Днепр
Нозологический справочник врача

Хвороба Рандю — Ослера

Содержание

Що таке хвороба Рандю — Ослера

Хвороба Рандю — Ослера — це захворювання, що характеризується формуванням множинних телеангіектазій шкіри та слизових оболонок, а також артеріовенозних мальформацій (АВМ) у внутрішніх органах (легенях, печінці, головному мозку). Для хвороби характерним є геморагічний синдром.

У деяких випадках у пацієнтів із хворобою Рандю — Ослера розвивається легенева гіпертензія, протромботичний стан або імунна дисфункція. Найбільш ранньою клінічною ознакою патології, яка часто розвивається до 2-го десятиліття життя, є рецидивна носова кровотеча. Телеангіектазії, які являють собою розширені кровоносні судини, часто фіксуються на шкірі та слизовій оболонці щік на 3-му десятилітті життя. Кількість телеангіектазій збільшується з віком, що супроводжується підвищенням частоти носових або шлунково-кишкових кровотеч, які призводять до анемії та зниження якості життя.

Як передається хвороба Рандю — Ослера?

Захворювання передається за аутосомно-домінантним типом.

Синонім — спадкова геморагічна телеангіектазія.

Хвороба Рандю — Ослера: причини

Хвороба Рандю — Ослера — це ураження кровоносних судин у системах багатьох органів. Його розвиток, ймовірно, пов’язаний з гаплонедостатністю, коли одна функціональна копія гена не може виробляти необхідний білок для збереження функції.

Які гени пов’язані з хворобою Рандю — Ослера?

У 97% пацієнтів з клінічним діагнозом хвороба Рандю — Ослера причинна мутація ідентифікується в 1 з 3 генів:

  • в гені ENG, що кодує ендоглін на 9-й хромосомі. Ендоглін — це мембранна глікопротеїнова частина рецепторного комплексу фактора росту пухлини бета (TGF-B), необхідного для цілісності судин;
  • рецептор активіну A (ACVRL1), який кодує білок рецептор-подібної кінази 1 активіну (ALK1) на 12-й хромосомі. ALK1 є рецептором клітинної поверхні I типу для суперродини TGF-B і знаходиться на поверхні клітин, особливо на вистілці артерій, що розвиваються;
  • у гені, що кодує фактор транскрипції SMAD4, наявний критичний ефектор сигналізації TGF-B.

Мутації в цих генах порушують сигналізацію шляхом трансформації чинника зростання бета (TGF-B), необхідного для підтримки цілісності судин. Виявлено понад 600 можливих видів мутацій перелічених вище генів.

Що відбувається із судинами при хворобі Рандю — Ослера?

Унаслідок мутацій порушується ангіогенез, що призводить до дезорганізації цитоскелету та дисфункціонального ремоделювання судинного ендотелію. У результаті судини втрачають еластичність і залишаються хронічно розширеними. Так, при хворобі Рандю — Ослера формуються телеангіектазії та судинні мальформації. У судинній стінці при цьому практично відсутні м’язові та еластичні волокна, вона складається практично повністю з ендотелію, оточеного пухкою сполучною тканиною. Венули і капіляри, що формують телеангіектазії, різко витончені.

Через зниження еластичності стінок судин та розширення просвіту судин телеангіектазії тендітні та більш схильні до кровотечі.

Які органи уражаються при хворобі Рандю — Ослера

АВМ можуть розвиватися в головному мозку, легенях, шлунково-кишковому тракті, хребті або печінці. Розрив цих АВМ може призвести до серйозних ускладнень, включно з внутрішньою кровотечею, емболічним або геморагічним інсультом, судомами, мігренями або абсцесом головного мозку. Можливий розвиток легеневої гіпертензії.

Зазвичай артерії та вени з’єднані проміжною капілярною системою. В АВМ і телеангіектазії цей посередник відсутній, і між артерією і веною є прямий зв’язок (артеріовенозне шунтування). Телеангіектазії розвиваються на слизово-шкірній поверхні, тоді як АВМ формуються у внутрішніх органах.

Хвороба Рандю — Ослера: діагностика

Клінічні прояви варіабельні, найчастіше відзначаються носові кровотечі та телеангіектазії. Симптоми (кровотечі різної локалізації) можуть виявлятися вже у дітей раннього віку. Шкірні прояви при хворобі Рандю — Ослера зазвичай стають чітко помітними у дорослому віці (зазвичай у осіб віком від 20 років).

Часто у пацієнтів виявляються схожі ураження в сімейному анамнезі.

Хвороба Рандю — Ослера: симптоми

  • Носові кровотечі, що повторюються, є найчастішою скаргою у більшості пацієнтів. Зазвичай фіксуються вже у дитинстві, частота та інтенсивність підвищуються з віком.
  • Блідість шкіри внаслідок хронічної анемії.
  • Телеангіектазії шкіри та слизової оболонки порожнини рота, носа, твердого піднебіння, язика та губ. Характерним є збільшення вираженості симптомів із віком.
  • Шлунково-кишкова кровотеча, у тому числі рецидивна.
  • Кровохаркання, легенева кровотеча.
  • Задишка.
  • Підвищена стомлюваність.
  • Зниження толерантності до фізичних навантажень.
  • Ціаноз.
  • Неврологічна симптоматика при розвитку внутрішньомозкових крововиливів.

Телеангіектазії є яскраво-червоними, пурпуровими, що випинаються над поверхнею шкіри плямами, судинними павучками або вузликами. При натисканні вони бліднуть. Кровотечі з телеангіектазій можуть бути спровоковані не тільки травмами, зокрема незначними, а й інфекційними захворюваннями, фізичними навантаженнями і навіть психоемоційним стресом.

При носовій кровотечі слід провести передню риноскопію носової порожнини. За наявності технічної можливості — назальну ендоскопію або ендоскопію верхніх дихальних шляхів жорстким або гнучким фіброоптичним зондом з метою оцінки наявності телеангіектазій.

Вісцеральні АВМ

У пацієнтів також можуть бути виявлені АВМ легень, шлунково-кишкового тракту, головного мозку, печінки або хребта. Важливо зібрати анамнез інсульту, венозної тромбоемболії, абсцесів головного мозку, мігрені. При вісцеральних АВМ може також відмічатися дефіцит заліза.

Печінка уражається рідко. При огляді у пацієнтів може бути виявлена гепатомегалія або печінкові шуми через шунтування крові зліва направо до печінкових АВМ. Може розвиватися безжовтяничний холестаз та атиповий перебіг цирозу печінки.

У осіб з ураженням легень, формуванням АВМ та змішування в легенях артеріальної та венозної крові в міру прогресування захворювання може розвиватися легенева та легенево-серцева недостатність.

При виникненні телеангіектазій у сечовивідних шляхах може фіксуватися гематурія.

Важливо! У низці випадків при хворобі Рандю — Ослера можуть бути відсутні телеангіектазії на видимих слизових оболонках і шкірі. При цьому відзначаються шлунково-кишкові, легеневі (кровохаркання) кровотечі, мікро- та макрогематурія.

Критерії діагностики

  • спонтанна рецидивна носова кровотеча;
  • позитивний сімейний анамнез;
  • телеангіектазії шкірні або слизових оболонок;
  • вісцеральні ураження.

Остаточний діагноз встановлюється, якщо у хворого відзначаються 3 із 4 критеріїв, а можливий або передбачуваний діагноз встановлюється, якщо у пацієнта фіксують 2 із 4 критеріїв.

Які існують додаткові методи діагностики хвороби Рандю — Ослера?

Генетичне тестування

Дуже важливо проводити скринінг членів сім’ї та надавати генетичне консультування до зачаття.

Тестування на генетичні мутації (ENG, ACVRL1 та SMAD4) має бути проведене для підтвердження діагнозу пацієнтам, які відповідають 1–2 діагностичним критеріям, та дітям, у яких ще не розвинулися клінічні прояви, але у батьків діагностовано хворобу Рандю — Ослера.

Для виявлення вісцеральних АВМ показані:

  • комп’ютерна томографія (КТ) грудної клітки;
  • трансторакальна ехокардіографія;
  • магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку з і без контрасту;
  • діагностична ангіографія (пов’язана з ризиком розвитку інсульту);
  • езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС);
  • скринінгова колоноскопія, починаючи з віку ≥15 років через підвищений ризик раку товстої кишки. За відсутності поліпів її повторюють 1 раз на 3 роки. Якщо виявлено поліпи — щорічно;
  • ультразвукове дослідження органів черевної порожнини з допплерографією;
  • КТ чи МРТ органів черевної порожнини з контрастом.

Хвороба Рандю — Ослера: лабораторні аналізи

  • Загальний аналіз крові (може бути виявлено гіпохромну анемію);
  • рівень феритину (характерне зниження);
  • рівень сироваткового заліза (характерне зниження);
  • насичення трансферину (характерне зниження);
  • загальна залізозв’язувальна здатність (характерне підвищення);
  • коагулограма (зазвичай не змінена);
  • загальний аналіз сечі (мікро-, макрогематурія).

Насичення крові киснем — сатурація може знижуватися при формуванні артеріо-венозних шунтів у легенях.

Гістологічно в стінках уражених ділянок судинного русла виявляють нерегулярний ендотелій, підвищене відкладення колагену та актину в базальній мембрані та дезорганізовану базальну мембрану.

Хвороба Рандю — Ослера: лікування

Тактика терапії підбирається індивідуально для кожного пацієнта залежно від ступеня тяжкості уражень та вираженості симптомів. Мета лікування — зменшення вираженості симптомів та профілактика ускладнень.

Для профілактики носових кровотеч застосовують місцеві зволожувальні та пом’якшувальні засоби, сольові іригації. Також рекомендується уникати тригерів та препаратів для розрідження крові (антиагрегантів, антикоагулянтів).

Консервативне лікування носової кровотечі, що триває, при хворобі Рандю — Ослера:

  • місцевий протинабряковий спрей;
  • ручний тиск;
  • носова тампонада матеріалами, що розсмоктуються;
  • хімічна каутеризація нітратом срібла;
  • транексамова кислота перорально.

При резистентності до консервативного лікування показано хірургічне (електрохірургічна плазмова коагуляція, лазерна фотокоагуляція з калій-титанілфосфатом та склеротерапія з тетрадецилсульфатом натрію, септодермопластика та процедура Янга) або ендоваскулярне втручання.

Тампонади носових ходів нерозчинними матеріалами слід уникати через ризик збільшення обсягу травми слизової оболонки при введенні та видаленні тампонади.

Анемія

Усім пацієнтам, у яких виявлено анемію або залізодефіцит, показано замісну терапію препаратами заліза. Їх зазвичай застосовують перорально, при непереносимості або порушенні засвоєння — внутрішньовенно. У деяких випадках може бути рекомендовано переливання крові (наприклад при гемодинамічному шоці, неадекватному рівні гемоглобіну, незважаючи на переливання заліза).

Антикоагулянтна терапія допустима за наявності обґрунтованих показань.

Антагоністи вітаміну К і нефракціоновані та низькомолекулярні гепарини ліпші, ніж пероральні антикоагулянти прямої дії. Варфарин є пероральним антикоагулянтом вибору у зв’язку з належною переносимістю та можливістю реверсу. Якщо потрібна подвійна терапія, тривалість лікування має бути мінімізована, а пацієнтам слід перебувати під пильним наглядом.

Шлунково-кишкова кровотеча

При легкій чи помірній формі шлунково-кишкової кровотечі показано замісну терапію препаратами заліза. У тяжких випадках можуть проводитися додатково переливання крові. Також можна застосовувати бевацизумаб або проводити іншу системну антиангіогенну терапію. Бевацизумаб — це гуманізоване рекомбінантне моноклональне антитіло проти фактора росту ендотелію судин (VAScular Endothelial Growth Factor — VEGF), рівень якого підвищений при спадковій геморагічній телеангіектазії (HHT). Докази ефективності пероральних антифібринолітиків є недостатніми. Під час ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту може бути виконана ендоскопічна аргоноплазмова коагуляція для усунення як кровотечі, що триває, так і некровоточивих уражень.

Легеневі АВМ

Наявність легеневих АВМ пов’язана з підвищеним ризиком парадоксальних емболічних інсультів та розвитку абсцесу головного мозку. У зв’язку з цим рекомендується їх виявлення та лікування навіть за відсутності клінічних симптомів. Основним методом лікування легеневих АВМ є транскатетерна емболізація. Через 3–6 міс після транскатетерної емболізації рекомендується проведення комп’ютерної томографії для виключення реканалізації. Хірургічне втручання проводиться лише за життєзагрозної кровотечі. Крім того, пацієнтам з легеневими АВМ показана антибіотикопрофілактика за будь-яких інвазивних процедур, пов’язаних з ризиком бактеріємії, у тому числі при стоматологічному лікуванні.

Печінкові АВМ

Також можна застосовувати бевацизумаб. При портальній гіпертензії та цирозі показані обмеження солі та рідини, діуретики та парацентез.

При серцевій недостатності показані обмеження солі та рідини, блокатори β-адренорецепторів та діуретики.

Церебральні АВМ

Більшості пацієнтів показано консервативне медикаментозне лікування. Хворим із симптоматичними церебральними АВМ або факторами ризику (наприклад сімейним анамнезом крововиливу в головний мозок) показано емболізацію, мікрохірургію, стереотаксичну радіохірургію гамма-ножем або комбінацію цих методів. Емболізація застосовується в комбінації з хірургічним втручанням або стереотаксичною радіохірургією.

Хвороба Рандю — Ослера та період вагітності

Усім вагітним із хворобою Рандю — Ослера показано динамічне спостереження та ретельне обстеження.

Вагітним, які не мають клінічних проявів, рекомендована ехокардіографія. За необхідності може бути проведена діагностична низькодозова КТ грудної клітки без розмаїття для виявлення легеневих АВМ. Будь-яке втручання слід відкласти до ІІ триместру. Для виявлення спінальних АВМ за наявності обґрунтованих клінічних підозр і якщо передбачається епідуральна анестезія може бути рекомендована МРТ.

Вагітним із симптоматичними церебральними АВМ або крововиливом у головний мозок в анамнезі показана МРТ без контрасту у II триместр.

Вагінальні пологи допустимі при безсимптомних церебральних АВМ.

При церебральних АВМ з наявністю симптомів або крововиливі в головний мозок показано кесарів розтин.

Диференційна діагностика

Чим небезпечна хвороба Рандю — Ослера?

Хвороба Рандю — Ослера пов’язана з високим ризиком ускладнень як самого захворювання, так і методів лікування, що проводяться.

Хвороба Рандю — Ослера: ускладнення

ГлавнаяКорзинаИзбранное