Хронічні медикаментозно-індуковані форми тиреоїдиту
Деякі лікарські засоби здатні викликати тривалі запальні зміни в щитовидній залозі, що призводять до стійких порушень її функції. Ці форми тиреоїдиту розвиваються поступово і нерідко супроводжуються аутоімунними або деструктивними процесами, які не завжди оборотні.
Тиреоїдит, асоційований з інтерфероном-α
Застосування інтерферону-α у генетично схильних пацієнтів може активувати аутоімунні механізми. Під впливом препарату збільшується вироблення аутоантитіл, включно з антитілами до тиреоїдних антигенів. Це підвищує ймовірність розвитку різних форм аутоімунного ураження щитовидної залози, таких як підгострий лімфоцитарний тиреоїдит або хронічний аутоімунний тиреоїдит. У низці випадків запальний процес набуває тривалого перебігу, а функціональні зміни залози можуть зберігатися навіть після припинення терапії.
Аміодарон-індуковане хронічне ураження щитовидної залози
Аміодарон, що містить велику кількість йоду, здатний викликати як гіпофункцію, так і надмірну активність щитовидної залози. Найчастіше розвивається гіпотиреоз, проте в окремих випадках розвивається аміодарон-індукований тиреотоксикоз (AІT), який розподіляється на 2 типи.
Тип I пов’язаний із надмірним надходженням йоду, який використовується щитовидною залозою як субстрат для активного синтезу гормонів. Така форма зазвичай розвивається у пацієнтів із вже наявною патологією щитовидної залози та зумовлена її гіперфункцією.
Тип II розвивається внаслідок хронічного запально-деструктивного процесу в раніше незміненій залозі. Пошкодження тканини призводить до вивільнення накопичених гормонів у кровотік, при цьому їх синтез не підвищується, а тиреотоксикоз має характер деструктивного.
Отже, при тривалому лікуванні інтерфероном-α або аміодароном необхідний регулярний контроль функції щитовидної залози, оскільки медикаментозно-індуковані зміни можуть мати стійкий характер і потрібна буде корекція.
Діагностика АІТ
Розпізнавання тиреотоксикозу, пов’язаного з прийомом аміодарону, нерідко становить труднощі, оскільки класичні прояви гіперфункції щитовидної залози можуть бути стерті або відсутні. Це з фармакологічними ефектами препарату. Аміодарон знижує чутливість блокаторів β-адренорецепторів, завдяки чому зменшується вираженість симптомів гіперактивації симпатичної нервової системи (тахікардії, тремору, тривожності). Крім того, він пригнічує активність 5′-дейодинази, яка забезпечує перетворення тироксину (Т4) на більш біологічно активний трийодтиронін (Т3), а також взаємодіє з ядерними рецепторами тиреоїдних гормонів та знижує експресію генів, що регулюються ними.
Унаслідок цього клінічна картина може бути малоспецифічною, та іноді єдиним проявом стає погіршення перебігу серцевих аритмій або розвиток нових порушень ритму. У зв’язку з цим у всіх пацієнтів, які отримують аміодарон, при зміні серцевого статусу необхідно оцінювати функцію щитовидної залози, насамперед визначати рівень тиреотропного гормону (ТТГ).
Особливе клінічне значення АІТ має у пацієнтів похилого віку та осіб з тяжкою формою кардіальної патології, включно з лівошлуночковою недостатністю, перенесеним інфарктом міокарда або шлуночковими аритміями. У цій групі навіть субклінічні гормональні порушення можуть погіршувати скорочувальну функцію міокарда, провокувати декомпенсацію серцевої недостатності та підвищувати ризик несприятливих серцево-судинних ускладнень, навіть за відсутності типових симптомів тиреотоксикозу.
Епідеміологічні особливості та моніторинг функції щитовидної залози при терапії аміодароном
Частота і характер порушень функції щитовидної залози на тлі лікування аміодароном багато в чому залежать від забезпеченості регіону йодом. В умовах достатнього надходження йоду з їжею та водою частіше розвивається аміодарон-індукований гіпотиреоз (AІГ). Навпаки, у районах з йодним дефіцитом переважає AІT, що пов’язано з підвищеною чутливістю щитовидної залози до додаткового надходження йоду.
Перед початком терапії аміодароном необхідно оцінити вихідний функціональний стан щитовидної залози, визначивши рівні ТТГ та вільного тироксину (FT4). Повторне лабораторне обстеження рекомендується провести через 3 міс від початку лікування. Надалі гормональний контроль слід виконувати регулярно з інтервалом кожні 3–6 міс.
Після відміни препарату спостереження необхідно продовжувати, оскільки його тривалий T½ та накопичення у тканинах можуть підтримувати вплив на щитовидну залозу протягом тривалого часу. Контрольні дослідження функції щитовидної залози повинні бути виконані не пізніше ніж через 12 міс після припинення терапії. Такий підхід дозволяє своєчасно виявити та скоригувати можливі пізні порушення гормонального статусу.
Диференціація та лікування АІТ I типу
AІT I типу пов’язаний з підвищеним синтезом тиреоїдних гормонів на тлі надмірного надходження йоду і частіше розвивається у пацієнтів із раніше наявною патологією щитовидної залози. Терапія цієї форми захворювання нерідко буває тривалою, і в цих випадках потрібне інтенсивне медикаментозне лікування.
Основу лікування становлять антитиреоїдні препарати у високих дозах. Як стартову терапію застосовують тіамазол у добовій дозі 40–60 мг. Протягом перших 4–6 тиж для підвищення ефективності лікування додатково призначають перхлорат натрію по 300 мг 3 р/добу на термін 7–14 днів. Цей препарат знижує здатність щитовидної залози накопичувати йод, що посилює дію тиреостатиків. У міру досягнення клінічної та лабораторної відповіді дози препаратів поступово знижують.
Питання про продовження або скасування аміодарону має ухвалюватися спільно з кардіологом. Подальший прийом препарату може уповільнювати досягнення еутиреозу (нормального рівня гормонів) та знижувати ефективність подальшого радикального лікування радіоактивним йодом. При цьому слід враховувати, що тривалий T½ аміодарону та його активних метаболітів знижує ризик раптового погіршення серцевого ритму після його відміни.
У більшості пацієнтів необхідно розглядати можливість радикального лікування для запобігання рецидивам тиреотоксикозу, які можуть ускладнювати терапію серцевих аритмій. Можливі 2 підходи: абляція радіоактивним йодом (після відновлення здатності залози до захоплення йоду, що зазвичай стає можливим через 6–12 міс) або хірургічне лікування.
Якщо скасування аміодарону неможливе і радикальне лікування не виконано, потрібна тривала підтримувальна терапія тіамазолом. Після припинення прийому аміодарону антитиреоїдне лікування рекомендується продовжувати ще протягом 6–18 міс для стабілізації функції щитовидної залози. Такий комплексний підхід дозволяє контролювати гормональну активність та знизити ризик рецидиву захворювання.
Лікування АІТ II типу та змішаних форм
АІТ II типу має деструктивний характер та зумовлений запальним пошкодженням тканини щитовидної залози. Унаслідок руйнування відбувається викид раніше синтезованих гормонів у кровотік, тоді як їхня продукція не збільшується. У зв’язку з цим застосування антитиреоїдних препаратів у цій ситуації є недоцільним.
Основним методом лікування є глюкокортикостероїди. Зазвичай призначають преднізолон у дозі 30–40 мг на добу протягом 1 міс, після чого дозу поступово знижують протягом наступних 2 міс до повної відміни. Оскільки гіпертиреоз пов’язаний не з підвищеним синтезом гормонів, а з їх пасивним вивільненням, терапію аміодароном у більшості випадків можна продовжувати, якщо це необхідно за кардіологічними показаннями.
У клінічній практиці нерідко діагностують змішані форми захворювання чи ситуації, коли тип тиреотоксикозу неможливо визначити. У таких випадках рекомендується розпочати комбіновану терапію: тіамазол поєднано з преднізолоном протягом 2 тиж. Після цього необхідно провести повторну оцінку функції щитовидної залози, включно з визначенням рівня вільного трийодтироніну (FT3).
Якщо за короткий період лікування фіксується виражене покращення стану, насамперед зниження початково підвищеної концентрації FT3 більш ніж на 50%, це свідчить на користь деструктивного механізму (AIT II типу). У такій ситуації антитиреоїдний препарат скасовують та продовжують лікування лише глюкокортикостероїдами. За відсутності значної позитивної динаміки та збереження підвищеного рівня FT3 вірогідніший AIT I типу, що потребує продовження терапії тиреостатиками. Такий поетапний підхід дозволяє оптимізувати лікування за умов діагностичної невизначеності.
Тяжкі форми АІТ та інші медикаментозно-асоційовані ураження щитовидної залози
При тяжкому перебігу АІТ, коли виражена надмірна кількість тиреоїдних гормонів становить безпосередню загрозу для життя (наприклад при тяжких серцевих ускладненнях), найбільш швидким та ефективним способом досягнення еутиреозу є тотальна тиреоїдектомія. В екстрених ситуаціях не завжди вдається попередньо нормалізувати гормональний статус. У таких випадках для стабілізації стану перед операцією можуть застосовуватися плазмаферез, системні глюкокортикостероїди та блокатори β-адренорецепторів, що дозволяє знизити циркулюючий рівень гормонів і ризик періопераційних ускладнень.
Тиреоїдит, пов’язаний з інгібіторами імунних контрольних точок
Порушення функції щитовидної залози нерідко розвиваються на тлі терапії інгібіторами контрольних точок імунної відповіді, особливо при застосуванні моноклональних антитіл до PD-1, таких як ніволумаб, а також при комбінованому лікуванні ніволумабом та іпілімумабом. Запалення щитовидної залози зазвичай протікає безболісно. Типова течія включає короткочасну фазу тиреотоксикозу, при якій часто не потрібно спеціального лікування та іноді воно може бути відсутнім, після чого розвивається стійкий гіпотиреоз. При діагностиці останнього потрібна стандартна замісна терапія левотироксином (L-T4).
Для цієї форми характерна відсутність антитіл до рецепторів ТТГ, однак у більшості пацієнтів виявляється підвищення титрів антитіл до тиреопероксидази (АТ-ТПО) та тиреоглобуліну (АТ-ТГ). Слід враховувати, що імунна терапія може супроводжуватися іншими ендокринними порушеннями, і в цих випадках необхідні додаткові гормональні обстеження.
Порушення функції щитовидної залози при застосуванні йодовмісних контрастних засобів
Йодовмісні контрастні препарати можуть викликати дисфункцію щитовидної залози. Найчастішою причиною йод-індукованого гіпотиреозу є наявність хронічного аутоімунного тиреоїдиту, особливо в осіб, які проживають у регіонах із високим рівнем споживання йоду. У таких пацієнтів додаткове йодне навантаження може призводити до пригнічення синтезу тиреоїдних гормонів та маніфестації гіпофункції залози.
Отже, при застосуванні лікарських засобів із високим вмістом йоду або сучасних імунних протипухлинних препаратів необхідний регулярний контроль функції щитовидної залози, особливо у пацієнтів із груп ризику.