Етіологія та патогенез

Визначення та механізми розвитку гіперкаліємії

Гіперкаліємія є станом, при якому концентрація калію в плазмі крові перевищує 5,5 ммоль/л. Цей електроліт відіграє критично важливу роль у роботі нервової та м’язової систем, а також у процесі серцевого ритму, тому відхилення його рівня від норми можуть мати серйозні наслідки.

Класифікація за ступенем тяжкості:

• легка: 56–65 ммоль/л;
• помірна: 6,6–7,5 ммоль/л;
• тяжка: >7,5 ммоль/л.

Основні причини розвитку гіперкаліємії:

1. Надмірне надходження калію: особливо небезпечно для людей зі зниженою функцією виведення калію нирками або порушення внутрішньоклітинного переміщення калію.
2. Порушення виведення калію нирками: включає гостру та хронічну ниркову недостатність, а також недостатність альдостерону або його рецепторів, вроджену або набуту, та гіпореніновий гіпоальдостеронізм. Останній часто діагностують у пацієнтів із цукровим діабетом, системним червоним вовчаком, аналгетичною нефропатією або захворюваннями, пов’язаними із синдромом набутого імунодефіциту (СНІД).
3. Медикаментозна гіперкаліємія: певні лікарські засоби можуть призводити до підвищення рівня калію у плазмі крові. До таких препаратів належать інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), блокатори рецепторів ангіотензину II, блокатори рецепторів альдостерону (наприклад спіронолактон та еплеренон), інгібітори реніну, калієвмісні препарати, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), амілорид, тріамтерен і триметоприм.
4. Надмірне вивільнення калію з клітин: може відбуватися внаслідок різних патологічних станів, таких як:

• • рабдоміоліз — руйнація м’язових волокон, що супроводжується виходом внутрішньоклітинного вмісту, включаючи калій, у кровотік.
  • Занадто швидке переведення стану гіпотермії, що може призвести до дисбалансу електролітів.
  • Синдром некрозу злоякісних пухлин, злоякісна гіпертермія — стани, пов’язані з підвищеною метаболічною активністю та загибеллю клітин.
  • Гіпермолярність позаклітинної рідини, наприклад, при інсулінорезистентній гіперглікемії або введенні манітолу, що зумовлює переміщення калію з клітин у кров.
  • Гіперкаліємічний періодичний параліч — рідкісне генетичне захворювання, що характеризується епізодами м’язової слабкості або паралічу, що супроводжуються підвищенням рівня калію в плазмі крові.

5. Псевдогіперкаліємія: стан, при якому відмічають штучне підвищення рівня калію в плазмі крові через його вивільнення з клітин під час або після взяття проби крові, зокрема:

• • гемоліз проби крові, при якому еритроцити руйнуються, звільняючи калій.
  • Тромбоцитоз та лейкоцитоз при надзвичайно високих рівнях тромбоцитів або лейкоцитів відповідно, що також може призвести до підвищення концентрації калію у пробі.

Часто гіперкаліємія є результатом поєднання кількох факторів, особливо при застосуванні лікарських засобів, що впливають на виведення калію нирками, таких як інгібітори АПФ та спіронолактон, особливо поєднано з блокаторами рецепторів ангіотензину II (ARB) та/або препаратами, що містять калій. Це особливо актуально для пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок, найчастіше — при діабетичній нефропатії.

При контролі гіперкаліємії в таких випадках потрібен комплексний підхід, що включає перегляд лікарської терапії, корекцію харчування та у деяких випадках — призначення спеціальних лікарських засобів для зниження рівня калію у плазмі крові.

Клінічна картина

Клінічні прояви гіперкаліємії

Гіперкаліємія — підвищений рівень калію в плазмі крові — може виявлятися різними клінічними симптомами, проте ступінь їхньої вираженості не завжди прямо корелює з рівнем калію. Цікаво, що у деяких пацієнтів симптоми можуть бути відсутніми до досягнення значних рівнів гіперкаліємії (наприклад 7,0 ммоль/л), особливо якщо підвищення рівня калію відбувається поступово.

Вплив на клітинні мембрани

Гіперкаліємія впливає на електричний потенціал спокою клітинних мембран, знижуючи його. Це призводить до пригнічення генерації та проведення нервових та м’язових імпульсів, що може мати серйозні наслідки.

Основні клінічні прояви

• Порушення в роботі серця: включають брадикардію (уповільнення серцебиття), асистолію (зупинку серця) та фібриляцію шлуночків (хаотичне скорочення), що є найнебезпечнішим проявом. Гіперкаліємія також може спричинити зменшення об’єму серцевого викиду та зміни на електрокардіограмі (ЕКГ), що вказують на електролітні порушення серцевої діяльності.
• М’язові та нейронні порушення: можуть проявлятися гіпотонією (зниженим тонусом) та слабкістю скелетних м’язів, пригніченням сухожильних рефлексів, що ускладнює виконання звичайних фізичних дій.
• Порушення чутливості та свідомості: включають парестезії (порушення чутливості, які часто описуються як поколювання або оніміння) та сплутаність свідомості. Ці симптоми можуть вказувати на серйозну дію надлишку калію на нервову систему.

Особливості клінічної картини

Цікаво, що у деяких пацієнтів на передній план виходять симптоми основного захворювання, що спровокувало розвиток гіперкаліємії, що може ускладнити своєчасне виявлення та діагностику самої гіперкаліємії. Це наголошує на важливості комплексного підходу до діагностики та терапії пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку цього стану, особливо у тих, у кого діагностовано хронічні захворювання нирок, цукровий діабет та інші стани, що призводять до порушень балансу електролітів.

Діагностика

Діагностика гіперкаліємії та оцінка функції альдостерону

Для діагностики порушень в обміні калію та оцінки реакції нирок на гормон альдостерон використовується тест під назвою «транстубулярний градієнт концентрації калію в сечі» (Transtubular Potassium Gradient — TTKG). Цей тест допомагає визначити, наскільки ефективно дистальні канальці нирок реагують на альдостерон, тим самим регулюючи виведення калію із сечею.

Інтерпретація результатів TTKG

• TTKG >8: показник >8 свідчить про наявність достатньої кількості альдостерону та адекватної реакції дистальних канальців нирок на цей гормон. Такі значення вказують на те, що механізми виведення калію з організму функціонують нормально за умови, що нирки здорові та здатні адекватно реагувати на гормональні сигнали.
• TTKG <5 при гіперкаліємії: значення <5 у контексті гіперкаліємії вказує на можливу недостатність альдостерону або розвиток резистентності до цього гормону в дистальних канальцях нирок. Це означає, що незважаючи на потребу збільшення виведення калію, нирки не можуть ефективно це робити, що призводить до накопичення калію в плазмі крові.

Важливість TTKG у діагностиці

Так, аналіз TTKG є важливим інструментом у діагностиці та управлінні гіперкаліємії, дозволяючи оцінити здатність нирок виділяти калій у відповідь на гормональні регулятори. Цей тест особливо важливий для виявлення порушень у роботі альдостеронової системи, які можуть зумовити розвиток чи збільшення вираженості симптомів гіперкаліємії.

У разі виявлення аномалій у результаті тесту TTKG можуть бути рекомендовані додаткові дослідження для визначення причин порушення балансу калію, зокрема аналізи на рівні гормонів, функціональні тести нирок та ін. Це дозволить розробити найбільш ефективний план лікування для корекції рівня калію та запобігання розвитку можливих ускладнень.

Лікування

Підходи до лікування гіперкаліємії

При лікуванні гіперкаліємії потрібен комплексний підхід, зокрема ідентифікація та усунення першопричин, корекція дієти, моніторинг життєво важливих функцій та в разі потреби — екстрені заходи. Ось основні стратегії:

1. Усунення причин гіперкаліємії: першорядне завдання — виявити та ліквідувати фактори, що призводять до підвищення рівня калію в плазмі крові. Це може включати корекцію лікарської терапії, лікування основного захворювання або стану, що спровокували порушення балансу калію.
2. Обмеження надходження калію: слід мінімізувати споживання продуктів, багатих на калій, таких як фрукти, фруктові соки та рослинні продукти, щоб запобігти подальшому підвищенню його рівня в плазмі крові.
3. Моніторинг ЕКГ та життєвих функцій: особливу увагу слід приділяти пацієнтам з рівнем калію >6,3 ммоль/л, оскільки за таких значень зростає ризик серйозних порушень серцевого ритму та інших життєзагрозливих станів.
4. Екстрене лікування за наявності ЕКГ-ознак гіперкаліємії:

• • кальцій: внутрішньовенне введення 10–20 мл 10% розчину глюконолактобіонату кальцію або кальцію хлориду для стабілізації серцевого ритму. Потрібна обережність при лікуванні пацієнтів, які приймають серцеві глікозиди через ризик розвитку серцевих ускладнень.
  • Інсулін з глюкозою: введення 20–40 мл 40% розчину глюкози з 4–8 ОД короткодіючого інсуліну зумовлює переміщення калію з кровотоку в клітини.
  • Бікарбонат натрію: при ацидозі рекомендується додатково застосування 50 мл 8,4% розчину NaHCO₃ для корекції pH крові та зниження концентрації калію.
  • Бета-адреноміметики: тимчасове зниження рівня калію в плазмі крові можна досягти за допомогою β2-адреноміметиків, таких як сальбутамол, що застосовується через небулайзер або внутрішньовенно.

Крім негайних заходів щодо стабілізації стану пацієнта та корекції рівня калію в плазмі крові, важливо розпочати лікування, спрямоване на довгострокове зменшення надлишкової кількості калію в організмі. Ось основні методи:

1. Петльові діуретики: призначають пацієнтам із збереженою функцією діурезу для стимуляції виведення калію через нирки. Прикладом може бути внутрішньовенне введення фуросеміду в дозі 20–40 мг, яке можна повторювати кожні 6–8 год. Важливо контролювати і компенсувати втрату рідини за допомогою інфузій 0,9% розчину NaCl, щоб уникнути дегідратації.
2. Сульфат полістиролу: застосовується перорально або ректально (30 г у 150 мл води або 10% розчину глюкози). Цей засіб діє як іонообмінник у шлунково-кишковому тракті, поглинаючи калій та сприяючи його виведенню з організму. Зниження рівня калію в плазмі крові зазвичай фіксують протягом 4–6 год після прийому.
3. Гемодіаліз: застосовується у випадках життєво небезпечної гіперкаліємії або у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю, коли інші методи виявляються неефективними. Гемодіаліз — найбільш швидкий та ефективний спосіб видалення надлишку калію з плазми крові. У деяких випадках може бути використаний перитонеальний діаліз, проте він менш ефективний порівняно з гемодіалізом для корекції гіперкаліємії.

Ці методи лікування можуть комбінуватися залежно від індивідуальних потреб пацієнта, його загального стану та наявності супутніх захворювань. Основна мета — безпечне та ефективне зниження рівня калію в плазмі крові, щоб запобігти потенційно небезпечним для життя ускладненням, таким як серцеві аритмії. Усі заходи повинні здійснюватися під суворим медичним наглядом з регулярним моніторингом рівня електролітів, функції нирок та стану серцево-судинної системи.

Ці заходи дозволяють як знизити рівень калію в плазмі крові, так і знизити ризик розвитку серйозних ускладнень, зокрема порушень серцевого ритму. Однак необхідно враховувати, що багато з цих методів забезпечують лише тимчасове рішення і основна увага має бути спрямована на усунення першопричин гіперкаліємії.

Спеціалізовані підходи до лікування гіперкаліємії у пацієнтів із особливими станами

У хворих на цукровий діабет та гіпореніновий гіпоальдостеронізм

1. Скасування лікарських засобів з гіперкаліємічною дією: першим кроком є перегляд медикаментозної терапії, особливо скасування препаратів, які можуть призводити до підвищення рівня калію в плазмі крові. До таких ліків належать блокатори β-адренорецепторів, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II (ARB), блокатори мінералокортикоїдних рецепторів та НПЗП.
2. Призначення флудрокортизону: якщо, незважаючи на відміну зазначених препаратів, рівень калію залишається підвищеним (>6,5 ммоль/л), рекомендується призначення флудрокортизону перорально в дозі 0,05–0,2 мг на добу. Флудрокортизон — синтетичний аналог альдостерону, який допомагає знизити концентрацію калію в плазмі крові, збільшуючи його виведення нирками.
3. Контроль рівня калію: цільовий діапазон рівня калію — <5,8–6,3 ммоль/л, тому потрібний регулярний моніторинг і, можливо, корекція дози флудрокортизону або інших медикаментозних та нефармакологічних втручань.

При підозрі на недостатність надниркових залоз

Введення глюкокортикоїдів: недостатність надниркових залоз може призвести до зниження вироблення кортизолу та альдостерону, що, зі свого боку, може зумовити розвиток гіперкаліємії. У таких випадках починають введення глюкокортикоїдів внутрішньовенно, щоб заповнити дефіцит та стабілізувати електролітний баланс.

Ці специфічні підходи до лікування гіперкаліємії наголошують на важливості індивідуалізованого підходу, заснованого на особливостях стану пацієнта, його супутніх захворюваннях та відповіді на терапію. Рішення про лікування медичні фахівці повинні ухвалювати на основі комплексної оцінки клінічної картини та лабораторних даних з урахуванням можливих ризиків та користі від запропонованих терапевтичних втручань.