Днепр
Нозологический справочник врача

Хребетно-спинномозкова травма

Содержание

Що таке хребетно-спинномозкова травма?

Хребетно-спинномозкова травма — це група складних медичних станів, що виникають унаслідок пошкодження хребта та спинного мозку, спричиненого травмою, наприклад, при автомобільних аваріях та падіннях.

За оцінками експертів, хребетно-спинномозкові травми найчастіше відзначаються у молодих здорових чоловіків віком 15–35 років, причому травми шийного відділу хребта є найпоширенішими.

Близько 50% хребетно-спинномозкових травм призводить до неврологічних дефіцитів, часто тяжких. Хребетно-спинномозкові травми пов’язані не тільки зі стійкою втратою працездатності, але і з високим ризиком летального наслідку.

Пошкодження спинного мозку фіксується у 10–14% усіх переломів та вивихів хребта.

Пошкодження спинного мозку може відбуватися в момент травми (85% випадків) або період безпосередньо після травми через відстрочену нестабільність.

Патологічні механізми, що викликають спінальну травму, класифікуються як первинні чи вторинні. Первинна травма, часто необоротна, розвивається через пряме пошкодження спинного мозку. Вторинна травма виникає внаслідок змін, спричинених первинною травмою, наприклад, запаленням.

Розрив нервових аксонів призводить до втрати рухової та сенсорної функції нижче рівня травми.

Лікування хребетно-спинномозкової травми включає консервативні, хірургічні методи, реабілітаційні заходи.

Анатомія спинного мозку

У спинному мозку виділяють сегменти, ґрунтуючись на рівнях хребців.

Шийні нерви C1-C8 іннервують шию, плечі, руки та кисті.

Грудні нерви T1-T12 іннервують ліктьову сторону верхньої кінцівки, а також м’язи тулуба та живота.

Поперекові нерви L1-L5 іннервують нижню частину спини, сідниці та нижні кінцівки. Крижові нерви S1-S5 іннервують тазові органи, сідниці, статеві органи та нижні кінцівки.

Куприковий нерв C0 забезпечує чутливу іннервацію шкіри, що покриває куприк і навколишні ділянки і сприяє руховій функції м’язів тазового дна.

Кінський хвіст складається з корінців спинномозкових нервів L2-S5, які відходять від нижнього кінця спинного мозку. Conus medullaris є кінцевою частиною спинного мозку, зазвичай розташованою на рівнях L1-L2. Filum terminele прикріплює спинний мозок і дуральний мішок до куприка і простягається від conus medullaris, забезпечуючи структурну підтримку спинного мозку.

Класифікація хребетно-спинномозкової травми

Пошкодження спинного мозку класифікуються за допомогою шкали порушень Американської асоціації спінальної травми (American Spinal Injury Association — ASIA).

ASIA A: повне пошкодження із втратою рухової та сенсорної функції.

ASIA B: неповне пошкодження зі збереженою сенсорною функцією, але повною втратою рухової функції.

ASIA C: неповне пошкодження з незбереженою руховою функцією нижче рівня пошкодження. Менше 50% цих м’язів мають силу 3-го ступеня за класифікацією медичної дослідницької ради (MRC).

ASIA D: неповне пошкодження зі збереженою руховою функцією нижче рівня пошкодження. Мінімум 50% цих м’язів мають силу 3-го ступеня класифікації MRC.

ASIA E: нормальні рухові та сенсорні функції під час обстеження.

Які існують види хребетно-спинномозкової травми?

Виділяють відкриті (з порушенням цілісності шкірних покривів, пов’язані з ризиком інфікування хребта та спинного мозку) та закриті (без порушення цілісності покривних тканин) травми.

Також хребетно-спинномозкову травму класифікують залежно від рівня ураження хребта та спинного мозку.

При травмі спинного мозку можливі:

  • пошкодження зв’язкового апарату;
  • перелом тіл хребців;
  • перелом дуг, відростків або дуговідросткових суглобів хребців;
  • поєднані пошкодження.

Серед уражень спинного мозку виділяють струс, забій, здавлення та повну перерізку спинного мозку.

Патогенез спінальної травми

Первинна травма

Первинна спинномозкова травма розвивається через механічні сили, що безпосередньо пошкоджують спинний мозок. Найбільш поширеним первинним механізмом є пряма травма спинного мозку, за якою слідує постійна компресія, пов’язана зі структурними пошкодженнями навколишніх структур (переломи хребців, гематоми та абсцеси).

Інші поширені первинні механізми включають гіперекстензію, дистракційні травми та розриви. Дистракційна травма розвивається через розтягнення спинного мозку в його аксіальній площині, як правило, коли 2 сусідні хребці роз’єднуються. Рвана або транссекційна травма може бути спричинена, наприклад, гострими кістковими фрагментами, проникненням снаряда.

Гіперфлексійно-гіперекстензійна («хлистова») травма шийного відділу хребта або спинного мозку часто фіксується при автомобільних аваріях при різкому гальмуванні. Механізм розвитку — раптова різка гіперфлексія з наступною різкою гіперекстензією. При цьому можуть відзначатися розрив зв’язок, протрузія дисків, підвивих шийних хребців, перелом 6-го шийного хребця, травма спінальних корінців, хребетних артерій, спинного мозку.

Вторинна травма

Вторинна травма розвивається внаслідок патофізіологічних процесів, які починаються протягом декількох хвилин після первинної травми і тривають протягом тижнів або місяців.

Як впливає травма на роботу спинного мозку?

Порушення функцій та симптоматика уражень залежать від того, який спинномозковий тракт пошкоджений:

  • при пошкодженні спиноталамічного тракту відзначаються біль та втрата температурної чутливості контрлатерально;
  • при пошкодженні кортикоспінального тракту — слабкість або параліч іпсилатерально;
  • при пошкодженні задніх стовпців — іпсилатеральна втрата тактильних, пропріоцептивних та вібраційних відчуттів.

Особливості прояву різних видів травм спинного мозку

Струс спинного мозку

Характерні функціональні оборотні зміни, відновлення відбувається швидко, зазвичай протягом 5–7 діб. Клінічні прояви включають слабкість окремих м’язових груп, зниження рефлексів, розлади чутливості сегментарного типу.

Забій спинного мозку

Характерний розвиток незворотних морфологічних змін у вигляді вогнищ контузії та розм’якшення.

Здавлення спинного мозку зазвичай викликається кістковими уламками хребців, фрагментами міжхребцевих дисків або зв’язок, гематомою, набряком.

Повна перерізка спинного мозку

Відзначається повна двостороння втрата рухової функції та больового, температурного, пропріоцептивного, вібраційного та тактильного сприйняття нижче рівня пошкодження.

Пошкодження попереково-крижової зони супроводжуються сенсомоторними дефіцитами нижніх кінцівок, а також кишковою, сечовою та сексуальною дисфункцією.

Пошкодження додатково призводять до рухової слабкості тулуба.

Пошкодження шийного відділу хребта викликають ті самі порушення, що й пошкодження грудного відділу, але з додатковою втратою функції верхніх кінцівок, що призводить до тетраплегії.

Пошкодження на рівні вище C5 можуть спричиняти порушення дихання через втрату іннервації діафрагми.

Синдром центрального пошкодження спинного мозку

Цей тип травми розвивається через перерозгинання шиї, що призводить до стискання шийного відділу спинного мозку і пошкодження його центральної частини. При цій травмі частіше відзначається слабкість верхніх кінцівок, ніж нижніх. Відбувається пошкодження кортикоспінального тракту, де аксони, що живлять верхні кінцівки, розташовані ближче до центру спинного мозку, в той час як ті, що обслуговують нижні кінцівки, знаходяться ближче до периферії. Втрата больової та температурної чутливості може бути відмічена нижче рівня травми.

Двосторонні пошкодження спиноталамічного тракту призводять до двосторонньої втрати больової та температурної чутливості нижче рівня травми.

Двосторонні пошкодження кортикоспінального тракту спричиняють параліч м’язів нижче рівня пошкодження.

При пошкодженні задніх стовпців відзначається порушення тактильного, вібраційного та пропріоцептивного сприйняття.

Синдром Броун — Секара

Синдром Броун — Секара розвивається в результаті право- або лівосторонньої гемісекції спинного мозку. Перерізка кортикоспінального тракту та задніх стовпців призводить до іпсилатеральної втрати рухової функції, пропріоцепції, тактильних та вібраційних відчуттів нижче рівня пошкодження. Пошкодження спиноталамічного тракту викликає контралатеральний дефіцит больового та температурного сприйняття нижче рівня пошкодження.

Синдром мозкового конуса розвивається внаслідок термінального пошкодження спинного мозку в ділянці, проксимальній до кінського хвоста. Синдром конуса довгастого мозку зазвичай проявляється дисфункцією крижового нерва: втратою рефлексів ахіллового сухожилля, а також порушеннями дефекації, сечовипускання та статевої функції.

Нейрогенний шок

При високих шийних травмах можливе пошкодження шийних гангліїв. При цьому типі травми відзначається втрата симпатичного тонусу та розвивається нейрогенний шок — стан, що характеризується артеріальною гіпотензією та брадикардією.

Діагностика хребетно-спинномозкової травми

Необхідно провести швидке первинне обстеження з метою оцінки прохідності дихальних шляхів, функції дихання та кровообігу, ступеня тяжкості травми. Реанімаційні заходи слід розпочати негайно.

У пацієнтів з травмою спинного мозку, особливо в умовах гострої політравми або ураження високого сегмента хребта, можуть розвинутися шок або зупинка серця та дихання.

Докладніше обстеження може бути проведене після стабілізації пацієнта.

Анамнез

Так, можливий різний механізм травми, включно з автомобільною травмою, падінням, спортивними травмами або пораненнями.

Симптоми хребетно-спинномозкової травми:

  • моторна слабкість;
  • утруднення руху кінцівок чи виконання раніше звичайних дій;
  • поколювання або втрата чутливості в певних ділянках тіла нижче рівня травми;
  • біль, що варіює від локалізованого дискомфорту до болю, що іррадіює;
  • нетримання сечі чи калу або, навпаки, утруднене випорожнення;
  • респіраторні симптоми (тахіпное, утруднений кашель або порушення дихання можуть розвиватися через ураження шийного або грудного відділу хребта).

При неврологічному огляді відмічаються неврологічні дефіцити нижче рівня пошкодження, зокрема зниження моторної функції, змінена чутливість (гіпестезія або анестезія) та аномальні рефлекси.

Клінічні ознаки та симптоми залежать від розташування та тяжкості ураження.

У пацієнтів з гострою травмою можуть бути виявлені ознаки множинних травм: переломи черепно-лицьової зони та кінцівок, садна, забиття, кровотеча, торакоабдомінальна травма, пневмоторакс. Можливе поєднання хребетно-спинномозкової та черепно-мозкової травми.

При струсі спинного мозку характерний швидкий розвиток рефлекторної активності, рідко він затягується до 2–3 тиж. Можливі спастичність м’язів нижче рівня ураження, гіперрефлексія, виникнення патологічних рефлексів (симптом Бабінського та ін.).

При контузії розвивається стадія спінального шоку, відновлення функцій відбувається повільно і найчастіше є неповним.

При тяжкій формі контузії, розмозженні, розриві спинного мозку розвиваються набряки нижніх кінцівок, коліт, ентероколіт, гастрит, можлива шлунково-кишкова кровотеча. Також характерний розвиток пролежнів, інфекцій сечовивідних шляхів.

При переломі хребта без пошкоджень спинного мозку відзначаються тупий виражений біль та обмеження об’єму рухів у пошкодженому відділі хребта.

Додаткові методи обстеження

  • Рентгенографія.
  • Комп’ютерна томографія.
  • Магнітно-резонансна томографія (можна виявити компресію спинного мозку, забій, набряк, розтин і крововилив, а також випинання жовтої зв’язки, травматичні грижі міжхребцевих дисків, а в подальшому — прогресуючу висхідну мієлопатію і сиринкс. Також можуть бути виявлені псевдоменінгоцеле, екстрадуральне скупчення рідини, пошкодження краніоцервікальної артерії (наприклад сонної та хребетної артерії) та переломи хребців).
  • Дифузійно-тензорна трактографія — реконструює значні нервові пучки у тривимірному середовищі на основі особливостей анізотропії. За допомогою цього методу можна визначити пошкоджені та деформовані нервові волокна та здорову тканину.

Лікування хребетно-спинномозкової травми

Яка перша допомога при хребетно-спинномозковій травмі?

Лікування починається на місці травми.

До уточнення діагнозу слід забезпечити іммобілізацію хребта. Транспортування хворого можливе лише після іммобілізації. Іммобілізація може допомогти запобігти ускладненню наявних травм.

Наркотичні анальгетики для знеболення та профілактики травматичного шоку застосовуються лише за відсутності ознак депресії функції дихання.

Потрібні негайні заходи для стабілізації кардіореспіраторної функції. Артеріальна гіпотонія та шок можуть збільшити вираженість травми спинного мозку та знизити ймовірність неврологічного відновлення. Рекомендується підтримувати систолічний артеріальний тиск на рівні або вище 90 мм рт.ст.

Лікування струсу та легкого ступеня забиття спинного мозку консервативне.

У чому полягає хірургічне лікування травми хребта та спинного мозку?

Екстрена хірургічна декомпресія може знизити ступінь тяжкості травми при здавленні спинного мозку та корінцево-медулярних артерій.

Стабілізація переломів хребців дозволяє зменшити вираженість больового синдрому, деформацію та усунути здавлювання спинного мозку грижею міжхребцевого диска, тромбом або стороннім тілом.

Оперативне лікування за наявності показань має проводитися якомога раніше.

При відкритих пошкодженнях показано санацію рани.

При високих спінальних травмах, порушеннях функції дихання, наявності супутніх травм, особливо грудної стінки або інтраторакальних уражень показана інтубація або трахеостомія (якщо можливо, штучна вентиляція легень буде потрібна протягом >2 тиж після травми).

Також можуть застосовуватися глюкокортикостероїди.

Пацієнтам із гострою затримкою сечі слід встановити сечовий або надлобковий катетер. Чиста уривчаста катетеризація пов’язана з нижчим ризиком розвитку ускладнень. Також рекомендується профілактика тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії. За оцінками експертів, її слід починати якнайшвидше і не пізніше, ніж через 72 год після травми спинного мозку. Рекомендується застосовувати еноксапарин або низькомолекулярний гепарин. Необхідно проводити щоденну оцінку ризику кровотечі, щоб уникнути затримок через проблеми з кровотечею.

При розвитку автономної дисрефлексії та ортостатичної гіпертензії показано симптоматичне лікування: використання абдомінальних бандажів, еластичних панчіх, периферичних судинозвужувальних препаратів (мідодрину) та мінералокортикоїдів (флудрокортизону), а також збільшення споживання солі.

На сьогодні проводяться дослідження терапії стовбуровими клітинами.

Оптимальні результати лікування досягаються при інтенсивній реабілітаційній терапії під керівництвом фізіотерапевтів, лікарів фізичної та реабілітаційної медицини та ерготерапевтів. Реабілітація після хребетно-спинномозкової травми включає фізіотерапію, ерготерапію та трудотерапію для підвищення рухливості, незалежності та підвищення якості життя і має бути продовжена амбулаторно після виписки з лікарні. Важливе місце займає профілактика ускладнень, таких як пролежні, катетерасоційовані інфекції сечовивідних шляхів та ін.

Диференційна діагностика

Прогноз при хребетно-спинномозковій травмі

Прогноз зазвичай є несприятливим. Жодне лікування не сприяє одужанню. У менш ніж 1% пацієнтів із травмами спинного мозку повністю відновлюються функції до виписки з лікарні. Повне відновлення після хребетно-спинномозкової травми зазвичай відзначається при струсі спинного мозку або легкому забитті. Ступінь інвалідності безпосередньо корелює з рівнем травми, причому більш високий рівень травми призводить до значнішої інвалідності та вищого рівня ускладнень.

Ускладнення хребетно-спинномозкової травми

ГлавнаяКорзинаИзбранное