Інтрамуральна гематома

Содержание

Визначення

Інтрамуральна аортальна гематома є одним із видів гострого аортального синдрому, що характеризується скупченням крові в медіальному шарі стінки аорти. Важливою особливістю цього стану є псевдоаневризми чи розрив внутрішньої оболонки судини, що відрізняє його від інших форм аортального розриву. При цьому стані необхідні ретельний діагностичний підхід та спостереження, оскільки він може прогресувати і призвести до серйозних ускладнень, таких як аортальний розрив.

Класифікація

Інтрамуральна гематома становить 10–25% усіх випадків гострих аортальних синдромів. Цей стан найчастіше діагностується у низхідній частині аорти, де фіксується близько 60–70% усіх випадків, та класифікується як тип В. На висхідну аорту і дугу аорти припадає менше випадків — близько 30 і 10% відповідно, що належить до типу А. Ця інформація важлива для розуміння локалізації та потенційної небезпеки гематоми, а також для вибору стратегії лікування.

Перебіг хвороби

Природний розвиток інтрамуральних гематом типу А може призвести до розшарування аорти в 30–40% випадків. Найвищий ризик виникнення цього серйозного ускладнення відмічають у перші 8 днів після появи первинних симптомів. Це підкреслює необхідність негайного та активного медичного втручання при діагностуванні такого стану, щоб запобігти подальшому погіршенню стану пацієнта та можливим життєзагрозливим наслідкам.

Діагностика

Допоміжні дослідження

При діагностиці інтрамуральної гематоми важливо провести комплексні візуалізаційні дослідження, щоб оцінити місцерозташування та ступінь потовщення стінки аорти, наявність атеросклерозу та його можливі прояви, такі як зміщення кальцифікатів, а також виявити дрібні розриви інтими та інші супутні аномалії, включаючи аневризми.

1. Ехокардіографія.

Трансторакальна ехокардіографія, незважаючи на свою доступність, показує низьку чутливість (менше 40%) у діагностиці інтрамуральної гематоми, що робить її непридатною для використання як єдиний метод дослідження при підозрі на гострий аортальний синдром.

2. Комп’ютерна (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ).

КТ та МРТ є основними методами для точної діагностики цього стану. У разі КТ початкове неконтрастне сканування слід доповнити контрастним дослідженням для підвищення точності діагностики (чутливість методу досягає 96%). Однак інтрамуральну гематому іноді важко відрізнити від атеросклеротичного потовщення стінки, тромбу або розшарування з тромбом тільки на основі даних КТ. У такому разі МРТ може надати додаткову інформацію, полегшуючи процес диференційної діагностики.

Лікування

Лікування інтрамуральної гематоми аорти поділяється на фармакологічний та інвазивний варіанти, вибір яких залежить від типу гематоми та ступеня її ускладнень.

1. Фармакологічне лікування.

Основні цілі фармакологічного лікування включають зменшення вираженості болю та суворий контроль артеріального тиску (АТ). Це дозволяє знизити ризик подальшого прогресування захворювання та виникнення ускладнень.

2. Інвазивне лікування.

Для інтрамуральної гематоми типу А, особливо за наявності перикардіального випоту або парааортальної гематоми, потрібне негайне хірургічне втручання. Також термінове хірургічне лікування (<24 год з моменту встановлення діагнозу) показано при великій аневризмі. Однак для пацієнтів похилого віку або осіб із серйозними супутніми захворюваннями може бути доцільно початкове консервативне управління, яке включає контроль болю, суворий моніторинг АТ і регулярні повторні візуалізаційні дослідження, особливо якщо дилатація аорти не перевищує 50 мм і товщина гематоми менше 11 мм.

Для гематоми типу В, у разі ускладнень, найчастіше рекомендується інвазивне лікування, яке може включати внутрішньосудинні процедури, на відміну від відкритих хірургічних операцій. В інших випадках, коли ускладнення відсутні, переважно проводити регулярні повторні візуалізаційні обстеження для моніторингу стану.

Ускладнення

Прогностичні фактори, що вказують на можливий розвиток ускладнень при інтрамуральній гематомі, включають такі умови:

1. Стійкий або рецидивуючий біль: постійний або повторюваний біль, який не усувається навіть агресивною фармакологічною терапією, може вказувати на серйозні внутрішні зміни та ризик погіршення стану.
2. Неефективний контроль АТ: нездатність контролювати АТ може призводити до подальшого розширення або розриву аорти.
3. Залучення висхідної аорти: залучення висхідної аорти у патологічний процес підвищує ризик серйозних серцевих ускладнень.
4. Максимальний діаметр аорти ≥50 мм: збільшений діаметр аорти свідчить про значне розширення, що підвищує ймовірність розшарування.
5. Прогресуюче збільшення максимальної товщини стінки аорти (>11 мм): підвищення товщини стінки аорти вказує на зростаючу напругу стінки та ризик розриву.
6. Прогресуюче збільшення діаметра аорти: збільшення діаметра аорти є показником погіршення стану.
7. Рецидивний плевральний ексудат: повторне накопичення рідини у плевральній порожнині може свідчити про порушення в роботі серцево-судинної системи.
8. Нестабільна атеросклеротична бляшка: пенетрувальна виразка або схожі на виразку ураження, особливо при їх розташуванні в сегменті аорти, що розшаровується, підвищують ризик гострого розшарування.
9. Ішемія органів: порушення кровопостачання життєво важливих органів, таких як головний мозок, міокард, кишечник або нирки, може відбуватися внаслідок погіршення кровотоку через уражену аорту та супутні артерії.

Оцінка цих факторів має критичне значення для визначення необхідності негайного лікування, вибору стратегії втручання та запобігання можливим ускладненням.

Прогноз

Інтрамуральні гематоми типів А і В демонструють значні відмінності у наслідках, включаючи ризик внутрішньогоспітальної смертності та довгостроковий прогноз. Гематоми типу А пов’язані з високим ризиком внутрішньогоспітальної смерті, що досягає 40%, у той час як для гематом типу В цей ризик значно нижчий і становить менше 10%. Ця відмінність у смертності свідчить про серйозність ураження аорти у кожному разі.

З погляду довгострокового прогнозу, ситуація аналогічна. Пацієнти з інтрамуральною гематомою типу А зазвичай мають гірший результат порівняно з тими, у кого діагностовано дисекцію аорти, тоді як для пацієнтів з гематомою типу В прогноз зазвичай кращий, ніж у пацієнтів з дисекцією аорти. Ці відмінності в прогнозах підкреслюють важливість типу та локалізації аортального ураження при оцінці ризику та виборі методів лікування.