Ізотонічна гіпергідратація

Содержание

Визначення

Ізотонічна гіпергідратація — це стан, у разі наявності якого в організмі накопичується надмірна кількість води та іонів натрію в пропорціях, що зберігають ізотонічність із позаклітинною рідиною. Це призводить до розширення позаклітинного об’єму рідини, що може спричинити набряки. Натрій, який є основним катіоном позаклітинного простору, відіграє ключову роль у регулюванні об’єму та розподілу води в людському тілі, а її надмірна кількість безпосередньо спричиняє збільшення об’єму позаклітинної рідини.

Етіологія, патогенез

Процес утворення набряків при ізотонічній гіпергідратації включає різні фактори, які можуть діяти як окремо, так і у сукупності:

1. Підвищення внутрішньосудинного гідростатичного тиску поєднано зі зниженням інтерстиціального тиску призводить до підвищення фільтрації рідини з кровоносних судин у міжклітинний простір.
2. Зниження онкотичного тиску плазми крові знижує здатність крові утримувати воду всередині судинної системи, що спричиняє переміщення рідини в інтерстиціум.
3. Підвищення проникності стінок капілярів сприяє легшому переходу рідини та білків у міжклітинний простір, збільшуючи вираженість набряку.
4. Порушення лімфатичного відтоку ускладнює повернення тканинної рідини назад у кровоносну систему, що також зумовлює утримання рідини у тканинах.

Елементи, які з’єднують ці процеси, включають:

1. Порушення ниркової екскреції натрію та води, що призводить до затримки рідини в організмі та викликає підвищення гідростатичного тиску.
2. Зменшення систолічного обсягу може зумовити активацію компенсаторних механізмів, наприклад, до вивільнення ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), що підвищує ретенцію натрію та води.
3. Гемодинамічні порушення в портальному кровообігу, такі як утруднений відтік крові з портальної системи в системний кровотік, можуть призвести до підвищення тиску в абдомінальних органах та збільшення вираженості набряку, особливо в черевній порожнині.

У процесі накопичення натрію та води в організмі значну роль відіграють як гормональні, так і неврологічні механізми:

1. Гормональні фактори:

• • активація РААС підвищує реабсорбцію іонів натрію в нирках та спричиняє затримку води.
  • Відносний дефіцит натрійуретичних гормонів, таких як передсердний натрійуретичний пептид (ПНП), уродилатин та простациклін, призводить до зниження природної здатності організму до екскреції натрію та води.

2. Неврологічні чинники:

• • активація симпатичної нервової системи також викликає ретенцію натрію та води через стимуляцію РААС та підвищення реабсорбції води у нирках під впливом антидіуретичного гормону.

Набряки кардіологічного походження зазвичай пов’язані зі зменшенням ефективного об’єму артеріальної крові, часто через зменшення ударного об’єму серця. Цей стан призводить до зменшення ниркового кровотоку та порушення функції виділення нирок, що стимулює додаткову затримку іонів натрію і води.

Механізми набряків печінкового походження включають не лише гіповолемію, зумовлену портальною гіпертензією та асцитом, але й системну вазодилатацію. Остання погіршує артеріальне наповнення, що стимулює як гормональні, так і неврологічні відповіді на рівні організму, підвищуючи активацію РААС та рівні антидіуретичного гормону, що ще більше спричиняє затримку рідини.

Набряки ниркового походження можуть бути складними в розумінні та управлінні через різноманіття їх патогенетичних механізмів:

1. Нефритичний набряк:

• • ґрунтується на підвищеній проникності капілярів, що дозволяє білкам і рідинам перетікати в інтерстиціальний простір, викликаючи набряк.
  • Може бути також пов’язаний з первинним збільшенням затримки натрію і води через зміни функції ниркових клубочків і канальців.
  • У деяких випадках нефритичний набряк може бути зумовлений або обтяжений серцевою недостатністю, коли порушена функція серця призводить до зниження ефективності ниркової фільтрації.

2. Нефротичний набряк:

• • традиційно вважалося, що основною причиною нефротичних набряків є зниження онкотичного тиску внаслідок значної втрати білка із сечею, що призводить до перетікання рідини із судинного русла в тканини.
  • Проте результати сучасних досліджень свідчать, що головна роль розвитку нефротичних набряків належить підвищенню реабсорбції натрію нирками, яка стимулюється як компенсаторні механізми організму, так і можливою вторинною гіперальдостеронемією.
  • Також передбачається, що активація РААС та посилена робота симпатичної нервової системи можуть відігравати ключову роль в утриманні натрію та води при нефротичному синдромі.

Розглядаючи ці 2 типи набряку ниркового походження, слід звернути увагу на складність та багатоаспектність взаємозв’язків між нирковою функцією, гормональним балансом та серцево-судинною системою у регуляції об’єму позаклітинної рідини.

Клінічна картина

Діагностика причини набряків дійсно може бути стандартною у багатьох випадках, проте для точного визначення етіології необхідний комплексний підхід, особливо коли йдеться про розрізнення серцевих, печінкових та ниркових причин набряку. Важливу роль у діагностиці відіграють як клінічна картина, так і результати допоміжних досліджень:

1. Анамнез та фізикальне обстеження:

• • лікар збирає інформацію про медичну історію, симптоми, лікарські засоби та можливі фактори ризику.
  • Фізичне обстеження включає перевірку наявності та розподілу набряків, аускультацію серця та легень для виявлення ознак серцевої недостатності або інших захворювань.

2. Лабораторні тести:

• • загальний аналіз крові (ЗАК) та біохімічний аналіз крові, зокрема рівні електролітів, функціональні тести печінки та нирок, а також маркери серцевої недостатності (наприклад натрійуретичні пептиди).
  • При загальному аналізі сечі можна виявити білок, що свідчить про ниркові чинники набряків.

3. Інструментальні дослідження:

• • за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) серця (ехокардіограми — ЕхоКГ) можна оцінити структуру та функцію серця, наявність вад або ознак серцевої недостатності.
  • УЗД черевної порожнини використовують для виявлення ознак портальної гіпертензії, стану печінки та інших органів черевної порожнини.
  • Дуплексне сканування вен нижніх кінцівок для виключення венозної тромбоемболії як причини набряків.

4. Спеціалізовані тести:

• • залежно від попереднього діагнозу можуть бути призначені більш спеціалізовані дослідження, такі як магнітно-резонансна томографія (MРТ) серця або інвазивна діагностика.

Якщо лікарі коректно використовують цей діагностичний алгоритм, то з’являється можливість визначити причину набряків і вибрати відповідне лікування. Важливо також враховувати вплив розпочатого лікування на зміну клінічних та лабораторних показників, це необхідно враховувати у подальшому коригуванні терапевтичної стратегії.

Лікування

Терапевтичний підхід до лікування набряків залежить від їхньої етіології, проте існують загальні принципи, які застосовуються в більшості випадків:

1. Обмеження споживання натрію та рідини — ключовий елемент в управлінні набряками, оскільки при зниженні надходження солі та води зменшується об’єм позаклітинної рідини.
2. Застосування діуретиків:

• • петлеві діуретики збільшують виведення натрію та води, активно застосовуються при серйозних набряках, включно із серцевою недостатністю.
  • Тіазидні та тіазидоподібні діуретики показані для більш м’якої та тривалої дії.
  • Калійзберігаючі діуретики, такі як амілорид і тріамтерен, запобігають втраті калію, що важливо при тривалому застосуванні діуретиків.
  • Блокатори мінералокортикоїдних рецепторів, наприклад спіронолактон і еплеренон, часто приймають для зменшення вираженості набряків, спричинених порушеннями гормональної регуляції.

3. Застосування імуносупресивних препаратів при набряках імунологічної етіології, таких як нефритичний або нефротичний синдром, сприяє контролю запальних процесів та знижує проникність капілярів.
4. Застосування антагоністів вазопресинових рецепторів (ваптанів), які блокують дію вазопресину і таким чином знижують реабсорбцію води у нирках, ефективні при лікуванні гіпонатріємії, пов’язаної з деякими видами набряків.

Однак під час будь-якого застосування діуретиків необхідний регулярний контроль іонограми плазми крові. Це необхідно для того, щоб уникнути електролітних порушень, таких як гіпокаліємія або гіпонатріємія, тому може бути необхідно коригувати дозу препарату або схеми лікування.