Пацієнтам, які зловживають алкоголем, рекомендується уникати його вживання. Нормалізація розміру еритроцитів та рівня гемоглобіну зазвичай у такому разі фіксується протягом кількох місяців після припинення вживання алкоголю.

За наявності значної анемії або показника MCV >115 рекомендовано лікування. Тактика відрізняється залежно від причин макроцитозу.

При дефіциті вітаміну В₁₂може бути призначений його пероральний прийом. Якщо порушено всмоктування вітаміну В₁₂, показано його внутрішньом’язове введення. Рекомендується щоденний пероральний прийом фолієвої кислоти. Також може бути призначено корекцію раціону харчування. Так, слід вживати продукти з високим вмістом вітаміну В₁₂: печінку, яловичину, курку, рибу, молочні продукти, яйця. Фолієва кислота міститься в листових зелених овочах, фруктах, м’ясі.

При тяжкій формі анемії поєднано з макроцитозом може бути рекомендовано переливання еритроцитарної маси.

У разі необхідності слід скоригувати прийом або скасувати лікарські засоби, що спричиняють мальабсорбцію у шлунково-кишковому тракті або гемоліз.

Показано лікування основного захворювання, що викликає порушення всмоктування вітаміну В₁₂ (запальних захворювань кишечнику, целіакії, гастриту).

За підозри на злоякісні гематологічні захворювання рекомендовано консультацію гематолога, онколога.

Макроцитоз: профілактика

Профілактика макроцитозу зазвичай включає забезпечення достатньої кількості поживних речовин в раціоні та регулярні медичні огляди, скринінги. Також рекомендується утримання від зловживання алкоголем.

Диференційна діагностика

Слід диференціювати макроцитоз від псевдомакроцитозу. Псевдомакроцитоз може бути пов’язаний зі злипанням еритроцитів у пробірці за наявності холодових аглютинінів, імунних розладів та порушення функції антикоагулянту у пробірці. Також псевдомакроцитоз може фіксуватися при тяжкій формі гіперглікемії або лейкоцитозі.

Виявлення етіології макроцитозу необхідне для вибору тактики лікування та визначення прогнозу хвороби. Найчастіше при виявленні макроцитозу необхідно диференціювати такі патологічні причини, як:

алкоголізм.
Дефіцит вітаміну В₁₂.
Гемолітична анемія.
Гіпотиреоз.
Мегалобластна анемія.
Мієлодиспластичний синдром.

Макроцитоз: ускладнення

Сам собою макроцитоз не пов’язаний з розвитком ускладнень.

Ускладнення викликаються основним захворюванням, на тлі якого розвинувся макроцитоз, і можуть змінюватися від зниження фізичної працездатності та рівня функціональності, зменшення фізіологічного резерву у випадках гострих захворювань та травм до летального наслідку. Так, можливі:

тяжка форма анемії;
серцево-судинні порушення;
неврологічні ускладнення (порушення пам’яті, сплутаність свідомості, периферична нейропатія).