Що таке гепаторенальний синдром?

Гепаторенальний синдром — це поліорганне захворювання, що характеризується гострим ушкодженням нирок, яке виявляється у пацієнтів із прогресуючим захворюванням печінки. Порушення функції нирок при цьому синдромі розвивається внаслідок дилатації артерій та подальшої рефлекторної активації вазоконстрикторних факторів. У осіб із цією патологією фіксуються ознаки та симптоми печінкової недостатності, а також розвиток олігурії.

Гепаторенальний синдром можна діагностувати у пацієнтів з гострими або хронічними захворюваннями печінки.

За оцінками експертів, гепаторенальний синдром розвивається у близько 4% хворих на декомпенсоване захворювання печінки.

Гепаторенальний синдром: причини

Вірусні гепатити В і С є найчастішою причиною печінкової недостатності, а отже, і гепаторенального синдрому у країнах з низьким рівнем економічного розвитку.

У країнах із високим рівнем економічного розвитку найбільш поширеними причинами є застосування лікарських засобів (парацетамолу, препаратів, що індукують цитохром Р450), хронічний алкоголізм та неалкогольний стеатогепатит.

Також причинами печінкової недостатності можуть бути:

цитомегаловірусна інфекція;
вірус герпесу 6-го типу;
парвовірус B19;
тромбоз гепато-/портальної вени.

За яких захворювань може розвиватися гепаторенальний синдром?

Причини розвитку гепаторенального синдрому включають:

Гепаторенальний синдром: патогенез

Цироз печінки та портальна гіпертензія можуть запустити нейрогормональний каскад, що призводить до розвитку гепаторенального синдрому. При цьому фіксується вироблення та вивільнення вазодилататорів та цитокінів, таких як оксид азоту та простагландини, які викликають спланхнічну та системну вазодилатацію та зниження системного судинного опору. На ранніх стадіях захворювання спланхнічна вазодилатація помірна, а знижений системний судинний опір урівноважується збільшенням серцевого викиду. На пізніх стадіях вазодилатація більш виражена через підвищений синтез вазодилататорних факторів і може бути врівноважена збільшенням серцевого викиду. Системне зниження артеріального тиску стимулює барорецептори сонних артерій та дуги аорти, активуючи компенсаторні механізми. До них належать ренін-ангіотензин-альдостеронова система, вивільнення вазопресину та активація симпатичної нервової системи. Хоча активація цих систем позитивно впливає, підвищуючи артеріальний тиск, вона призводить до звуження ниркових судин, затримки натрію, що викликає набряки та асцит, а також виведення вільної води, що обумовлює гіпонатріємію та зниження швидкості клубочкової фільтрації. Прогресування цирозу печінки призводить до зниження серцевого викиду та системного судинного опору, що, своєю чергою, викликає подальшу вазоконстрикцію нирок. Це зумовлює подальшу гіпоперфузію нирок, яка посилюється вазоконстрикцією нирок, що зрештою призводить до ниркової недостатності. Розвивається циротична кардіоміопатія — це стан, що поєднує діастолічну дисфункцію, притуплене підвищення серцевого викиду після стимуляції та електромеханічні порушення. На пізніх стадіях цирозу з асцитом зменшення серцевого викиду, мабуть, передує розвитку гепаторенального синдрому. Зрештою зміни гемодинаміки нирок і порушення ауторегуляції ниркового кровотоку зумовлюють зниження швидкості клубочкової фільтрації. Також розвиток гепаторенального синдрому при цирозі печінки спричиняє системне запалення. Основний механізм — транслокація бактерій та/або молекулярних патернів, асоційованих з патогенами, з кишечнику внаслідок зміни його проникності. Транслокація індукує широкий спектр генів, що кодують молекули, відповідальні за запальну реакцію, через специфічні рецептори, які називаються патернрозпізнавальними рецепторами. Відмічається системне вивільнення вазоактивних медіаторів, аналогічних тим, що вивільняються при портальній гіпертензії.

Гепаторенальний синдром: діагностика

Гепаторенальний синдром: критерії

Захворювання печінки з печінковою недостатністю та портальною гіпертензією.
Зниження швидкості клубочкової фільтрації.
Відсутність інших причин захворювання (наприклад шоку, бактеріальної інфекції, крім спонтанного бактеріального перитоніту, втрати рідини та ін.).
Відсутність поліпшення функції нирок після введення 1500 мл фізіологічного розчину та відміни діуретиків.
Протеїнурія, не пов’язана з паренхіматозним захворюванням нирок та обструкцією сечовивідних шляхів.

Як виявляється гепаторенальний синдром?

У пацієнтів з гепаторенальним синдромом розвиваються ознаки та симптоми тяжкої форми печінкової недостатності.

Гепаторенальний синдром: симптоми

Немотивована втома;
млявість;
втрата апетиту;
нудота;
жовтяниця;
асцит;
сплутаність свідомості;
зменшення об’єму сечі.

Оскільки порушується синтетична функція печінки, у пацієнтів розвивається коагулопатія та підвищується ризик кровотечі. При цьому відбувається дуже повільне, поступове накопичення асцитичної рідини в очеревині через внутрішньосудинну втрату альбуміну.

Яке обстеження при гепаторенальному синдромі?

Біохімічний аналіз крові (включаючи рівень креатиніну в плазмі крові та підрахунок швидкості клубочкової фільтрації);
визначення добової кількості сечі;
клінічний аналіз сечі;
ультразвукове дослідження нирок та сечовивідних шляхів.

Гепаторенальний синдром: лікування

Припинення застосування нефротоксичних препаратів.
Досягнення еуволемії.
Зменшення вираженості ниркової вазоконстрикції: комбінація терліпресину та альбуміну, норепінефрин та мідодрин або октреотид. Терліпресин зазвичай рекомендується внутрішньовенно вводити болюсно в початковій дозі 0,5–1 мг кожні 4–6 год з поступовим підвищенням до максимальної дози 2 мг кожні 4 год у випадках відсутності відповіді, а саме зниження вихідного рівня креатиніну в плазмі крові до <25%. Лікування слід продовжувати до повної відповіді або щонайбільше 14 днів у випадках часткової відповіді або її відсутності.
У разі неефективності медикаментозного лікування показана хірургічна / інтервенційна терапія, що включає встановлення транс’югулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунту. Шунт перенаправляє кров з ворітної вени в системний кровотік, знижуючи портальний тиск і збільшуючи системне венозне повернення. Це знижує артеріальну гіпоперфузію і, таким чином, послаблює стимуляцію ренін-ангіотензин-альдостеронової та симпатичної нервової систем.
Трансплантація печінки.
Замісна ниркова терапія.
Пацієнтам зі спонтанним бактеріальним перитонітом показана тривала антибактеріальна терапія.

Диференційна діагностика

Гострий гломерулонефрит.
Гострий канальцевий некроз.
Хронічний гломерулонефрит.
Серповидний гломерулонефрит.
Дифузний проліферативний гломерулонефрит.
Мембранозний гломерулонефрит.
Постстрептококовий гломерулонефрит.
Швидкопрогресуючий гломерулонефрит.

Прогноз при гепаторенальному синдромі несприятливий, розвиток цього синдрому пов’язаний з високим ризиком летального наслідку.

Гепаторенальний синдром: типи

Тип I характеризується гострим прогресуючим розвитком ниркової недостатності та високим ризиком летального наслідку.
Тип II характеризується повільнішим погіршенням функції нирок та вищим виживанням пацієнтів.

Гепаторенальний синдром: ускладнення

Ниркова недостатність.
Летальний наслідок.

Яка профілактика гепаторенального синдрому?

Стратегії профілактики розвитку гепаторенального синдрому включають запобігання прогресу захворювання печінки у пацієнтів, купірування декомпенсації в осіб із прогресуючим цирозом печінки, уникнення застосування нефротоксичних препаратів та виключення інших факторів, які ще більше погіршують кровообіг і знижують перфузію нирок.

Профілактичне застосування антибіотиків для запобігання спонтанному бактеріальному перитоніту, а також внутрішньовенне введення альбуміну після кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу пацієнтам зі спонтанним бактеріальним перитонітом і хворим, що перенесли парацентез великого об’єму рідини (>5 л), обумовлюють зниження ризику розвитку гепаторенального синдрому.

Тривале застосування альбуміну у пацієнтів із декомпенсованим цирозом печінки сприяє зниженню ризику розвитку спонтанного бактеріального перитоніту, гепаторенального синдрому та підвищенню виживання.

Для профілактики кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу в осіб з цирозом печінки та вираженою портальною гіпертензією ефективні блокатори бета-адренорецепторів. У той же час застосування цих препаратів у пацієнтів із рефрактерним асцитом може призводити до підвищення ризику летального наслідку.