Хондрома

Содержание

Хондрома — це рідкісна доброякісна пухлина, яка формується з хрящової тканини. Хондрому часто діагностують у дрібних кістках рук та/або ніг, хоча також можуть виявляти в довгих трубчастих кістках (плечовій, стегновій кістках і ребрах). Іноді осередкові ділянки міксоїдної дегенерації можуть призвести до помилкового діагнозу хондросаркоми (Vanni R., 2011).

Класифікація хондром

Хондроми класифікуються за місцем розташування:

• енхондрома — всередині кістки (всередині кістковомозкової порожнини);
• періостальна хондрома — на поверхні кістки;
• м’якотканинна хондрома — у м’яких тканинах.

Енхондрома — це одиночне доброякісне новоутворення всередині кістки, яке зазвичай є безсимптомним і виявляється випадково, наприклад, при пальпації, у вигляді невеликого вузлика. У поодиноких випадках може розвиватися біль або набряк м’яких тканин, а біль часто є ознакою патологічного перелому.

Захворювання однаково часто діагностують як у чоловіків, так і жінок будь-якого віку. Передбачається, що енхондрома розвивається із залишків епіфізарного хряща, які поступово розростаються та збільшуються.

Близько 50% таких пухлин виявляють у кістках кисті, найчастіше середній та дистальній частинах п’ясткових кісток та проксимальних фалангах. У 10% випадків уражаються кістки стопи, а в 20% — стегнові та плечові кістки.

При огляді енхондрома виглядає як чітко окреслене новоутворення блідо-блакитно-сірого кольору, характерного для хрящової тканини.

Якщо в організмі розвивається відразу кілька енхондром, цей стан називають хворобою Ольє. А коли енхондроми поєднуються з гемангіомами м’яких тканин, йдеться про синдром Маффуччі (Vanni R., 2011).

Періостальна хондрома — це болісне хрящове ураження, яке розвивається на поверхні корового шару глибоко в окісті, формуючи широку хрящову масу, яка може поширюватися на м’які тканини; часто розвивається після періоду підліткового віку. На сьогодні у всьому світі зареєстровано лише 12 випадків періостальної хондроми ребра (Gao Y. et al., 2022).

Зазвичай ця пухлина виникає в осіб після підліткового віку та поступово збільшується. За зовнішнім виглядом та розташуванням періостальна хондрома схожа на періостальну остеосаркому. Враховуючи можливість плутанини з періостальною та параостальною остеосаркомою, необхідно провести ретельне дослідження та біопсію цього ураження. Найчастіша локалізація — поруч із метафізом. Корова речовина кістки може бути залучена до патологічного процесу, але ураження не поширюються на медулярний простір (Vanni R., 2011).

Періостальну хондрому часто діагностують у дітей та осіб молодого віку близько 20 років (Gao Y. et al., 2022).

М’якотканинна хондрома — це доброякісна пухлина, що формує хрящ. Пухлина розвивається з тендовагінальних оболонок або м’яких тканин, які прилягають до сухожилля рук та ніг. Переважно вона локалізується в пальцях, зазвичай поодинока, розвивається у дорослих і може викликати біль. Новоутворення повністю складається із зрілого гіалінового хряща (Vanni R., 2011).

Причини хондроми

Причини розвитку енхондроми

Енхондрома розвивається внаслідок клітин хряща, що залишилися в зоні росту кістки, але точна причина цього явища залишається невідомою. Генетичні мутації діагностують рідко, вони зазвичай розвиваються спорадично.

Згідно з результатами дослідження, діагностовано мутації в генах ізоцитратдегідрогенази-1 (IDH1) та ізоцитратдегідрогенази-2 (IDH2). Ці мутації призводять до синтезу зміненого ферменту, що бере участь у циклі трикарбонових кислот, який замість перетворення ізоцитрату на α-кетоглутарат починає каталізувати формування аномального метаболіту D-2-гідроксиглутарату (D-2-HG).

D-2-HG пригнічує активність α-кетоглутарат-залежних ферментів, що спричиняє гіперметилювання ДНК, зміну структури гістонів, порушення нормального остеогенного диференціювання мезенхімальних стовбурових клітин, що зумовлює ріст хрящових пухлин.

Мутації гена рецептора паратиреоїдного гормону 1 (PTHR1) порушують регуляцію енхондрального окостеніння, що також пов’язане з розвитком енхондром.

Шлях Indian Hedgehog (IHH) — сигнальний шлях, який відіграє ключову роль у рості та розвитку кісткової та хрящової тканини. У деяких випадках сигнальний шлях енхондроми залишається активним без виключення, що призводить до росту пухлини. Порушення в шляху IHH можуть зумовити надмірний ріст хрящової тканини.

Сигнальний шлях Wnt/β-catenin (важливий клітинний механізм, що регулює ріст, диференціювання клітин) — пригнічує IHH в енхондромах і є перспективною терапевтичною мішенню для лікування цього захворювання (Biondi N.L. et al., 2024).

Причини розвитку періостальної хондроми

Етіологію розвитку періостальної хондроми вивчено недостатньо. Однак часто діагностують гетерозиготні мутації гена IDH1 у положенні R132, які можуть бути пов’язані з розвитком цієї пухлини.

Крім того, за допомогою цитогенетичних досліджень були діагностовані характерні зміни, такі як втрата хромосоми 6 і перебудови 2q37, 4q21-25 і 11q13-15. У доступній медичній літературі не виявлено зв’язку розвитку періостальної хондроми з іншими новоутвореннями або спадковою схильністю до раку (Prabhakar G. et al., 2021).

Причини розвитку м’якотканинних хондром

Основна причина м’якотканинних хондром є невідомою. Згідно з результатами дослідження, повторні мікротравми можуть бути ініціювальним фактором розвитку м’якотканинних хондром (Kim S.R. et al., 2023).

Симптоми хондроми

Енхондроми можуть сформуватися у будь-якому віці, але найчастіше поодинокі енхондроми починають виникати у осіб віком 20–30 років. Пухлину нерідко діагностують після патологічного перелому, який є одним із найпоширеніших проявів (діагностують у 40–60% усіх пацієнтів).

Іншими симптомами можуть бути біль, набряк та деформація. У низці випадків енхондроми виявляють випадково під час проведення рентгенологічного дослідження.

Типова локалізація уражень:

• проксимальні метафізи проксимальних фаланг;
• енхондроми дистальних фаланг можуть призводити до деформації чи змін структури нігтів (Biondi N.L. et al., 2024).

Симптоми періостальної хондроми:

• безболісний розвиток на поверхні кісток;
• повільний ріст пухлини;
• обмеження рухливості, якщо новоутворення знаходиться поряд із суглобом;
• іноді біль у місці ураження спровокований здавлюванням навколишніх структур;
• деформація кістки зі збільшенням розмірів онкопатології.

Симптоми м’якотканинної хондроми:

• безболісне новоутворення — пухлина зазвичай пальпується як щільний нерухомий вузлик;
• повільний ріст — збільшується в розмірах протягом декількох місяців або років;
• локалізація — найчастіше на кистях, пальцях рук, стопах, рідше — в ділянці передпліччя, кінцівок або голови та шиї;
• рідкісні болісні відчуття — якщо новоутворення зумовлює компресію на нерви або судини;
• відсутність шкірних змін — шкіра над новоутворенням залишається без змін.

Діагностика хондроми

Обстеження пацієнтів з енхондромами кисті:

• важливо ретельно оглянути кисть та зап’ястя;
• оцінити пасивні рухи міжфалангових та п’ястково-фалангових суглобів;
• перевірити роботу сухожиль згиначів і розгиначів, оскільки пухлини в ділянці дистальних фаланг можуть призвести до їх відриву.

При підозрі на синдром енхондроматозу рекомендовано провести огляд шкіри, грудної клітки, живота; оцінити нервово-м’язові функції. У хворих із цим синдромом наявний підвищений ризик розвитку множинних гемангіом, а також злоякісних пухлин, включно з новоутвореннями яєчників та головного мозку (Biondi N.L. et al., 2024).

Інструментальні методи дослідження:

• рентгенологічне дослідження: при первинній оцінці енхондром необхідно виконати рентгенограми в задній, бічній і косій проєкціях;
• ультразвукове дослідження;
• комп’ютерна томографія (КТ) — допомагає визначити мінералізацію матриксу та цілісність корового шару при енхондромі;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) — можна діагностувати агресивні та деструктивні зміни при енхондромі;
• біопсія та гістологічний аналіз при енхондромі.

Рентгенологічні ознаки енхондроми:

• чітко окреслені поодинокі метафізарні вади (особливо у довгих кістках);
• центральні ураження виглядають як чіткі ділянки розрідження, найчастіше діафізарні, з розширеною корою;
• юкстакортикальні ураження розташовані під окістям, ексцентрично, у зонах корової вади;
• всередині пухлин можуть відзначатися дрібні осередки у вигляді пластівців кальцифікації. У деяких випадках вони нагадують інфаркт кісткового мозку;
• кальцифікації виглядають як точкові, кільцеподібні чи фестончасті структури;
• великі ураження можуть викликати стоншення або розрив корового шару, збільшення новоутворення та залучення м’яких тканин (що може вказувати на хондросаркому).

МРТ-ознаки енхондроми:

• низька інтенсивність сигналу на T₁-зважених зображеннях;
• висока інтенсивність з дольчастим малюнком на T₂-зважених зображеннях;
• посилення з гадолінієвим контрастом у периферичних та просторових ділянках.

Біомаркери енхондроми та хондросаркоми

У диференціації енхондроми та хондросаркоми виділяють 2 біомаркери:

• періостин (стромальний білок) відсутній при енхондромі, але фіксується при хондросаркомі;
• AMACR (α-метилацил-КоА рацемаза) експресується в енхондромі, але рідко в хондросаркомі.

Ці біомаркери можна визначити за допомогою імуногістохімії, полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) в режимі реального часу (RT-PCR) — аналіз експресії гена POSTN і вестерн-блот (діагностика білка в тканинному лізаті) (Biondi N.L. et al., 2024).

Рентгенологічні ознаки періостальної хондроми:

• фестончастість / ремоделювання прилеглої кісткової кори;
• наявність хрящового матриксу на рентгенограмі;
• можливий компонент м’якотканинної маси (Prabhakar G. et al., 2021).

КТ-ознаки періостальної хондроми ребра:

• дольчаста маса м’якої тканини викликає ерозію під тиском на кортикальній поверхні ребра і має склеротичний обідок або тонку кортикальну оболонку;
• медулярна порожнина не залучена;
• точкова кальцифікація в масі та компресійне поглинання кісткової кори;
• незначне посилення пухлинної маси на КТ (Gao Y. et al., 2022).

МРТ-ознаки періостальної хондроми:

• чітко окреслена юкстакортикальна маса з проміжною інтенсивністю сигналу на T₁-зважених зображеннях;
• висока інтенсивність сигналу на T₂-зважених зображеннях;
• поряд з ураженням може відмічатися позакістковий набряк м’яких тканин (Prabhakar G. et al., 2021).

КТ-ознаки м’якотканинної хондроми — неоднорідна маса, що посилюється, з кальцифікацією в підшкірному шарі (Kim S.R. et al., 2023).

Лікування хондроми

Лікування енхондроми

При безсимптомних ураженнях лікування не потрібне. Якщо відбувається перелом у результаті енхондроми, рекомендовано кюретаж та встановлення кісткової пластики (Vanni R., 2011).

Хірургічні методи лікування енхондроми

Наразі не існує стандартизованого підходу до хірургічного лікування енхондроми. Для терапії симптоматичних енхондром зазвичай застосовують просте вишкрібання з наступною кістковою пластикою. Кістковий трансплантат може бути аутогенним (від пацієнта), алогенним (від донора) та синтетичним. Після кюретажу порожнечу кістки можна заповнювати різними матеріалами: аутотрансплантатом, алотрансплантатом, замінником кістки, кістковим цементом.

Для лікування симптоматичних енхондром часто використовують метод вишкрібання пухлини з наступною кістковою пластикою. Після того як новоутворення видалене за допомогою кюретажу (вишкрібання), у сформовану порожнечу в кістці необхідно внести матеріал для її відновлення і запобігання подальшим ускладненням. Для заповнення порожнечі після кюретажу можуть бути використані різні матеріали:

• аутотрансплантат (кістковий матеріал, взятий у пацієнта);
• алотрансплантат (кістковий матеріал від донора);
• замінник кістки (синтетичний матеріал);
• кістковий цемент (для стабілізації та зміцнення ділянки ураження).

Отже, спочатку проводиться кюретаж для видалення пухлини, а потім порожнеча заповнюється одним із вищевказаних матеріалів для відновлення структури кістки та зниження ризику ускладнень.

Згідно з результатами дослідження, залишення незаповненої порожнечі не погіршує функціональні результати, при цьому економиться час на операцію, зменшується кількість ускладнень, пов’язаних з використанням сторонніх матеріалів, таких як алотрансплантати і кістковий цемент.

Альтернативні методи лікування енхондроми:

• ендоскопічний кюретаж із кістковою пластикою проксимальної фаланги пальця;
• фіксація кістки інтрамедулярними гвинтами без головки після резекції енхондроми довгих кісток;
• радіочастотна абляція ефективна при лікуванні плоских енхондром тазових кісток (Biondi N.L. et al., 2024).

Лікування періостальних хондром

Періостальні хондроми можна лікувати методом консервативного висічення (Vanni R., 2011). Найбільш ефективною терапією періостальної хондроми є резекція en bloc. Неповна резекція пухлини може призвести до рецидиву. Кюретаж підкіркової кістки може знизити ймовірність рецидиву (Gao Y. et al., 2022).

Лікування хондром м’яких тканин

Методом вибору є місцева хірургія:

• хірургічне видалення (ексцизія) — новоутворення висікають у межах здорових тканин, щоб мінімізувати ризик рецидиву;
• лазерна хірургія — для видалення невеликих поверхневих новоутворень (Vanni R., 2011).

Прогноз хондроми

Прогноз для доброякісної енхондроми є сприятливим. Поодиноке ураження в руці рідко зазнає злоякісної трансформації. Проте синдром Маффуччі пов’язаний з дуже високою частотою злоякісних новоутворень як у скелеті, так і внутрішніх органах. Незначний відсоток енхондром зазнає злоякісної трансформації, зазвичай у ході повільного процесу, що відбувається протягом десятиліть. Злоякісну трансформацію частіше діагностують у довгих кістках, ніж у коротких (Vanni R., 2011).

Ризик рецидиву після крайової резекції періостальної хондроми становить <10% (Vanni R., 2011).

Найчастіше прогноз для м’якотканинної хондроми сприятливий. Імовірність рецидиву низька (5—15%), якщо пухлина видалена не повністю — ризик рецидиву вищий. Після операції пацієнту може знадобитися фізіотерапія, якщо новоутворення знаходилося поряд із суглобами та обмежувало рухливість (Vanni R., 2011).