Гострий холецистит — захворювання, що потребує невідкладного медичного втручання, здебільшого — оперативного лікування. Це неспецифічне запалення жовчного міхура, що виникає внаслідок оклюзії протоки міхура або порушення випорожнення жовчного міхура. Найчастіша причина такого порушення випорожнення — це наявність у жовчному міхурі каменів або жовчного сладжу. Зазвичай пусковим фактором розвитку гострого холециститу є грубі порушення дієти, рясний прийом жирної, гострої їжі. У той же час розвиток цього захворювання може бути зумовлений різними причинами та факторами ризику.

Експерти виділяють катаральні, флегмонозні та деструктивні форми цього захворювання.

Гострий холецистит: етіологія та патогенез

Що викликає гострий холецистит?

Можливі різноманітні причини розвитку гострого холециститу. Патогенетичною основою є підвищення внутрішньоміхурового тиску, пов’язане з обтурацією протоки міхура.

Жовч утворюється в печінці, по жовчних протоках надходить у жовчний міхур, де накопичується та концентрується. Після вживання певних продуктів, особливо гострих або жирних, відбувається рясне виділення жовчі з жовчного міхура через протоку міхура в дванадцятипалу кишку. Цей механізм є важливою частиною процесу травлення їжі.

У жовчному міхурі відбувається концентрація жовчі. При порушенні складу жовчі, її концентрації та застої жовчі можливі випадіння осаду та формування каменів.

Коли закупорювання протоки міхура викликане каменем, це називається гострим калькульозним холециститом. Важливо, що біль може виникнути через тимчасову (менше 6 годин) обструкцію жовчним каменем. Цей стан називається жовчною колікою.

До 95% усіх випадків гострого холециститу пов’язані з жовчнокам’яною хворобою. У той самий час лише у 20% випадків жовчнокам’яна хвороба призводить до розвитку гострого холециститу.

При обструкції загальної жовчної протоки розвиваються набряк, перерозтягнення, ішемія стінки жовчного міхура, які можуть призвести до розвитку його гангрени, і, при інфікуванні газоутворювальними мікроорганізмами, до розвитку емфізематозного холециститу.

У ряді випадків розвиток гострого холециститу пов’язаний із закиданням у жовчний міхур панкреатичних ферментів (ферментативний панкреатит).

Деякі дифузні захворювання сполучної тканини (вузликовий поліартеріїт, васкуліт з ураженням артерії протоки міхура) можуть також призводити до розвитку гострого холециститу.

Рідкісними причинами розвитку гострого холециститу є гематогенна або лімфогенна дисемінація інфекції при сепсисі, пухлинне ураження жовчного міхура або протоки міхура, що веде до його обструкції.

При гострому холециститі у жовчі зазвичай виявляють такі мікроорганізми, як кишкова паличка, стрептококи, сальмонели, клостридії та ін.

Порушення бар’єрної функції слизової оболонки жовчного міхура зумовлено підвищенням внутрішньоміхурового тиску, некротичними змінами, ішемією та виразкою слизової оболонки. Це веде до поширення запального процесу на всі шари стінки жовчного міхура.

Гострий холецистит діагностується як у чоловіків, так і у жінок. Ризик захворювань жовчного міхура підвищується у жінок, пацієнтів з ожирінням, вагітних та пацієнтів віком від 40 років.

У дітей гострий холецистит діагностується дуже рідко, цікаво, що при цьому він виявляється частіше у хлопчиків, ніж у дівчаток.

Факторами ризику розвитку захворювань жовчного міхура та гострого холециститу є:

• різке зменшення маси тіла;
• гострі захворювання;
• спадкові фактори;
• серповидно-клітинна анемія;
• гіперпаратиреоз.

Крім того, можуть впливати такі вроджені фактори, як аномалії судин та жовчовивідних шляхів.

Жовчні камені можуть мати різний склад. Пігментне каміння утворюється при таких захворюваннях, як серповидно-клітинна анемія, при якій еритроцити руйнуються і утворюється надлишок білірубіну. У пацієнтів з підвищеним рівнем кальцію, наприклад, при гіперпаратиреозі можуть утворюватися кальцієві камені. У пацієнтів із підвищеним рівнем холестерину можуть утворюватися холестеринові камені.

Оклюзія загальної жовчної протоки, наприклад, при новоутвореннях або стриктурах, також може призвести до стазу жовчі та утворення жовчного каменю.

На ранній стадії у жовчному міхурі зазвичай виявляються венозний застій та набряк. Надалі розвиваються інфільтрація прозапальними клітинами та фіброз. За відсутності лікування можливий розвиток гангрени та/або перфорації жовчного міхура з подальшим розвитком перитоніту та сепсису.

Гострий холецистит: діагностика

Клінічна картина залежить від форми, давності розвитку захворювання, наявності у пацієнта супутніх захворювань, стану імунної системи, віку та інших чинників.

Гострий холецистит: симптоми

Симптоми гострого холециститу включають:

• прогресуючий, наростаючий біль у правому підребер’ї, що іррадіює у праву надключичну ділянку, міжлопатковий простір і поперек;
• здуття живота;
• підвищене газоутворення;
• непереносимість їжі (особливо жирної та гострої);
• нудоту та блювання, іноді багаторазове;
• можлива іктеричність шкіри та склер;
• субфебрильну температуру тіла;
• озноб;
• прискорене серцебиття;
• сухість, обкладення язика.

Біль — найважливіший симптом гострого холециститу. Біль може мати різну локалізацію: крім болю в правому підребер’ї, можливий біль у середній частині спини чи плечі. На ранніх стадіях розвитку характерний тупий біль без чіткої локалізації, найчастіше в ділянці пупка та в епігастральній ділянці.

Може бути виявлено симптом Мерфі — біль у правій верхній частині живота при глибокій пальпації.

Біль у правому підребер’ї може відзначатись у пацієнта до розвитку гострого холециститу роками. Потім, часто після рясного прийому жирної їжі, інтенсивність болю підвищується та розвивається гострий холецистит. Також характерний розвиток симптоматики після тряскої їзди, вираженого гострого стресу.

Як виявляється гострий холецистит у дітей?

Симптоми гострого холециститу у дітей багато в чому схожі з такими у дорослих пацієнтів.

Особливості прояву гострого холециститу у дітей:

• біль спазмотичний, може локалізуватися в правому підребер’ї, епігастрії і навіть по всьому животу;
• біль посилюється у положенні на правому боці;
• іррадіація болю у дітей відзначається рідко;
• часто відзначаються нудота та блювання жовчю;
• діти раннього віку можуть не вказувати точну локалізацію болю;
• відзначається неспокійність дитини;
• захворювання починається раптово, часто у нічний час;
• характерне підвищення температури тіла до фебрильних цифр;
• виражені симптоми гострої інтоксикації: блідість шкіри, прискорене серцебиття, головний біль, обкладеність язика, сухість губ та язика, відсутність апетиту, можливо синкопе (непритомність).

При фізичному огляді можуть виявлятися:

• напруженість м’язів передньої черевної стінки у правому підребер’ї;
• відставання живота в ділянці правого підребер’я при диханні;
• при пальпації можуть пальпуватися напружений збільшений жовчний міхур або запальний інфільтрат;
• при постукуванні краєм реберної дуги справа виникає різкий біль (симптом Грекова — Ортнера).

Додаткові методи обстеження:

• лабораторна діагностика: загальний та біохімічний аналіз крові. Можуть визначатися лейкоцитоз із зсувом формули вліво, гіпербілірубінемія, при розвитку холецистопанкреатиту — підвищення рівня амілази та ліпази у плазмі крові;
• підвищений рівень С-реактивного білка у плазмі крові;
• ультразвукове дослідження (УЗД). УЗД-ознаки гострого холециститу: потовщення стінки жовчного міхура та наявність каменів, жовчного сладжу, збільшення поздовжнього та/або поперечного розмірів жовчного міхура. Може визначатися вклинювання конкремента в холедох або розшарування стінки жовчного міхура;
• комп’ютерна томографія органів черевної порожнини;
• сцинтиграфія гепатобіліарної системи.

Гострий холецистит: лікування

Методом вибору лікування гострого холециститу є лапароскопічна холецистектомія. Важливо проводити оперативне лікування на ранніх стадіях захворювання, відразу після встановлення діагнозу. Раннє оперативне лікування гострого холециститу — це профілактика розвитку ускладнень, включаючи перфорацію жовчного міхура та розвиток перитоніту.

Лапароскопічна холецистектомія є оперативним лікуванням вибору у пацієнтів високого ризику.

У разі наявності протипоказань до проведення холецистектомії може бути проведене тимчасове черезшкірне дренування жовчного міхура.

Якщо у пацієнта розвинувся перитоніт, показано передопераційну підготовку тривалістю 2–3 год, спрямовану на поліпшення показників гомеостазу та дезінтоксикацію.

У легких випадках гострого холециститу можливе консервативне лікування. Показано застосування урсодезоксихолевої кислоти, дієти з низьким вмістом жирів та спецій.

Також можуть застосовуватися спазмолітики, антибіотики, дезінтоксикаційна терапія.

Як правильно харчуватися при гострому холециститі після виписки зі стаціонару?

Перед випискою пацієнта слід попередити про можливу непереносимість жирної їжі, прийом якої може спричинити здуття живота або діарею. Зазвичай вираженість цих симптомів зменшується з часом. Після виписки зі стаціонару пацієнтам слід уникати прийому гострої, жирної їжі, а також вживати невеликі порції.

Гострий холецистит: перша допомога

При підозрі на холецистит показана невідкладна госпіталізація до хірургічного стаціонару. Категорично не можна займатися самолікуванням. Для полегшення болю можна прикласти до правого підребер’я пузир із льодом.

Гострий холецистит: диференційна діагностика

• Апендицит.
• Жовчна колька.
• Холангіт.
• Мезентеріальна ішемія.
• Гастрит.
• Гострий панкреатит.
• Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.
• Перфоративна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки.
• Ниркова колька.
• Інфаркт міокарда.
• Базальна правобічна пневмонія.
• Плеврит.
• Оперізувальний лишай.
• Міжреберна невралгія.
• Харчове отруєння.

Гострий холецистит: ускладнення

Чим небезпечний гострий холецистит?

Гострий холецистит небезпечний розвитком низки ускладнень, включаючи:

• внутрішньочеревний абсцес;
• гангрену жовчного міхура;
• гострий панкреатит;
• холангіт;
• постхолецистектомічний синдром;
• перфорацію жовчного міхура (у момент перфорації можливе короткочасне зниження інтенсивності болю з подальшим наростанням і появою перитонеальних симптомів);
• розлитий перитоніт. Гострий холецистит є однією із найчастіших причин розвитку перитоніту. Перитоніт слід підозрювати при наростанні больового синдрому на 3–4-й день захворювання, розлитої болісності в ділянці живота, напрузі м’язів передньої черевної стінки, позитивних симптомах подразнення очеревини та симптомах інтоксикації, погіршенні загального самопочуття, підвищенні температури тіла;
• підпечінковий абсцес. Визначається виражений больовий синдром тривалістю понад 5 днів, виражене підвищення температури тіла, іноді лихоманка гектичного типу, напруга м’язів передньої черевної стінки у правому підребер’ї, при пальпації у цій ділянці визначається інфільтрат;
• емпієму жовчного міхура — гнійне запалення зі збереженням цілісності жовчного міхура. Зазвичай його слід запідозрити, якщо при проведенні консервативного лікування гострота больового синдрому знижується, але зберігаються тупий/ниючий біль, відчуття тяжкості у правому підребер’ї, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр.