Гестаційний цукровий діабет

Содержание

Гіперглікемія, уперше виявлена в період вагітності, є важливим станом, при якому потрібна особлива увага та корекція. Цей стан може проявлятися у 2 формах: як цукровий діабет у вагітних, якщо показники глюкози відповідають загальноприйнятим діагностичним критеріям цієї патології, або як гестаційний цукровий діабет, який діагностують, коли хоча б 1 зі специфічних тестів на толерантність до глюкози свідчить про порушення обміну вуглеводів.

Чинники ризику гестаційного цукрового діабету включають

• Повторні пологи: жінки, які мають історію багатьох вагітностей, можуть мати підвищений ризик розвитку гестаційного цукрового діабету.
• Вагітність віком від 35 років: вік матері є важливим фактором ризику, оскільки ризик розвитку гестаційного цукрового діабету підвищується з віком.
• Історія пологів дитини великого розміру: народження дитини з масою тіла понад 4 кг у минулому може вказувати на попередній недіагностований гестаційний цукровий діабет.
• Історія немовлят з вродженими вадами розвитку або завмирання вагітності: ці фактори можуть бути пов’язані з недіагностованим гестаційним цукровим діабетом у минулому.
• Артеріальна гіпертензія та підвищений індекс маси тіла (ІМТ >27 кг/м²) до періоду вагітності: ці умови можуть підвищувати ризик розвитку гестаційного цукрового діабету.
• Цукровий діабет II типу в сімейному анамнезі: наявність родичів із цукровим діабетом II типу підвищує ризик розвитку гестаційного цукрового діабету.
• Історія гестаційного цукрового діабету: жінки, у яких у минулому діагностовано гестаційний цукровий діабет, мають підвищений ризик його повторного розвитку під час наступних вагітностей.

Важливо регулярно проводити скринінг на гестаційний цукровий діабет у вагітних, особливо у тих, хто належить до групи високого ризику. Це дозволяє своєчасно розпочати корекцію харчування, контроль глюкози в плазмі крові та в разі необхідності призначити медикаментозну терапію для запобігання розвитку ускладнень у матері та дитини.

Діагностика

У межах попереднього огляду кожної вагітної рекомендується вимір глікемії натще. Це дослідження дозволяє своєчасно виявити ризик розвитку цукрового діабету, і тому в разі фіксування патологічних значень потрібне негайне проведення додаткової діагностики. Якщо рівень глікемії натщесерце перебуває в нормі (<5,1 ммоль/л або 92 мг/дл), наступний етап діагностики — проведення перорального глюкозотолерантного тесту (ПГТТ) на 24–28 тиж вагітності. Тест включає прийом 75 г глюкози та подальше вимірювання її концентрації в плазмі крові натщесерце, а також через 1 і 2 год після навантаження.

Для вагітних з рівнем глікемії натщесерце в діапазоні 5,1–6,9 ммоль/л (92–125 мг/дл) або наявністю факторів ризику розвитку гіперглікемії діагностичний ПГТТ проводиться якнайшвидше, а при отриманні нормальних результатів — повторно на 24–28 тиж вагітності. Діагноз цукрового діабету встановлюють, якщо хоча б 1 із вимірів глікемії під час тесту показує патологічне значення. У випадках, коли результати тесту відповідають загальним діагностичним критеріям цукрового діабету в будь-який момент вагітності, потрібна консультація у спеціалізованому центрі.

Слід зазначити, що вимірювання глікемії через 1 год після ПГТТ використовується тільки як 1 з елементів діагностики гестаційного цукрового діабету і, за рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), рівень глікемії через 1 год після прийому глюкози не використовують для діагностики цукрового діабету у вагітних, оскільки для цього не встановлені специфічні діагностичні критерії.

Після завершення вагітності та лікування, якщо рівень глікемії не повертається до нормальних значень, необхідно визначити тип цукрового діабету для подальшого спостереження та терапії.

Діагностичні критерії

Для діагностики цукрового діабету та гестаційного цукрового діабету у вагітних ВООЗ у 2013 р. визначила чіткі критерії, ґрунтуючись на показниках глікемії. Ці критерії дозволяють лікарям точно діагностувати та розрізняти цукровий та гестаційний цукровий діабет, що вкрай важливо для вибору стратегії лікування та мінімізації ризиків для здоров’я матері та дитини.

Діагностичні критерії цукрового діабету у вагітних

1. Глікемія натщесерце 2 рази поспіль ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) вказує на діагноз «цукровий діабет».
2. Глікемія через 2 год після прийому 75 г глюкози в тесті на ПГТТ на рівні ≥11,1 ммоль/л також підтверджує цукровий діабет.
3. Рівень глікемії при випадковому вимірі в будь-який час доби ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл) поєднано із симптомами гіперглікемії, такими як надмірна спрага, часте сечовипускання та втома також діагностуються як цукровий діабет.

Діагностичні критерії гестаційного цукрового діабету

1. Глікемія натще в межах 5,1–6,9 ммоль/л (92–125 мг/дл) свідчить про гестаційний цукровий діабет.
2. Глікемія через 1 год після ПГТТ на рівні ≥10 ммоль/л (180 мг/дл) також підтверджує цей стан.
3. Глікемія через 2 год після ПГТТ у діапазоні 8,5–11,0 ммоль/л (153–199 мг/дл) також вказує на гестаційний цукровий діабет.

Достатньо відповідності хоча б 1 з цих критеріїв для встановлення діагнозу гестаційного цукрового діабету. Ці критерії допомагають забезпечити своєчасну діагностику та початок лікування, щоб мінімізувати ризики для здоров’я вагітної та розвитку дитини.

Лікування

Лікування цукрового діабету, діагностованого під час вагітності, починається з корекції харчування. Важливим аспектом є збалансована дієта, калорійність якої визначається з урахуванням індексу маси тіла (ІМТ) вагітної, рівня її фізичної активності та терміну вагітності:

• для жінок з ІМТ <19,8 кг/м² рекомендується споживати 35–40 ккал на кг маси тіла на добу.
• При ІМТ в діапазоні між 19,8 та 29 кг/м² — 30–32 ккал на кг маси тіла.
• Для жінок із ІМТ вище 29 кг/м^{2 —} 24–25 ккал на кг маси тіла. Якщо ІМТ перевищує 30 кг/м², рекомендується знизити добову калорійність на 300 ккал.

Раціон повинен включати:

• 40–50% вуглеводів, переважно складних, для забезпечення організму необхідною енергією та мінімізації ризику стрибків глікемії.
• 20–30% жирів, при цьому рекомендується рівномірний розподіл між насиченими та ненасиченими жирами для підтримки здоров’я серця.
• 30% білків або близько 1,3 г на кг маси тіла на добу для підтримки м’язової маси та правильного розвитку плода.

Контроль глікемії є важливою частиною контролю цукрового діабету. Вагітні повинні навчитися самостійно вимірювати рівень глюкози в плазмі крові після відповідного навчання. Хоча визначення рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) може бути корисним для моніторингу довгострокового контролю за глікемією, немає переконливих доказів його ефективності для контролю гестаційного цукрового діабету, коли лікування обмежується лише дієтою.

Такий підхід до харчування та контролю глікемії допомагає мінімізувати ризики для здоров’я матері та дитини, а також сприяє нормальному перебігу вагітності та запобіганню ускладненням.

Якщо після 5–7 днів суворого дотримання рекомендованої дієти у вагітної не вдається досягти цільових показників нормоглікемії, наступним кроком у контролі стану стає початок інтенсивної інсулінотерапії. Цей підхід передбачає багаторазові ін’єкції інсуліну для підтримки оптимального рівня глюкози у плазмі крові.

Інтенсивна інсулінотерапія включає

• Застосування підшкірних ін’єкцій людського інсуліну короткої дії або швидкодіючих аналогів для контролю постпрандіальної гіперглікемії.
• Застосування людського інсуліну середньої тривалості дії (НПХ) для підтримки базального рівня інсуліну протягом дня та ночі.

Важливо відмітити, що аналоги інсуліну тривалої дії в період вагітності не рекомендуються через брак даних про їхню безпеку для плоду, що розвивається.

Моніторинг глікемії

Регулярний самоконтроль рівня глюкози в плазмі крові є важливою частиною лікування, що дозволяє адаптувати дозу інсуліну до поточних потреб організму та запобігти як гіпер-, так і гіпоглікемії.

Застосування пероральних глюкозознижувальних препаратів

Хоча пероральні глюкозознижувальні препарати традиційно вважаються протипоказаними в період вагітності через потенційний ризик для плода, у результатах дослідження встановлено безпеку та ефективність метформіну як у монотерапії, так і в комбінації з інсуліном у жінок з гестаційним цукровим діабетом. Однак рішення про застосування метформіну має ухвалюватися на індивідуальній основі з урахуванням усіх ризиків та вигод.

Усі заходи, зокрема дієта, інсулінотерапія та моніторинг глікемії, повинні здійснюватися під суворим медичним контролем для забезпечення здоров’я як матері, так і дитини.

При контролі цукрового діабету під час пологів потрібен особливий підхід, аналогічний тому, що застосовують при прегестаційному цукровому діабеті. Основною метою є підтримання оптимального рівня глікемії для мінімізації ризиків для здоров’я як матері, так і новонародженого.

Ведення під час пологів

• Для жінок, які в період вагітності контролювали свій цукровий діабет виключно за допомогою дієти та у яких фіксували задовільну компенсацію глікемії, введення інсуліну під час пологів рекомендується, якщо рівень глікемії перевищує 7,2 ммоль/л (130 мг/дл). Це допомагає запобігти розвитку можливих ускладнень, пов’язаних з високим рівнем глюкози в плазмі крові під час пологів.

Після пологів

• Інсулінотерапію слід припинити відразу після пологів або щонайменше протягом 4–6 тиж післяпологового періоду. Це разом з тим, що потреба в інсуліні часто зменшується після народження дитини через усунення інсулінорезистентності, викликаної вагітністю.
• Якщо після пологів зберігається гіперглікемія, необхідно уточнити тип цукрового діабету для визначення подальшої стратегії лікування:
  • при цукровому діабеті I типу лікування інсуліном триває без змін.
  • У разі цукрового діабету ІІ типу, якщо корекція глікемії дієтою не досягається, інсулінотерапію рекомендується продовжити до закінчення періоду годування грудьми. Після цього можна розглянути можливість переходу на пероральні антидіабетичні препарати.

Ці рекомендації наголошують на важливості індивідуального підходу до контролю цукрового діабету в період вагітності та після пологів з урахуванням змін у метаболізмі та потребах жінки, а також необхідності забезпечення безпеки та здоров’я як матері, так і дитини.