Визначення, етіологія, патогенез

Що таке гіперсенситивний пневмоніт?

Гіперсенситивний пневмоніт (ГП), також відомий як алергічний альвеоліт, — це гранулематозне інтерстиціальне захворювання легень, яке розвивається у відповідь на вдихання органічних або хімічних агентів, що викликають патологічну імунну реакцію. У генетично схильних осіб навіть повторна короткочасна експозиція може призвести до сенсибілізації та подальшого імунного пошкодження легеневої тканини.

На сьогодні ідентифіковано близько 200 потенційних факторів, здатних спричинити ГП. Серед них — білки, які містяться у виділеннях птахів, спори грибів, бактерії, фрагменти комах, а також деякі хімічні речовини, що виступають у ролі гаптенів. Примітно, що у 30–50% пацієнтів антиген, який спровокував захворювання, залишається нез’ясованим.

Механізм розвитку патології: вироблення специфічних IgG-антитіл до антигену, утворення імунних комплексів, активація комплементу та у разі тривалої експозиції запуск клітинно-опосередкованої імунної відповіді. Усе це призводить до запалення та пошкодження альвеол та інтерстиціальної тканини легень.

Клінічна картина

ГП без ознак фіброзу характеризується гострим або підгострим початком після контакту з причинним антигеном. Протягом 2–9 год після інгаляції розвивається комплекс симптомів: задишка, що прогресує, гарячка, озноб, міалгії, біль у суглобах і виражене загальне нездужання. У тяжких випадках можливий швидкий розвиток дихальної недостатності. При фізикальному обстеженні виявляється тахіпное, аускультативно — зміни в обох легенях.

Після усунення контакту з антигеном симптоми зазвичай зникають протягом доби. Однак при регулярній експозиції навіть до незначних доз антигену можуть розвиватися більш стерті, але стійкі прояви: утруднене дихання при фізичному навантаженні, стомлюваність, сухий або періодичний кашель, субфебрилітет. Пацієнти часто відзначають поліпшення стану при припиненні впливу антигену, проте при кожному новому контакті проявляється більш виражена реакція.

Якщо дія антигену триває, захворювання може переходити в хронічну форму, що супроводжується постійним кашлем (іноді з мокротинням), зниженням толерантності до фізичного навантаження та прогресуючою задишкою. Зрештою постійна дія антигену може призвести до швидкого формування фіброзу легень, що суттєво погіршує прогноз.

Фіброзивний ГП розвивається, як правило, при тривалому та малопомітному впливі низьких доз антигену. Захворювання може мати прихований перебіг на початкових етапах, а клінічна симптоматика формується поступово. Перші скарги пацієнта: збільшення вираженості задишки при фізичному навантаженні, сухий кашель, зменшення маси тіла та зниження апетиту. У міру прогресування приєднуються тахіпное, крепітація при аускультації, інспіраторний хрип, а у тяжких випадках — пальці у формі барабанних паличок та ціаноз.

На тлі хронічного запалення та фіброзування легеневої тканини розвивається персистивна дихальна недостатність, а також можливі ускладнення у вигляді легеневої гіпертензії та правошлуночкової серцевої недостатності.

Особливістю ГП як у неускладненій, так і у фіброзній формі є загострення. Вони можуть бути викликані короткочасним контактом з антигеном високої концентрації, проте у пацієнтів із вираженим фіброзом загострення можуть розвиватися і без явної зовнішньої причини, тому потрібне уважне спостереження та індивідуальний підхід до терапії.

Діагностика

При підозрі на ГП ключовим етапом діагностики є детальний збір анамнезу, що дозволяє встановити можливий контакт пацієнта з алергенами. Лікар повинен звернути особливу увагу на професійну діяльність, наявність домашніх тварин, хобі (особливо пов’язані з рослинами, деревом чи птахами), використання кондиціонерів, зволожувачів повітря, відвідування бань чи саун, а також проживання у приміщеннях з підвищеною вологістю та ознаками грибка. Не менш важливо уточнити, чи є схожі симптоми у членів сім’ї чи інших осіб, які перебувають у тих самих умовах, це може вказувати на загальне джерело антигену.

Цікаво, що, за даними сучасних досліджень, опитувальники, спеціально розроблені для оцінки потенційних антигенів, виявляються більш чутливими та ефективними, ніж традиційний вільний збір анамнезу. При їх застосуванні можна швидше і точніше визначити можливу причину патології та приступити до заходів щодо усунення експозиції.

Допоміжні дослідження

Лабораторна діагностика ГП відіграє значну роль на ранніх етапах захворювання. У гострій фазі можуть виявлятися лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом, підвищення рівня C-реактивного білка (СРБ) та прискорення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) — це є підтвердженням системної запальної відповіді.

Особливе значення має виявлення специфічних IgG-преципітинів до передбачуваного антигену. Наявність цих антитіл вказує на факт контакту з антигеном, однак саме собою не доводить наявність захворювання, оскільки такі антитіла можуть виявлятися і у здорових осіб, які зазнали аналогічної експозиції. Проте їх наявність збільшує підозру на ГП, особливо поєднано з клініко-рентгенологічними проявами.

На пізніших стадіях ГП преципітувальні антитіла можуть зберігатися в плазмі крові, тоді як показники гострої фази запалення стають менш вираженими або залишаються на трохи підвищеному рівні.

Візуалізаційні методи — найважливіший компонент діагностики ГП, за допомогою яких можна оцінити ступінь ураження легеневої тканини та диференціювати фіброзну та нефіброзну форми захворювання.

ГП без ознак фіброзу

При звичайній рентгенографії органів грудної клітки (РГ ОГК) картина може бути нормальною або фіксуватимуться великі зони затемнення за типом «матового скла» або альвеолярної консолідації переважно в середніх та верхніх зонах легень.

При виконанні комп’ютерної томографії високої роздільної здатності (КТ-ВРЗ) виявляються:

дифузні зони «матового скла»;
дрібні, нечітко окреслені вузлики в центрі часточок;
ділянки повітряної пастки;
характерне мозаїчне зображення через нерівномірність легеневої густини (так званий симптом «трьох густин»).

ГП із фіброзом легень

На РГ ОГК виявляються ретикулярні та лінійні зміни, розташовані переважно в середніх та верхніх відділах, іноді — картина «стільникових легень».

На КТ-ВРЗ фіксують виражені:

ретикулярні зміни;
тракційні бронхоектази;
фіброз з нерівномірним розподілом як за вертикаллю тіла, так і за площиною;
у запущених випадках — ділянки «стільникових легень»;
можуть також зберігатися зміни, характерні для нефіброзної форми.

Класифікація КТ-ВРЗ-картини

Картина візуалізації на КТ може бути:

типовою для ГП (найхарактерніший патерн);
сумісною з ГП (менш специфічний);
що не допомагає ухвалити рішення (неможливо впевнено встановити діагноз).

Функціональні дослідження за ГП

Однією з ранніх ознак ГП є значне зниження дифузійної здатності легень (TLCO), цей показник можна зафіксувати ще до виражених симптомів або змін на КТ.

При плетизмографії зазвичай можливо виявити рестриктивний тип порушень, але можливі ознаки обструкції, гіперінфляції легень або змішаних вентиляційних розладів. У рамках 6-хвилинного тесту з ходьбою (6MWT) часто фіксується зменшення дистанції та десатурація кисню (зниження SpO_₂), що вказують на функціональні обмеження та приховану дихальну недостатність.

Бронхоскопія та бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ)

Аналіз БАЛ є важливим діагностичним інструментом. У пацієнтів з ГП, особливо без фіброзних змін, відзначається лімфоцитоз до 70%, переважно через CD8+ лімфоцити, що є додатковим підтвердженням діагнозу.

Біопсія легеневої тканини

Трансбронхіальна біопсія — процедура першої лінії для пацієнтів без ознак фіброзу. За її допомогою можна отримати матеріал з ділянок ураження з мінімальною інвазивністю.
Кріобіопсія — варіант другої лінії, який застосовується, якщо трансбронхіальна біопсія виявилася недостатньо інформативною.
Хірургічна (відкрита або відеоторакоскопічна) біопсія — метод третьої лінії, особливо у осіб з фіброзом, якщо при КТ-ВРЗ не отримано повної картини патології та є необхідність диференціювати ГП з іншими інтерстиціальними захворюваннями, при яких підхід до лікування є іншим.

Рішення про необхідність інвазивної діагностики ухвалює багатопрофільна команда (пульмонолог, рентгенолог, патолог та ін.) з урахуванням клінічної картини та даних візуалізації.

Діагностичні критерії

Діагностика ГП ґрунтується на поєднанні клінічних даних, результатів КТ-ВРЗ, аналізу БАЛ та за необхідності гістологічного дослідження легеневої тканини.

Повноцінний діагностичний висновок найчастіше формується на основі інтеграції всіх цих компонентів. Однак у низці випадків можливо встановити діагноз без проведення БАЛ та біопсії за умови, що у пацієнта підтверджено контакт з відомим антигеном і при КТ-ВРЗ виявлено типові ознаки ГП, такі як мозаїчне зображення, повітряна пастка, вузлики в центрі часточок або ділянки «матового скла».

Такий підхід особливо актуальний при ранній діагностиці, коли у використанні інвазивних методів немає необхідності і є чіткий зв’язок між симптомами, експозицією та рентгенологічною картиною.

Диференційна діагностика

ГП може імітувати безліч інших респіраторних станів, особливо на різних етапах свого розвитку. Тому проведення диференційної діагностики має вирішальне значення під час встановлення діагнозу.

ГП без ознак фіброзу необхідно відрізняти від:

гострої вірусної інфекції, що супроводжується гарячкою, задишкою та інфільтратами при виконанні КТ;
набряку легень, особливо у пацієнтів із серцево-судинною патологією;
гострого інгаляційного бронхіоліту, який розвивається зокрема після вдихання токсичних речовин, включно з діоксидом азоту (NO_₂).

ГП з фіброзом слід диференціювати з низкою хронічних захворювань, як-от:

хронічний бронхіт та кашльовий варіант бронхіальної астми, особливо у курців та осіб, що працюють з потенційно шкідливими речовинами;
професійна бронхіальна астма, спричинена інгаляцією хімічних речовин;
саркоїдоз, який може виявлятися подібною рентгенологічною картиною;
онкологічні захворювання на ранній стадії, включно з латентними формами раку легень;
ідіопатичний легеневий фіброз та неспецифічна інтерстиційна пневмонія (НСІП);
легенева форма гістіоцитозу з клітин Лангерганса, нерідко виявляється у курців.

Лікування

Лікування ГП без фіброзу

Головне терапевтичне завдання при цій формі захворювання — усунути контакт з антигеном, що у більшості випадків призводить до повного одужання.

При виражених клінічних проявах можливе призначення глюкокортикостероїдів:

преднізону (або преднізолону) в дозі 0,5 мг/кг/добу внутрішньо протягом 1–2 тиж;
потім поступове зниження дози зі скасуванням препарату протягом 4–6 тиж;
у випадках стійкої симптоматики курс терапії може бути подовжений під контролем клінічної динаміки.

Лікування фіброзної форми ГП

При тяжкому або прогресуючому перебігу показано:

призначення преднізону (преднізолону) в дозі 0,5 мг/кг/добу на 4–6 тиж;
з подальшим зниженням дози до підтримувальної 10–15 мг/добу.

Через 3 міс лікування необхідно оцінити ефективність терапії на підставі об’єктивних даних (КТ, функціональних тестів, сатурації та ін.). Подовження глюкокортикостероїдної терапії є доцільним лише при фіксації позитивної динаміки.

У разі відсутності відповіді на преднізон слід розглянути додавання імуносупресорів, таких як азатіоприн або мікофенолату мофетил.

Також існують результати досліджень, що підтверджують позитивний терапевтичний ефект антифібротичних препаратів — нінтеданібу та пірфенідону, особливо у разі вираженого фіброзу.

При тяжкій дихальній недостатності, коли фіксується резистентність до медикаментозної терапії, не виключається можливість трансплантації легень.