Етіологія та патогенез

Патогенез захворювання, спричиненого вірусом гепатиту А (Hepatitis A virus — HAV), починається з етіологічного моменту, коли вірус проникає в організм. Віремія, або наявність вірусу в плазмі крові, можлива протягом до 30 днів інкубаційного періоду та гострої фази хвороби. На ранніх етапах розвиток захворювання зумовлений безпосередньою цитопатичною дією вірусу на гепатоцити (печінкові клітини), що призводить до їх руйнування. Надалі важливу роль у прогресуванні хвороби відіграє імунна відповідь організму на антигени вірусу.

Основний резервуар HAV — це людина. Вірус активно виділяється з калом, що є ключовим фактором його поширення. Основним шляхом передачі є фекально-оральний, тобто через забруднену їжу та воду. Також можливе поширення вірусу через незахищені сексуальні контакти, переважно анального характеру, і у виняткових випадках через використання загальних ін’єкційних голок серед споживачів наркотиків або внаслідок переливання інфікованої крові, хоча це рідкісне явище.

Вірус гепатиту А має широкий географічний розподіл, причому ступінь його поширеності варіює в регіонах світу залежно від рівня санітарних умов і доступу до чистої питної води. Особливо підвищені рівні зараження спостерігаються в країнах Південної Азії та регіонах Центральної та Південної Африки, де понад 90% населення віком молодше 10 років уже мають антитіла до цього вірусу, що вказує на високу ендемічність. Регіони з помірною ендемічністю, де серопозитивність у віковій групі молодше 15 років досягає або перевищує 50%, включають Центральну Азію, країни Латинської Америки, Північну Африку та Близький Схід. Найменша поширеність спостерігається у Східній та Південно-Східній Азії, країнах Карибського басейну та Центральній та Східній Європі, де значна частина населення віком молодше 30 років стикається з вірусом.

Наприклад, у Польщі випадки зараження гепатитом А фіксуються рідше і найчастіше носять спорадичний чи груповий характер. Захворювання може бути пов’язане із вживанням забрудненої їжі або ввезенням із ендемічних регіонів, причому Єгипет часто згадується як джерело інфекції. У 2018 р.  зафіксовано 1455 випадків захворювання, що становило захворюваність 3,79 випадки на 100 тис. населення. Однак, починаючи з 2019 р., спостерігається тенденція до зниження захворюваності, так, у 2021 р. зареєстровано лише 90 випадків вірусного гепатиту А.

Чинники, що підвищують ризик зараження гепатитом А, численні й включають як географічне розташування, так і повсякденні поведінкові аспекти. Ризик зараження зростає під час перебування в регіонах із високим рівнем захворюваності, і навіть під час тісного спілкування з інфікованими особами, зокрема домочадцами. Особливо високий ризик є у тих, хто тісно взаємодіє як у домашніх, так і професійних умовах з дітьми, наприклад, які відвідують дитячі садки та ясла, через підвищену ймовірність поширення вірусу в таких колективах.

Вживання морепродуктів, що особливо не пройшли достатньої термічної обробки, таких як сирі молюски та устриці, також значно підвищує ризик розвитку інфекції. Сексуальні практики, зокрема анальні контакти, особливо серед чоловіків, які мають секс із чоловіками, є ще одним важливим фактором ризику. Не менш значущою є якість утилізації комунальних та рідких відходів та стан інфраструктури, що використовується для цього.

Інкубаційний період гепатиту А коливається в діапазоні не більше 15–30 днів, загалом становлячи близько 30 днів. Протягом 1–2 тиж до початку розвитку клінічних симптомів і близько 1 тиж після них вірус активно виділяється з калом, що робить інфіковану особу особливо заразною. Цей період підвищеної контагіозності, тому потрібна особлива увага до гігієни та ізоляції хворих для запобігання поширенню інфекції.

Клінічна картина

Захворювання на гепатит А часто протікає без значно виражених симптомів, особливо у дітей, що робить його субклінічним або повністю безсимптомним. У випадках, коли симптоми виявляються, вони можуть змінюватися і включати безжовтяничні форми, найбільш поширені серед дитячого населення, жовтяничні та холестатичні форми патології.

Основні скарги пацієнтів часто зводяться до загального нездужання, зокрема стомлюваності, нудоти, блювання, болю в животі, м’язах і суглобах. Для холестатичної форми характерний сильний свербіж шкіри. У початковій стадії можуть спостерігатися легке збільшення розміру печінки та у випадках жовтяничної форми — потемніння сечі та освітлення калу через розвиток холестазу. У осіб із попереднім пошкодженням печінки іноді розвивається фульмінантна форма захворювання з гострою печінковою недостатністю, хоча це трапляється вкрай рідко. Захворювання може мати більш тяжкий перебіг у осіб похилого віку та пацієнтів з гіпотрофією.

Активність амінотрансфераз, показник запалення в печінці, зазвичай залишається підвищеною протягом 3–4 тиж. У деяких випадках можливі рецидиви до 3 міс після початкового епізоду. Для пацієнтів із жовтяничною формою середня тривалість хвороби становить близько 6 тиж, причому симптоми рідко тривають понад 3 міс. Важливо, що гепатит А призводить до розвитку хронічного гепатиту. Більшість пацієнтів із неускладненим перебігом захворювання повертаються до нормальної життєдіяльності та повністю відновлюють працездатність протягом 6 міс.

Діагностика

Допоміжні дослідження

У межах діагностики гепатиту А використовуються різні допоміжні методи дослідження для підтвердження діагнозу та оцінки ступеня ураження печінки.

Першим і ключовим етапом є ідентифікація етіологічного агента, для чого в плазмі крові в гострій фазі захворювання виявляють антитіла класу IgM до вірусу гепатиту А. Ці антитіла можуть зберігатися в організмі до 4–6 міс після початку розвитку інфекції. Згодом вони змінюються антитілами класу IgG до HAV, які залишаються в організмі протягом усього життя, вказуючи на перенесену інфекцію або імунізацію.

На додаток до специфічних антитіл проводяться інші лабораторні тести, зокрема аналізи на активність амінотрансфераз у плазмі крові — аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ), причому активність АлАТ зазвичай переважає. Також відмічають гіпербілірубінемію, під час якої підвищується рівень як вільного, так і пов’язаного білірубіну в плазмі крові. У випадках холестатичної форми захворювання додатково фіксується підвищення активності лужної фосфатази (ЛФ) і гамма-глутамілтрансферази (ГГТ), що вказує на порушення відтоку жовчі.

Морфологічне дослідження печінки за допомогою біопсії використовується лише у виняткових випадках, коли є сумніви щодо діагнозу. Це інвазивний метод, за допомогою якого можна підтвердити діагноз, оцінити ступінь ураження печінки та виключити інші можливі патології.

Діагностичні критерії

У контексті діагностики гострого вірусного гепатиту А важливість точного визначення статусу інфекції зростає через можливість асимптоматичного перебігу хвороби та схожості клінічних проявів з іншими формами гепатиту незалежно від їх причин. Головним діагностичним показником є виявлення у плазмі крові антитіл класу IgM проти вірусу гепатиту А. Це свідчить про активне чи недавнє зараження. Можливе також використання дослідження на РНК HAV для підтвердження інфекції, хоча ця методика не настільки поширена у стандартній клінічній практиці.

Враховуючи збільшення випадків гострого вірусного гепатиту А та потенційний безсимптомний перебіг, рекомендується проведення тестування на наявність антитіл класів IgM та IgG проти HAV у осіб з незрозумілим підвищенням активності амінотрансфераз. При виявленні виключно антитіл IgG, особливо при супутньому підвищенні рівня АлАТ, слід повторити аналіз через 1 міс. Зниження рівня антитіл може вказувати на пізню стадію інфекції, яка перебуває у фазі затихання після зникнення антитіл IgM. У таких випадках повторне тестування на IgG через 1 міс допоможе підтвердити динаміку інфекційного процесу.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика при підозрі на гострий гепатит А включає широкий спектр захворювань, що уражують печінку та мають різну етіологію. Це важливий етап, що дозволяє виключити інші причини подібних симптомів та станів. Серед можливих діагнозів:

1. Гострий гепатит іншої вірусної етіології: до таких вірусів належать гепатити B (HBV), D (HDV) і C (HCV), а також інші віруси, які вдруге уражують печінку (наприклад віруси, що викликають епідемічний паротит, жовту лихоманку).
2. Гострий гепатит бактеріальної етіології: захворювання, такі як лептоспіроз, листеріоз, бруцельоз, туляремія та бартонельоз, можуть проявлятися симптомами, схожими на гепатит.
3. Загострення хронічного гепатиту: гостре погіршення стану при хронічному запаленні печінки.
4. Токсичне пошкодження печінки: може бути спричинене прийомом деяких лікарських засобів, алкоголем чи впливом інших токсичних речовин.
5. Механічні перешкоди: наприклад, конкременти в жовчній протоці можуть викликати симптоми, схожі на гепатит.
6. Цироз печінки та аутоімунний гепатит: хронічні захворювання, що призводять до незворотних змін у тканині печінки.
7. Неалкогольний стеатогепатит: стан, пов’язаний із відкладенням жиру в печінці.
8. Хвороба Вільсона — Коновалова: генетичне захворювання, пов’язане з порушенням метаболізму міді.
9. Гостра печінкова ішемія: стан, спричинений порушенням кровопостачання печінки.
10. Гострий жировий гепатоз вагітних: рідкісний стан, що розвивається під час вагітності.
11. Пухлинні метастази в печінці: можуть проявлятися симптомами, схожими на гепатит.

Так, необхідна точна діагностика та комплексний підхід, зокрема лабораторні аналізи, візуалізаційні методи дослідження та в разі потреби біопсія печінки для виключення вищезазначених захворювань.

Лікування

Ефективне лікування гепатиту А включає комплекс заходів, спрямованих на підтримку здоров’я пацієнта і запобігання розвитку ускладнень, оскільки специфічного антивірусного лікування для цього захворювання не існує. Важливими аспектами терапії є:

1. Обмеження фізичної активності: рекомендується знизити рівень фізичних навантажень у період гострого перебігу захворювання та протягом 1-го міс відновлювального періоду, щоб забезпечити організму умови більш ефективного одужання.
2. Дієтичне харчування та підтримання гідратації: харчування має бути збалансованим та відповідати енергетичним потребам організму (близько 2000 ккал на добу), зокрема підвищений вміст легкозасвоюваних вуглеводів (до 70%), помірну кількість жирів (10–20%) та достатню кількість білків (близько 10%). Дієта може поступово розширюватися залежно від того, як пацієнт переносить різні продукти, з метою поступового повернення до звичайного харчування протягом 6 міс. У випадках, коли у пацієнта блювання або ознаки зневоднення, може знадобитися відновлення балансу рідини та поживних речовин за допомогою зондового або парентерального харчування. Споживання алкоголю має бути виключено на ½ року, а потім значно обмежене ще на 1 рік.
3. Протизудні засоби: для зменшення вираженості дискомфорту, пов’язаного зі свербежем, особливо при холестатичній формі гепатиту А, можуть бути призначені протисвербіжні препарати.
4. Уникнення деяких лікарських засобів: важливо відмовитися від застосування препаратів, які метаболізуються в печінці або можуть спричинити холестаз, на час гострого періоду перебігу захворювання та під час відновлення, щоб мінімізувати навантаження на печінку.

Ці заходи допомагають зменшити вираженість симптомів, прискорити процес одужання та знизити ризик розвитку ускладнень. При тяжкому перебігу захворювання або розвитку ускладнень може знадобитися госпіталізація для інтенсивнішої терапії та спостереження.

Моніторинг

Моніторинг стану пацієнта з гепатитом А відіграє ключову роль у своєчасному виявленні ускладнень та оцінці ефективності лікування.

Регулярне спостереження включає декілька важливих аспектів:

1. Моніторинг протромбінового часу (ПЧ): цей показник критично важливий для оцінки згортання крові та функції печінки. ПЧ слід контролювати щотижня, і будь-яке його подовження більш ніж на 5 с може вказувати на розвиток гострої печінкової недостатності, що потребує негайної уваги та можливого коригування лікування.
2. Щотижневі клінічні обстеження в гострій фазі: під час активного періоду захворювання важливо регулярно проводити клінічні огляди, зокрема щодо виявлення ознак печінкової енцефалопатії. Це вчасно допоможе виявити погіршення стану пацієнта.
3. Післягостра фаза: після завершення гострої стадії хвороби рекомендується проведення щомісячних клінічних обстежень. Ключовим моментом є контроль за активністю амінотрансфераз (ферментів печінки) і в разі потреби за рівнем білірубіну в плазмі крові доти, доки показники не повернуться до норми. Це дозволяє оцінити відновлення функцій печінки та ефективність заходів, що вживаються для лікування.

Такий підхід до моніторингу забезпечує можливість адекватно реагувати на зміни у стані здоров’я пацієнта та ухвалювати рішення щодо необхідності коригування терапевтичної стратегії.

Ускладнення

Ускладнення, пов’язані з гепатитом А, хоч і рідко фіксуються, можуть мати серйозні наслідки для здоров’я пацієнта. Серед найбільш значних ускладнень:

1. Надгострий або фульмінантний гепатит (гостра печінкова недостатність): це вкрай тяжке ускладнення розвивається у близько 0,2% випадків інфекції гепатитом А. Ризик розвитку фульмінантного гепатиту підвищується у пацієнтів віком від 50 років, а також у осіб із хронічними захворюваннями печінки. Стан характеризується швидким погіршенням функцій печінки, тому потрібне негайне медичне втручання.
2. Ниркове ураження: визначається рідко і може бути викликане відкладенням імунних комплексів, що призводить до запалення нирок. При цьому стані потрібне ретельне спостереження та у разі потреби — спеціалізоване лікування.
3. Аутоімунний гепатит: ще одне рідкісне ускладнення, при якому імунна система організму атакує печінку, помилково сприймаючи її тканини як чужорідні. Це може призвести до хронічного запалення та пошкодження печінки.

Незважаючи на рідкість ускладнень, важливо усвідомлювати їхню потенційну серйозність і при появі перших ознак погіршення стану звертатися за кваліфікованою медичною допомогою. Це дозволить своєчасно діагностувати та розпочати лікування, мінімізувавши ризик розвитку ускладнень та покращивши прогноз захворювання.

Профілактика

У контексті запобігання захворюванню на гепатит А специфічні методи профілактики включають:

• вакцинацію: це основний і найбільш ефективний спосіб запобігання зараженню вірусом гепатиту А. Рекомендується проводити вакцинацію контактним особам протягом 14 днів після потенційного експозиційного контакту з вірусом, а також особам з груп підвищеного ризику, зокрема чоловіків, які мають статеві стосунки з іншими чоловіками.
• Пасивна імунопрофілактика: може бути рекомендована в деяких випадках, особливо якщо вакцинація не можлива або не показана.
• Освітня кампанія: важливо інформувати медичних працівників та осіб, які перебувають у групах підвищеного ризику, про важливість та значення щеплення для запобігання захворюванню.

Медичні працівники, особливо ті, хто працює у відділеннях, пов’язаних з підвищеним ризиком передачі інфекцій (інфекційні, гастроентерологічні та педіатричні відділення), повинні пройти вакцинацію в якості запобігання як особистому зараженню, так і передачі вірусу пацієнтам.

Профілактика гепатиту А включає низку неспецифічних методів, спрямованих на запобігання поширенню інфекції. Ці заходи є особливо важливими в умовах відсутності специфічного лікування для більшості випадків цієї патології.

Основні рекомендації:

1. Дотримання гігієнічних стандартів: важливо суворо дотримуватися правил особистої гігієни, зокрема ретельного миття рук з милом після повернення додому, відвідування громадських місць та туалетів. Це проста, але ефективна міра запобігання перенесенню інфекційних агентів.
2. Ізоляція хворих: пацієнти, заражені вірусом гепатиту А, особливо ті, у кого нетримання калу або які використовують підгузки, повинні бути ізольовані протягом тижня після початку розвитку симптомів для запобігання поширенню інфекції.
3. Обмеження контактів: рекомендується контактна ізоляція протягом 1 тиж з початку розвитку симптомів, оскільки в цей період відбувається активне виділення вірусу з калом.
4. Обмеження в поведінці: у період активної фази захворювання хворі не повинні готувати їжу для інших та вступати в статеві контакти, щоб мінімізувати ризик зараження оточуючих.
5. Годування грудьми: продовження годування грудьми при захворюванні на гепатит А припустимо, оскільки вірус не передається через грудне молоко.
6. Повідомлення санітарних органів: при виявленні кожного випадку захворювання необхідно інформувати санітарно-епідеміологічні служби для вжиття заходів щодо запобігання подальшому поширенню інфекції.

Дотримання цих простих, але важливих рекомендацій може значно знизити ризик поширення гепатиту А і захистити як хворих, так і осіб, що їх оточують.