Показання

Показання до пункції черевної порожнини можна розділити на діагностичні та лікувальні цілі.

Діагностичні показання:

1. Вперше діагностований асцит: проведення пункції необхідне для підтвердження діагнозу асциту як в госпіталізованих, так і в амбулаторних пацієнтів. Це дозволяє оцінити етіологію асциту та визначити подальші кроки управління станом.
2. Підозра на первинний бактеріальний перитоніт: це серйозне ускладнення, коли потрібні негайна діагностика та лікування. За допомогою пункції черевної порожнини можна отримати зразок асцитичної рідини для бактеріологічного дослідження.
3. Кожен випадок госпіталізації пацієнта з асцитом, викликаним цирозом: регулярна оцінка стану пацієнтів з цирозом та асцитом допомагає моніторувати зміни у їхньому стані та адаптувати план лікування залежно від поточних потреб.

Лікувальні показання:

1. Лікування асциту 3-го ступеня: у випадках тяжкого асциту, що викликає значний дискомфорт або обмеження рухливості, одноразова евакуація рідини може значно покращити стан пацієнта та зменшити вираженість симптомів.
2. Асцит, стійкий до діуретичного лікування: якщо асцит не піддається управлінню за допомогою діуретиків, регулярні пункції можуть бути необхідні для управління симптомами та запобігання ускладненням, таким як дихальна дисфункція та бактеріальний перитоніт.

У кожному з цих випадків пункція черевної порожнини виконується з урахуванням поточного стану пацієнта та клінічної необхідності, і це важливий компонент у комплексному підході до управління асцитом.

Протипоказання

Протипоказання до проведення пункції черевної порожнини включають кілька критичних станів, за яких така процедура може становити значний ризик для здоров’я або життя пацієнта.

1. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС-синдром) або тяжкий геморагічний діатез, який не вдається контролювати за допомогою вітаміну К та переливань свіжозамороженої плазми крові. Ці стани характеризуються високим ризиком кровотеч, що робить будь-які інвазивні процедури особливо небезпечними.
2. Гострі захворювання органів черевної порожнини, які потребують негайного хірургічного втручання. У таких випадках виконання пункції може призвести до погіршення стану пацієнта або затримки необхідної операції, що потенційно може загрожувати життю.
3. Відсутність контакту із пацієнтом. Якщо пацієнт не може взаємодіяти з медичним персоналом і надати інформацію про свій стан або дати згоду на процедуру з медичних чи етичних міркувань, проведення пункції може бути недоцільним або неможливим.

При кожному з цих протипоказань потрібні ретельна оцінка та зважування ризиків та користі перед проведенням будь-яких інвазивних медичних маніпуляцій, щоб забезпечити безпеку пацієнта та знизити можливі ускладнення.

Ускладнення

Ускладнення пункції черевної порожнини можуть бути різноманітними та залежать від різних факторів, включаючи техніку проведення процедури, стан пацієнта та специфіку захворювання. Ось основні ускладнення, з якими можуть стикнутися лікарі під час проведення такої медичної маніпуляції:

1. Підшкірна гематома: може виникнути внаслідок пошкодження кровоносної судини під час пункції. Зазвичай проявляється як місцеве ущільнення та болючість на місці уколу.
2. Розлитий перитоніт: це серйозне ускладнення, яке може утворитися, якщо під час процедури випадково відбудеться прокол черевної порожнини, що призведе до виходу вмісту в черевну порожнину і викличе запалення.
3. Пункція кишки або сечового міхура: випадкове проникнення голки в кишечник або сечовий міхур може призвести до їх пошкодження, що спричиняє додаткові ризики для здоров’я, включаючи інфекції та внутрішні кровотечі.
4. Кровотеча: одне з найчастіших ускладнень, особливо у пацієнтів з порушеннями згортання крові або прийомом антикоагулянтів.

При лікувальній пункції можуть виникнути такі специфічні ускладнення:

1. Гіпотензія: може бути спричинена швидким видаленням великого обсягу асцитичної рідини, що призводить до зниження тиску в абдомінальних судинах.
2. Погіршення функції нирок: раптове зниження тиску та об’єму циркулюючої крові може негативно вплинути на ниркову функцію, особливо якщо у пацієнта вже діагностована ниркова недостатність.
3. Електролітні порушення: швидке видалення асцитичної рідини може призвести до значних змін у балансі електролітів в організмі, тому потрібна корекція.

При цих ускладненнях необхідні ретельний моніторинг та іноді екстрені заходи для стабілізації стану пацієнта та запобігання подальшим проблемам.

Підготовка пацієнта

Перед проведенням медичних маніпуляцій, таких як пункція черевної порожнини, необхідно ретельно підготувати пацієнта, щоб мінімізувати ризики та підвищити ефективність процедури. Ось ключові кроки підготовки:

1. Свідома згода пацієнта: обов’язковим є отримання поінформованої згоди від пацієнта, в якому він повинен бути повністю обізнаний про цілі, методику проведення процедури, можливі ризики, ускладнення та альтернативні методи лікування.
2. Випорожнення сечового міхура: пацієнт повинен випорожнити сечовий міхур перед процедурою. Це знижує ризик випадкового пошкодження сечового міхура під час пункції та покращує доступ до асцитичної рідини.
3. Гідратація пацієнта: для підтримки адекватного об’єму циркулюючої крові та стабілізації гемодинаміки перед лікувальною пункцією рекомендується підключення до інфузії 0,9% розчину NaCl.
4. Перевірка системи згортання крові: хоча профілактичне переливання свіжозамороженої плазми крові або тромбоконцентрату при безсимптомних порушеннях згортання крові не є обов’язковим, важливо переконатися в нормальній функції згортання перед процедурою, щоб уникнути ризику кровотечі.
5. Положення пацієнта: пацієнт повинен зайняти напівсидяче положення з піднятим краніальним кінцем ліжка. При такому положенні забезпечується найкращий доступ до черевної порожнини та знижується ризик ускладнень.

Ретельне дотримання цих рекомендацій допоможе забезпечити безпеку та ефективність пункції черевної порожнини, мінімізуючи потенційні ускладнення та забезпечуючи комфорт пацієнта.

Забезпечення

Для проведення пункції черевної порожнини або лапароцентезу необхідно забезпечити наявність усіх потрібних інструментів та матеріалів для успішного виконання процедури. Ось докладний перелік обладнання та матеріалів, які будуть потрібні:

1. Підготовка операційного поля та місцева інфільтраційна анестезія: необхідно мати набір для стерильного покриття операційного поля, включаючи стерильні рукавички та інструменти. Для місцевої анестезії необхідні анестетики, такі як лідокаїн, та шприци для їх введення.
2. Катетери та голки: для катетеризації периферичних вен слід використовувати катетер з голкою розміром 1,2–1,7 мм (16–18 G) довжиною 45 мм, що дозволяє аспірувати асцитичну рідину. Для пацієнтів з ожирінням може бути потрібна більш довга голка. У таких випадках можна використовувати набір для катетеризації центральних вен або спеціальні набори для лапароцентезу.
3. Триходовий краник та система для краплинних введень: це забезпечує керування потоком рідини під час процедури. Також необхідна пляшка або спеціальний контейнер для збору асцитичної рідини, якщо не використовується спеціалізований набір для лапароцентезу.
4. Скальпель: необхідний для невеликого розрізу на шкірі, якщо використовується товстий катетер для процедури. Це полегшує введення катетера та знижує дискомфорт для пацієнта.

Забезпечення цими матеріалами та дотримання чітких інструкцій щодо стерильності та техніки введення критично важливі для запобігання інфекціям та іншим ускладненням під час та після процедури. При правильній підготовці та використанні відповідного обладнання можливо забезпечити безпеку пацієнта та ефективність лікування.

Місце пункції

Для виконання пункції черевної порожнини важливо правильно обрати місце введення голки, щоб мінімізувати ризик ускладнень та підвищити шанси на успішне вилучення рідини. Оптимальне місце для пункції визначається на основі фізикального огляду і може змінюватися залежно від анатомії пацієнта та розподілу рідини в черевній порожнині.

Ось рекомендації щодо вибору місця для пункції:

1. Визначення наявності рідини: перед проведенням пункції важливо перкуторно визначити ділянки, де є асцитична рідина. Це забезпечує більш високу ймовірність успішного видалення рідини та знижує ризик пошкодження внутрішніх органів.
2. Вибір місця пункції: найчастіше пункція виконується в одній із двох кращих ділянок:

• • по серединній лінії, близько 2–3 см нижче пупка: це місце зазвичай є безпечним, оскільки в цій ділянці менше кровоносних судин та інших структур, які можуть бути пошкоджені;
  • у нижній третині лінії, що з’єднує верхню передню кістку здухвинної кістки з пупком, частіше на лівому боці: це місце також використовується для пункції, особливо якщо розподіл рідини робить його більш доступним. Пункція справа використовується рідше через близькість до апендикса та інших важливих структур.

Вибір місця для пункції залежить від багатьох факторів, включаючи обсяг накопиченої рідини та індивідуальні анатомічні особливості пацієнта. Завжди слід застосовувати асептичні та антисептичні заходи для запобігання інфекціям. Проведення ультразвукового обстеження перед пункцією може додатково допомогти у точному визначенні місця накопичення рідини та уникнути ускладнень.

Техніка

Для правильного та безпечного виконання пункції черевної порожнини важливо суворо дотримуватися встановленої техніки. Ось основні кроки, які мають бути виконані:

1. Підготовка операційного поля: почати з ретельної дезінфекції робочої зони. Обробити шкіру пацієнта антисептиком для запобігання інфекції. Переконатися, що всі інструменти та матеріали стерильні.
2. Місцева інфільтраційна анестезія: зробити місцеву анестезію, застосовуючи 1% або 2% розчин лідокаїну. Анестезувати шкіру, підшкірну клітковину та м’язи до очеревини. Це забезпечить комфорт пацієнта та зменшить вираженість болючих відчуттів під час процедури.
3. Введення голки: відтягнути шкіру вниз для створення напруги, яка допоможе уникнути потрапляння шкіри в канал пункції після видалення голки. Ввести голку зі шприцом, постійно аспіруючи. Продовжувати аспірацію доти, доки не відчується зниження опору та не почнеться отримання асцитичної рідини. Якщо використовується катетер, ввести його через голку або провідником, аналогічно техніці пункції перикарда.
4. Забір та декомпресія рідини: після успішного проникнення в черевну порожнину та початку аспірації рідини, акуратно забрати необхідну кількість для діагностичних цілей (зазвичай 50–100 мл) або провести лікувальну декомпресію, якщо це потрібно за медичними показаннями.
5. Завершення процедури: після отримання необхідного об’єму рідини вийняти голку, обробити місце пункції антисептиком і накласти стерильну пов’язку для захисту від інфекцій та підтримки гігієни.

При дотриманні цих кроків можна мінімізувати ризики та ускладнення, пов’язані з процедурою пункції черевної порожнини, забезпечуючи безпеку та комфорт пацієнта.

Після проведення маніпуляції

Після проведення процедури лапароцентезу, під час якої було видалено понад 4–5 л рідини, важливо забезпечити адекватну відновлювальну терапію для підтримки гемодинамічної стабільності пацієнта. Одним із ключових моментів є заповнення об’єму білка в плазмі крові, втраченого з асцитичною рідиною. Для цього рекомендується введення альбуміну:

• введення альбуміну: призначити внутрішньовенне введення 8–10 г альбуміну у формі 20% розчину на кожний літр віддаленої рідини, якщо об’єм видаленої рідини перевищує 4–5 л. Це допомагає підтримувати онкотичний тиск крові та сприяє нормалізації гемодинамічного статусу пацієнта.

Такий підхід до заповнення альбуміну після масштабного видалення асцитичної рідини допомагає запобігти можливим ускладненням, таким як гіповолемія та гіпоальбумінемія, які можуть призвести до серйозних порушень у роботі серцево-судинної та інших систем організму.