Що таке йод-індукований гіпертиреоз?
Йод-індукований гіпертиреоз найчастіше розвивається у пацієнтів із вихідною вузловою патологією щитоподібної залози. Найбільш уразливі особи з багатовузловим зобом або автономно функціонуючим вузлом, у яких надходження значної кількості йоду може призвести до активації гормональної продукції і переходу раніше компенсованого стану в клінічно виражений токсичний вузловий зоб.
Тактика ведення пацієнта із застосуванням йодовмісної контрастної речовини
Відповідно до рекомендацій Європейської тиреоїдної асоціації (2021) та профільних національних експертних документів (2023), тактика ведення пацієнтів визначається індивідуально та залежить від двох ключових факторів: терміновості проведення дослідження із застосуванням йодовмісної контрастної речовини та ймовірності розвитку тиреотоксикозу у конкретного пацієнта. При оцінці ризику враховують наявність вузлового зоба, функціональну автономію щитоподібної залози, літній вік, супутню серцево-судинну патологію та вихідний функціональний стан щитоподібної залози.
Залежно від клінічної ситуації ухвалюють рішення про можливість відстрочення дослідження, необхідність профілактичних заходів та подальшого моніторингу функції щитоподібної залози. Такий ризикорієнтований підхід дозволяє лікарю мінімізувати ймовірність розвитку клінічно значущого тиреотоксикозу та пов’язаних з ним ускладнень, особливо у пацієнтів із груп підвищеного ризику.
За необхідності проведення контрастного дослідження із застосуванням йодовмісної контрастної речовини за життєвими показаннями (наприклад при виконанні коронарографії) пріоритетом є своєчасна діагностика та лікування основного захворювання. У таких ситуаціях застосування контрасту не вважається протипоказаним, навіть за наявності факторів ризику розвитку тиреотоксикозу.
У пацієнтів з можливою функціональною автономією щитоподібної залози слід оцінити доцільність профілактичної терапії, спрямованої на попередження розвитку або посилення йод-індукованого гіпертиреозу. Профілактика особливо виправдана за наявності ознак ендогенного тиреотоксикозу, великого вузлового зоба (виявленого при пальпації або ультразвуковому дослідженні), у осіб похилого віку, а також при супутніх серцево-судинних захворюваннях, порушеннях ритму серця або нещодавно зареєстрованому зниженні рівня тиреотропного гормону (ТТГ) у плазмі крові.
Профілактичне лікування
Якщо ухвалено рішення про профілактичне лікування, його слід розпочати до проведення дослідження або, за неможливості, відразу після введення контрастного препарату, не чекаючи результатів лабораторного визначення ТТГ, вільного тироксину (Т4) та вільного трийодтироніну (Т3).
Можливі такі схеми профілактики:
- тіамазол: 20–30 мг внутрішньо щоденно протягом 14 днів; за необхідності можна розпочати з одноразового внутрішньовенного введення 40 мг;
- натрію перхлорат: 600 мг одноразово перед введенням контрастної речовини, потім 300 мг 3 р/добу протягом 7–14 днів;
- комбінована терапія (тіамазол + натрію перхлорат) у зазначених дозах рекомендується пацієнтам із високим ризиком розвитку тяжкого тиреотоксикозу.
За допомогою цього підходу можна знизити ймовірність клінічно значущого гіпертиреозу та ризик кардіальних ускладнень у пацієнтів із групи високого ризику.
Лабораторні показники ТТГ, FT4 та FT3 та їх інтерпретація
Якщо лабораторні показники, отримані незадовго до або відразу після введення йодовмісного контрастного препарату, свідчать про маніфестний тиреотоксикоз (зниження рівня ТТГ поєднано з підвищенням FT4 та/або FT3), антитиреоїдну терапію тіамазолом слід розпочати негайно або продовжити, якщо вона вже була призначена раніше. Додатково пацієнту рекомендується забезпечити достатнє споживання рідини після дослідження, оскільки адекватна гідратація сприяє швидшому виділенню надлишку йоду нирками.
При плановому контрастному дослідженні рутинне визначення рівня ТТГ не потребується у всіх пацієнтів. Оцінка функції щитоподібної залози показана лише за наявності факторів ризику розвитку йод-індукованої тиреоїдної дисфункції. До таких ситуацій належать:
- наявність вузлового зоба, особливо значних розмірів, підозра на автономно функціонуючий вузол, а також можливі прихований дифузний токсичний зоб або ендогенний субклінічний гіпертиреоз;
- висока ймовірність тяжкого перебігу можливого тиреотоксикозу, насамперед у пацієнтів похилого віку або при супутніх серцево-судинних захворюваннях;
- раніше діагностовані захворювання щитоподібної залози будь-якого генезу.
Селективний підхід до лабораторного обстеження дозволяє виявити пацієнтів із групи ризику та вчасно визначити необхідність профілактичних чи терапевтичних заходів.
При виявленні відхилень рівня ТТГ або за наявності в анамнезі захворювання щитоподібної залози необхідно додатково визначити концентрації вільних фракцій тироксину (FT4) і трийодтироніну (FT3). Подальша тактика визначається на підставі отриманих гормональних показників та клінічного ризику розвитку йод-індукованих порушень функції щитоподібної залози.
Проведення досліджень з йодовмісними контрастними препаратами протипоказане лише при маніфестному гіпертиреозі (зниження ТТГ поєднане з підвищенням FT4 та/або FT3), за винятком ситуацій, що загрожують життю. У таких випадках необхідно попередньо розпочати антитиреоїдну терапію та, за можливості, розглянути альтернативні методи візуалізації.
При субклінічному гіпертиреозі (знижений ТТГ при нормальних значеннях FT4 та FT3) застосування контрасту допустиме, проте рекомендується оцінити необхідність профілактичної терапії. У пацієнтів, які вже отримують лікування з приводу гіпертиреозу, може знадобитися підвищення дози тіамазолу. Профілактичне призначення антитиреоїдних засобів слід також розглянути у хворих з багатовузловим зобом, навіть за збереженої функції щитоподібної залози.
У пацієнтів із раніше лікованим дифузним токсичним зобом, які перебувають у стадії ремісії та мають нормальний рівень ТТГ, протипоказань до контрастного дослідження немає, і профілактична терапія зазвичай не потрібна. Ведення таких хворих ґрунтується на клінічному спостереженні та контролі ТТГ за появи симптомів, що вказують на можливий тиреотоксикоз.
Особам із підвищеним ризиком розвитку гіпертиреозу рекомендується контроль функції щитоподібної залози через 3–4 тиж після введення контрасту з визначенням ТТГ, FT4 і FT3. При виявленні гормональних відхилень слід своєчасно розпочати лікування.
Наявність гіпотиреозу не є протипоказанням до проведення контрастного дослідження та не потребує його відстрочення. У цих випадках продовжують стандартну замісну терапію з метою оптимальної компенсації дефіциту тиреоїдних гормонів.
Таким чином, відповідно до рекомендацій, підхід до проведення контрастних досліджень та профілактики тиреоїдної дисфункції повинен бути індивідуалізований та ґрунтуватися на оцінці гормонального статусу, клінічного ризику та необхідності діагностичної процедури для пацієнта.