Що таке легеневий альвеолярний протеїноз?

Легеневий альвеолярний протеїноз — рідкісне захворювання дихальної системи, при якому в альвеолах легень відбувається накопичення сурфактанту. Ця речовина, що в нормі сприяє полегшенню дихання, починає накопичуватися в надмірній кількості, що порушує повноцінний газообмін між повітрям і кров’ю. У результаті організм не повністю насичується киснем, що може призводити до різних ускладнень без вчасного лікування.

Легеневий альвеолярний протеїноз — рідкісна патологія: рівень захворюваності коливається в межах 0,36–3,7: 1 млн осіб. Діагноз найчастіше встановлюється у осіб віком близько 39 років. Понад 70% пацієнтів — це чоловіки, більшість з яких мають стаж куріння. У той же час близько 80% жінок, у яких діагностовано це захворювання, не курять.

Етіологія, патогенез

Легеневий альвеолярний протеїноз розподіляється на 3 основні форми:

Аутоімунна — найбільш поширений варіант, на її частку припадає близько 90% випадків. При цьому виді хвороби в організмі виробляються антитіла до гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулювального фактора (GM-CSF), що призводить до порушення роботи альвеолярних макрофагів. У результаті вони втрачають здатність ефективно очищати альвеоли від надмірного сурфактанту. Крім того, патологія супроводжується порушенням функцій імунних клітин — макрофагів, нейтрофілів та лімфоцитів, що пояснює схильність до інфекційних ускладнень.
Вторинна розвивається як наслідок впливу токсичних речовин, які вдихаються з повітрям, або може бути пов’язана з іншими захворюваннями — злоякісними ураженнями кровотворної системи, аутоімунною патологією або інфекціями, включно з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ).
Спадкові форми, що діагностують значно рідше, зумовлені мутаціями в генах, які відповідають за структуру та функцію білків сурфактанту, рецепторів GM-CSF або білка-переносника ABCA3. У разі наявності симптомів захворювання, зокрема вираженою дихальною недостатністю, можуть виявлятися вже у неонатальний період.

Клінічна картина

Клінічна картина легеневого альвеолярного протеїнозу, як правило, розвивається поступово. До перших симптомів належать задишка, вираженість якої збільшується з часом при фізичному навантаженні, та сухий кашель. У деяких пацієнтів також відмічається підвищена стомлюваність, а в окремих випадках — зменшення маси тіла або субфебрильна температура тіла.

Однією з характерних рис хвороби є підвищена сприйнятливість до респіраторних інфекцій, включно з тяжкими формами, спричиненими опортуністичними мікроорганізмами, особливо при значному порушенні функції легень.

На початкових етапах захворювання при фізикальному обстеженні лікар може не виявити відхилень. Однак у міру прогресування патології можуть виникати крепітація у легенях, деформація пальців на кшталт «барабанних паличок» та ціаноз шкіри й слизових оболонок.

Прогноз при легеневому альвеолярному протеїнозі залишається непередбачуваним і залежить від індивідуальних особливостей пацієнта. У близько 10% хворих фіксується мимовільне покращення стану без проведення специфічної терапії. У ще 30% захворювання перетворюється на стабільну форму без значного прогресування.

В інших пацієнтів перебіг хвороби характеризується повільним, але стійким погіршенням клінічної картини, хоча можливі короткочасні періоди поліпшення. Незважаючи на хронічний характер захворювання, 5-річна виживаність залишається високою і становить близько 95%.

Опортуністичні інфекції частіше розвиваються у пацієнтів, які не отримують необхідного лікування, що наголошує на важливості своєчасної діагностики та контролю за станом дихальної системи.

Діагностика

Допоміжні обстеження

До діагностики легеневого альвеолярного протеїнозу належить комплекс візуалізаційних, функціональних, лабораторних та морфологічних методів:

Візуалізація

На рентгенограмах органів грудної клітки часто виявляються ділянки плямистих затемнень на кшталт «матового скла» і навіть альвеолярна консолідація. У половини пацієнтів зміни набувають характерної форми, що нагадує «крила метелика», аналогічну до проявів набряку легень. Комп’ютерна томографія високої роздільної здатності (КТВЗ) дозволяє виявити географічно окреслені зони «матового скла», що чергуються з незміненою легеневою паренхімою, а також характерне накладання багатогранних тіней, що створює зображення, відоме як симптом «бруківки».

Функціональні випробування

Зазвичай під час проведення цих тестів виявляють ознаки рестриктивних порушень вентиляції та зниження дифузійної здатності легень для чадного газу (TLCO).

Лабораторні показники

Часто фіксується підвищена активність лактатдегідрогенази (ЛДГ) у плазмі крові, а також збільшення концентрацій сурфактантних білків SP-A, SP-D, KL-6 та онкомаркера CEA. Для аутоімунної форми характерна наявність антитіл до GM-CSF у титрі >1:400 або концентрації >5 мкг/мл, що забезпечує високу діагностичну точність (чутливість — 100%, специфічність — 92–98%). При цьому рівні CEA, SP-A, SP-D, KL-6 та LDH відображають тяжкість перебігу хвороби, на відміну від рівня антитіл до GM-CSF.

Морфологія

Бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ) має характерне каламутне, «молочне» забарвлення. При цитологічному аналізі виявляють зернисто-ацидофільний білково-ліпідний матеріал, а також макрофаги з пінистою цитоплазмою, наповненою цією речовиною.

Діагностичні критерії

У більш ніж ²/₃ пацієнтів діагноз легеневого альвеолярного протеїнозу може бути встановлений без проведення інвазивних процедур — на підставі типової клінічної картини, даних рентгенологічних методів, а також результатів цитологічного аналізу матеріалу БАЛ із забарвленням за PAS (періодична кислота Шиффа) та визначення рівня антитіл до GM-C.

У випадках, коли під час проведення стандартних методів діагностики неможливо отримати достатню інформацію, потрібне проведення додаткових досліджень. Сюди можна зарахувати гістологічний аналіз легеневої тканини (біопсія), генетичну діагностику порушень, що пов’язані із білками сурфактанта, чи оцінку функціональної активності цих білків.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика легеневого альвеолярного протеїнозу включає низку захворювань, схожих за клінічними та радіологічними проявами:

Інфекційна пневмонія, зокрема викликана цитомегаловірусом (Cytomegalovirus — CMV) або Pneumocystis jirovecii, при діагностиці необхідно виключити це захворювання, особливо у пацієнтів з ослабленим імунітетом.
Набряк легень як кардіогенного, так і некардіогенного походження, може мати схожу рентгенологічну картину з альвеолярною консолідацією.
Організуюча пневмонія також може імітувати симптоми та дані візуалізаційних досліджень при протеїнозі.
Гостра інтерстиціальна пневмонія, особливо на ранніх стадіях, яку може бути важко відрізнити від аутоімунної форми захворювання.
Альвеолярний крововилив, що супроводжується виникненням «матового скла» на КТ, входить до спектру хвороб для виключення.
Ліцидна аденокарцинома легень, хоч і злоякісна, іноді проявляється симптомами, подібними до протеїнозу, особливо при ураженні периферичних відділів легеневої тканини.
MALT-лімфома легень (лімфома маргінальної зони, асоційована зі слизовими оболонками) — рідкісна форма лімфоми, яка може маскуватися під хронічне запальне або інфільтративне захворювання легень.

Лікування

Методи лікування легеневого альвеолярного протеїнозу:

Повний легеневий лаваж (тотальне бронхоальвеолярне промивання)

Процедура проводиться під загальною анестезією з використанням двопросвітної інтубаційної трубки, за допомогою якої можна ізолювати та вентилювати одну легеню, поки друга піддається промиванню. Послідовне введення та видалення великих обсягів рідини (у середньому 20–40 л на одну легеню) триває доти, доки промивна рідина не стає прозорою. Другу легеню, як правило, промивають через 1–2 діб. Деяким пацієнтам буває достатньо однієї процедури, іншим необхідне її повторне проведення. Цей метод довів свою ефективність у поліпшенні функції дихальної системи та збільшенні тривалості життя.

Терапія GM-CSF (гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулювальний фактор)

Близько 80% пацієнтів позитивно реагують на запровадження GM-CSF. При інгаляційній формі введення фіксується більш висока ефективність порівняно з підшкірною. Така терапія часто застосовується на додаток до тотального легеневого лаважу. Питання оптимальної дози та тривалості лікування залишаються предметом досліджень.

Застосування ритуксимабу

У хворих з аутоімунною формою патології позитивний ефект відзначається у 40–80% випадків. Цей препарат застосовують у ситуаціях, коли стандартні підходи виявляються недостатньо ефективними.

Додаткові терапевтичні стратегії при легеневому альвеолярному протеїнозі:

Лікування основного захворювання

У пацієнтів з протеїнозом, що розвинулися на тлі мієлопроліферативних хвороб або ВІЛ-інфекції, після усунення першопричини захворювання часто відбувається зворотний розвиток легеневих змін. Ефективна терапія основного патологічного процесу може суттєво вплинути на стан дихальної системи.

Застосування статинів

Вважається, що статини здатні нормалізувати обмін сурфактанту завдяки зниженню рівня холестерину в альвеолярних макрофагах. Однак підтвердження цієї гіпотези отримано лише на експериментальних моделях та в обмеженій кількості клінічних випадків, тому метод залишається на стадії вивчення.

Інноваційні клітинні технології

При вродженій формі захворювання здійснюються спроби терапії із застосуванням плюрипотентних стовбурових клітин, що вводяться в легеневу тканину, а також проведення аутологічної трансплантації кісткового мозку. Ці методи знаходяться на етапі клінічних досліджень та використовуються обмежено.

Прогноз

При своєчасно розпочатому та правильно підібраному лікуванні прогноз при легеневому альвеолярному протеїнозі значно покращується. Згідно з даними спостережень, близько 70% пацієнтів із цим діагнозом живуть понад 10 років, що наголошує на важливості ранньої діагностики та грамотної терапії.