Ідіопатична шлуночкова екстрасистолія та шлуночкова тахікардія
Содержание
Визначення, етіологія, патогенез
Відомо, що у осіб без вираженої структурної патології серця може розвиватися шлуночкова екстрасистолія (ШЕ) або шлуночкова тахікардія (ШТ). Найчастіше така аритмія походить з виносного тракту правого шлуночка чи є фасцикулярною тахікардією лівого шлуночка. Ці форми порушень ритму, як правило, доброякісні та часто виявляються у клінічно здорових пацієнтів.
Клінічна картина
Основною клінічною ознакою цих форм є епізоди прискореного серцебиття (тахікардія), які, як правило, переносяться пацієнтами без серйозних скарг, особливо за відсутності ураження міокарда. У низці випадків можливий безсимптомний характер перебігу. При аритміях, що походять з виносного тракту шлуночка, нерідко відзначається виражене відчуття прискореного серцебиття, пов’язане з частими ШЕ і нестійкими ШТ. При таких станах порушується скорочувальна функція серця і в перспективі це спричиняє розвиток тахіаритмічної кардіоміопатії (ТКМП).
Діагностика
На електрокардіограмі при ШТ, що походять з виносного тракту шлуночка, реєструються мономорфні шлуночкові екстрасистоли, а також епізоди нестійкої та стійкої ШТ з характерною морфологією, що нагадує блокаду лівої ніжки пучка Гіса поєднано з ознаками правограми. У разі фасцикулярної тахікардії нерідко виявляють епізоди ШТ з помірно розширеними QRS-комплексами (зазвичай <140 мс), типовими для блокади правої ніжки пучка Гіса, які найчастіше супроводжуються лівограмою. Поодинокі екстрасистоли при цьому варіанті аритмії фіксуються рідко.
Якщо дані ЕКГ, ехокардіографії та клінічної оцінки не дозволяють остаточно виключити наявність структурної патології серця, слід провести магнітно-резонансну томографію (МРТ) серця для уточнення діагнозу.
Диференційна діагностика
За інших форм ШТ дуже важливо виключити наявність структурних змін серця. Особливу увагу слід приділити аналізу морфології комплексів QRS під час нападу аритмії, особливо якщо йдеться про тахікардії з виносного тракту, правого шлуночка. У таких випадках необхідно проводити диференційну діагностику з ранніми стадіями або прихованим (субклінічним) перебігом аритмогенної кардіоміопатії правого шлуночка, оскільки під зовнішньою доброякісною аритмією може маскуватися серйозніша патологія.
Лікування
Підходи до лікування шлуночкових тахіаритмій:
- Терапія показана у випадках, коли аритмія супроводжується клінічними симптомами або призводить до зниження скорочувальної функції шлуночків.
- Фасцикулярна тахікардія та тахікардія з виносного тракту часто купіруються внутрішньовенним введенням блокаторів β-адренорецепторів або верапамілу. При аритмії, що виходить із виносного тракту правого шлуночка, також можуть бути ефективні препарати класу Iс.
- Якщо ж симптоми відсутні, то пацієнти не потребують профілактичного лікування. У межах тривалої терапії застосовують блокатори бета-адренорецепторів, недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів або флекаїнід.
- Радіочастотна абляція розглядається як метод першої лінії при симптомних формах аритмії з виносного тракту правого шлуночка або при фасцикулярній тахікардії. Для хворих з наявністю симптомів абляція може бути рекомендована за високої частоти екстрасистол (>20% за даними добового моніторування). У разі аритмії з виносного тракту лівого шлуночка абляція проводиться тільки за неефективності фармакологічного лікування, враховуючи технічну складність процедури.
- У пацієнтів зі стійкою ШТ за відсутності відповіді на терапію лікарськими засобами та абляцію, особливо при злоякісному характері аритмії (висока частота, поліморфність, індукованість навантаженням або екстрасистолією з коротким інтервалом зчеплення), розглядається імплантація кардіовертера-дефібрилятора (ІКД) як запобіжний захід раптовій серцевій смерті.