Киев
Нозологический справочник врача

Гарячка неясного генезу

Содержание

Що таке гарячка неясного генезу?

Гарячка неясного генезу, або гарячка невідомого походження, визначається як підвищення температури тіла >37,5 °С (за оцінками деяких експертів, >38,3 °С), тривалістю ≥3 тиж без встановленого діагнозу після інтенсивного обстеження.

На сьогодні виділяють:

  • класичну гарячку неясного генезу;
  • нозокоміальну гарячку неясного генезу;
  • нейтропенічну гарячку неясного генезу;
  • гарячку неясного генезу, пов’язану з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ).

Незважаючи на великі досягнення в галузі обстеження та діагностики, до 51% усіх випадків гарячки невідомого походження залишаються недіагностованими. У сучасній медицині гарячка невідомого походження залишається одним із найскладніших діагнозів.

Які захворювання можуть бути причиною гарячки неясного генезу?

Гарячка невідомого походження — потенційно небезпечний симптом, який може фіксуватися при понад 200 злоякісних / неопластичних, інфекційних, ревматичних / запальних та інших захворюваннях, вони можуть спричинити гарячку невідомого походження. Вона може розвиватися при патологічних станах, що поширюються на будь-яку систему органів і які стосуються будь-якої групи захворювань.

При гарячці неясного генезу слід найперше виключити нетиповий перебіг поширених захворювань і потім розглянути ймовірність рідкісних патологічних станів.

Гарячка у мандрівників найчастіше є вторинною щодо таких інфекцій, як малярія, черевний тиф та гостра ВІЛ-інфекція. Гарячка, пов’язана з ВІЛ, може розвиватися при нелікованій інфекції, що свідчить про додаткове інфікування умовно-патогенними організмами.

Гарячка, пов’язана з наданням медичної допомоги, може бути спричинена лікарською гарячкою, ускладненнями після операції, венозною тромбоемболією, злоякісними новоутвореннями, реакціями, пов’язаними з переливанням крові, або інфекцією Clostridium difficile.

Передбачається, що гарячка при новоутвореннях є результатом секреції пухлинними клітинами пірогенів. Найчастішими причинами є лейкози, лімфома Ходжкіна, бронхогенна пухлина легень.

Ревматологічні захворювання також є частою причиною тривалої гарячки. Будь-який васкуліт може бути причиною розвитку гарячки невідомого походження.

Як часто діагностуються різні причини гарячки невідомого генезу?

Причинами гарячки невідомого походження часто є поширені стани, що проявляються нетипово.

У групі інфекційних захворювань однією з найчастіших причин є туберкульоз, зокрема позалегеневий (наприклад туберкульоз сечостатевої системи).

Хвороба Крона є найпоширенішою шлунково-кишковою причиною гарячки нез’ясованого генезу.

Імовірність різних причин гарячки неясного генезу також залежить від віку.

Так, наприклад, у осіб молодого віку найімовірніша інфекційна причина, меншою мірою — ревматологічні захворювання. Рідше фіксується гарячка неопластичної етіології.

У осіб старше 40 років слід передусім запідозрити інфекційну етіологію тривалої гарячки, з нижчою ймовірністю — злоякісну пухлину. І найменш ймовірною причиною є раніше не діагностована ревматологічна хвороба.

Гарячка неясного генезу: діагностика

Діагностика гарячки невідомого походження починається з ретельного вивчення епідеміологічних та клінічних характеристик хворого.

Ретельний збір анамнезу з акцентом на найімовірнішу етіологію на основі симптомів пацієнта є ключем до точного встановлення генезу гарячки.

Важливо уточнити інформацію про попередні захворювання, локалізацію симптомів, вживання алкоголю, лікарських засобів, перенесені оперативні втручання та травми, професійні контакти, подорожі, домашніх тварин та сімейний анамнез.

Синдром тривалої гарячки неясного генезу — одне з найскладніших діагностичних завдань у медицині.

Критерії діагностики гарячки неясного генезу:

  • тривалість гарячки не менше 3 тиж;
  • відсутність пояснюючого гарячку діагнозу після мінімум тижневого інтенсивного обстеження.

Раніше як критерій діагностики пропонувалося мінімум тижневе обстеження у стаціонарі, але на сьогодні можливості амбулаторного обстеження практично не поступаються стаціонарним.

Важливий критерій діагностики — гарячка має бути зафіксована медичним працівником. При цьому гарячка може бути постійною або інтермітивною.

Історія хвороби при гарячці неясного генезу має включати такі пункти, як:

  • сімейний анамнез;
  • імунізація;
  • стоматологічний анамнез;
  • професійний анамнез;
  • історія подорожей;
  • анамнез харчування та маси тіла;
  • прийом лікарських засобів, зокрема безрецептурних;
  • анамнез прийому наркотичних та заборонених речовин;
  • сексуальний анамнез (безладні статеві зв’язки, незахищений секс);
  • рекреаційні звички;
  • контакти із тваринами;
  • перенесене хірургічне втручання, стоматологічні процедури, травма чи ендоскопічні процедури;
  • переливання крові чи її компонентів;
  • мобільність пацієнта (так, у лежачих хворих небезпечним ускладненням, пов’язаним з розвитком тривалої гарячки, є поява пролежнів з остеомієлітом).

Гарячка неясного генезу: принципи діагностики

Насамперед слід виключити найпоширеніші / найімовірніші з урахуванням анамнезу у конкретного хворого причини гарячки і потім проводити обстеження з урахуванням ймовірності рідкісних захворювань.

Програма обстеження залежить від виявлених симптомів та передбачуваної етіології гарячки.

Якщо можлива інфекційна етіологія, історія поточного захворювання може включати контакт з інфекційними хворими, попередні інвазивні процедури / хірургічні операції, прорізування зубів, вплив туберкульозу, контакти з домашніми тваринами, укуси комарів / кліщів, вплив гризунів, історію переливання крові та застосування імунодепресантів.

Якщо в анамнезі є вказівки на нещодавні абдомінальні хірургічні втручання, ендоскопічні процедури, травму чи перитоніт, слід враховувати при проведенні діагностичного пошуку ймовірність внутрішньочеревного, паранефрального абсцесів, абсцесу поперекового м’яза.

Вживання непастеризованих молочних продуктів може бути пов’язане з бруцельозом, гарячкою Ку, ієрсиніозом (Yersinia enterocolitica).

Інфекція Chlamydia psittaci може бути діагностована у осіб, які контактують з птахами, зокрема працівників птахоферм.

Вказівка на контакт з кішками характерна при токсоплазмозі або хворобі котячих подряпин.

При анамнезі сексуальних контактів без бар’єрних запобіжних заходів слід враховувати ймовірність наявності ВІЛ / синдрому набутого імунодефіциту людини (СНІД).

Епізоди зараження вірусом Епштейна — Барр із розвитком гострої інфекції найчастіше відмічаються в дитячих садках та новостворених колективах.

При підозрі на злоякісну етіологію гарячки важливими аспектами є ненавмисне зменшення маси тіла, чи пройдено скринінг на онкопатологію відповідно до віку, сімейний анамнез раку, куріння та вживання алкоголю.

При підозрі на ревматологічні захворювання слід з’ясувати наявність таких симптомів, як біль у м’язах та суглобах, скутість у суглобах, озноб, виразки порожнини рота (хвороба Бехчета, системний червоний вовчак). Також важливим є сімейний анамнез аутоімунних захворювань. При фізичному огляді можуть бути виявлені нерівний пульс (артеріїт Такаясу), лімфаденопатія (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, саркоїдоз) та висип (саркоїдоз, системний червоний вовчак, хвороба Стілла у дорослих, епідидимальні вузлики (вузликовий поліартеріїт, системний червоний вовчак та саркоїдоз).

Підхід до тривалої гарячки є дуже складним у пацієнтів із уже діагностованим ревматичним захворюванням. Це пов’язано з тим, що причиною гарячки може бути недіагностоване інфекційне захворювання, а не прояв активності ревматичної патології. При цьому типові ознаки та симптоми інфекції можуть бути відсутніми через супутню імуносупресивну терапію. Протизапальна та жарознижувальна дія глюкокортикостероїдів може зменшити вираженість звичайних системних та локалізованих ознак інфекції.

Не менш важливо з’ясувати тип / патерн гарячки:

  • 3- або 4-денна гарячка характерна при затяжній малярії (виникає кожну 3-тю чи 4-ту добу);
  • хвильова гарячка характерна при бруцельозі (гарячка та підвищене потовиділення у вечірній час доби, що проходять до ранку);
  • кліщовий зворотний тиф при бореліозі — характерні тижневі гарячки з тижневими ремісіями;
  • гарячка Пеля — Ебштейна при лімфомі Ходжкіна (тижнева підвищена температура тіла з тижневими ремісіями);
  • періодичні гарячки при циклічній нейтропенії;
  • подвійна щоденна гарячка (2 сплески гарячки на добу) при хворобі Стілла у дорослих, малярії та черевному тифі.

Важливим є ретельний повний фізикальний огляд хворого.

Інфекційні ураження окремих органів зазвичай супроводжуються відповідними симптомами.

Наприклад, при інфекційному ендокардиті під час аускультації можна виявити шум над ділянкою серця. Крім того, в анамнезі може бути вказівка ​​на патологію клапанів серця, що раніше існувала, внутрішньовенне вживання наркотиків.

У пацієнтів із встановленими венозними катетерами навіть невелике почервоніння в ділянці катетера або виділення гною в місці його встановлення може свідчити про інфікування катетера. У такому разі катетер слід видалити та провести бактеріологічний посів крові з кінчика катетера.

Важливо, що гепатомегалія без спленомегалії не є характерною для ревматологічних розладів.

Лімфоаденопатія може бути ознакою різноманітних захворювань. Водночас вказівка на отриману пацієнтом травму від кішки (подряпину, укус) або появу в будинку у пацієнта, або гри з молодою кішкою поєднано з лімфоаденопатією та гарячкою має спонукати розглянути ймовірність розвитку фелінозу у хворого.

При поєднанні рецидивної нападоподібної гарячки, висипу та потенційного контакту з гризунами в анамнезі (бідність, робота в зоомагазинах або з лабораторними тваринами тощо) слід розглянути ймовірність хвороби укусу щурів у пацієнта.

За наявності відповідних підозр проводиться ректальне обстеження (воно допомагає виявити парапроктит, параректальний абсцес, абсцес передміхурової залози).

Рекомендується консультація офтальмолога (для виявлення відповідних змін при саркоїдозі, дисемінованому туберкульозі та інших захворюваннях).

Якщо при збиранні анамнезу та проведенні фізикального обстеження не сформовано діагностичної гіпотези, то додаткові обстеження проводяться за принципом «від менш до більш інвазивних».

Гарячка неясного генезу: план обстеження

Початкове діагностичне тестування має включати низку лабораторних та візуалізаційних методів.

Аналізи при гарячці неясного генезу:

  • загальний аналіз крові із лейкоцитарною формулою. Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ);
  • біохімічний аналіз крові;
  • аналіз сечі з мікроскопією та бактеріологічним посівом сечі;
  • 3 забори на бакпосів крові (з різних місць з інтервалом у кілька годин і до початку антибактеріальної терапії);
  • рівень С-реактивного білка (СРБ);
  • рівень прокальцитоніну;
  • рівень феритину;
  • рівень лактатдегідрогенази;
  • рівень креатинінфосфокінази;
  • рівень антинуклеарних антитіл;
  • ревматоїдний фактор;
  • імуногломулін M (IgM) до цитомегаловірусу / полімеразна ланцюгова реакція;
  • тест на гетерофільні антитіла;
  • туберкулінова шкірна проба або аналіз вивільнення гамма-інтерферону;
  • імуноферментний аналіз на ВІЛ.

Методи візуалізації (залежно від показань та клінічних підозр):

  • рентгенограма грудної клітки;
  • рентгенографія придаткових пазух носа;
  • комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини;
  • КТ органів малого таза;
  • КТ грудної клітки;
  • КТ голови;
  • ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та заочеревинного простору;
  • ехокардіографія;
  • магнітно-резонансна томографія та ін.

У разі якщо причину гарячки не виявлено за допомогою цих методів, може бути показана позитронно-емісійна томографія з фтордезоксиглюкозою (ФДГ-ПЕТ) / КТ.

Якщо ФДГ-ПЕТ недоступна, в якості альтернативи можна використовувати дослідження мічених лейкоцитів (галієм та індієм).

Також можуть бути рекомендовані інвазивні дослідження: біопсії лімфатичних вузлів, печінки, кісткового мозку, епідидимального вузла та скроневої артерії. Ці тести проводяться тільки в тому разі, якщо за результатами дослідження клінічної картини або початкових тестів необхідна гістопатологічна оцінка. Біопсії найчастіше використовуються для діагностики злоякісних новоутворень, деяких інфекцій, мієлопроліферативних захворювань, аутоімунних та запальних станів, що викликають гарячку невідомого походження.

Слід провести ендоскопічне обстеження верхнього та нижнього відділів шлунково-кишкового тракту, зокрема ретроградну холангіографію, при підозрі на хворобу Крона, захворювання жовчних шляхів та пухлини шлунково-кишкового тракту.

Гарячка неясного генезу: лікування

Немає єдиного стандартного протоколу ведення гарячки невідомого походження, враховуючи різноманітність можливих причин.

Як лікувати гарячку неясного генезу лікар визначає після встановлення діагнозу. Специфічне лікування в більшості випадків слід розпочинати лише після встановлення діагнозу!

Емпірична антибіотикотерапія не показана, якщо у особи з гарячкою невідомого походження відсутня нейтропенія.

Емпіричне призначення глюкокортикостероїдів (метилпреднізолону, преднізолону, дексаметазону) також не показано, якщо немає вагомих клінічних підозр на певний ревматологічний діагноз.

Водночас емпіричне призначення антибіотиків, глюкокортикостероїдів або протитуберкульозних засобів залежно від діагностичної гіпотези можливе при прогресуючому погіршенні стану хворого.

Також емпіричне лікування показане пацієнтам із імунодефіцитом або нейтропенією.

Особам з гігантоклітинним артеріїтом показані високі дози глюкокортикостероїдів. При цьому лікування можна починати при обґрунтованій підозрі на гігантоклітинний артеріїт, оскільки існує підвищений ризик втрати зору при прогресуванні захворювання.

При ревматичній поліміалгії показана глюкокортикостероїдна терапія.

При підозрі на лікарську гарячку рекомендується припинити прийом відповідного препарату. При відміні ліків, що викликають лікарську гарячку, температура тіла нормалізується через 2 доби після припинення його прийому.

Напроксеновий тест може бути проведений для диференціації інфекційної та неопластичної етіології гарячки невідомого походження. Тест проводиться протягом 3–4 діб, під час яких температура тіла пацієнта вимірюється на тлі прийому напроксену. Істотне зниження температури тіла відмічається при неопластичній етіології. У разі інфекційної етіології фіксується мінімальне зниження температури тіла чи відсутність цього процесу.

У пацієнтів у стабільному стані без встановленого діагнозу для симптоматичного лікування застосовують нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, напроксен).

В інших випадках пробної терапії слід уникати, оскільки складно інтерпретувати отриманий ефект лікування і може бути спотворена клінічна картина патології, що спричинила гарячку неясного походження.

Диференційна діагностика при синдромі гарячки неясного генезу

Гарячка невідомого походження може виникати внаслідок широкого спектра причин. Зазвичай можливі причини розподіляють у 4 групи на основі етіології: інфекції, новоутворення, захворювання сполучної тканини та ін.

Найбільш поширеними інфекційними захворюваннями, що викликають гарячку невідомого походження, є:

Ревматологічні та запальні захворювання, при яких може відмічатися гарячка невідомого походження:

Також частою причиною (за оцінками експертів, до 18%) гарячки невідомого походження є новоутворення та злоякісні пухлини, такі як:

  • лімфома;
  • нирково-клітинна пухлина;
  • гострий мієлоїдний лейкоз;
  • мієлопроліферативні захворювання;
  • міксома серця;
  • множинна мієлома;
  • рак товстої кишки;
  • рак підшлункової залози;
  • гепатома;
  • метастази в центральну нервову систему;
  • метастази в печінку;
  • системний мастоцитоз;
  • карцинома нирки;
  • рак молочної залози;
  • злоякісний гістіоцитоз;

Інші причини гарячки неясного генезу включають:

ГлавнаяКорзинаИзбранное