Гамартоми — це локальні мальформації клітин з аномальною проліферацією в різних ділянках організму людини.

Гамартоми — це доброякісні утворення, що повільно ростуть, які нагадують нормальну тканину, але може статися злоякісна трансформація. Більшість гамартом — безсимптомні, і їх випадково діагностують під час обстеження інших захворювань.

Класифікація гамартом сітківки та диска зорового нерва (ДЗН):

• астроцитарна гамартома;
• вроджена гіпертрофія пігментного епітелію сітківки (ВГПЕС);
• проста вроджена гамартома пігментного епітелію сітківки (ПВГПЕС);
• комбінована гамартома сітківки та пігментного епітелію сітківки (КГСПЕС);
• гемангіобластома сітківки (ГС) (капілярна гемангіома сітківки);
• кавернозна гемангіома сітківки (КГС) (Ophthalmol T.J. et al., 2022).

Причини гамартоми сітківки та ДЗН

Гамартоми сітківки та ДЗН можуть діагностувати спорадично або з асоційованими системними захворюваннями (табл. 1).

Симптоми та ознаки гамартоми сітківки та ДЗН

Астроцитарні гамартоми:

• астроцитарні гамартоми зазвичай безсимптомні, їх можна діагностувати випадково або під час скринінгу пацієнтів з підозрою на факоматоз;
• астроцитарні гамартоми можуть викликати порушення зору (розмитість, плаваючі плями чи метаморфопсію);
• астроцитарні гамартоми — доброякісні утворення, які часто діагностують у осіб із комплексом туберозного склерозу (у 50% усіх пацієнтів). Комплекс туберозного склерозу проявляється тріадою — астроцитарні гамартоми сітківки, ангіофіброми обличчя та депігментовані плями на шкірі. Згідно з результатами дослідження у 30% усіх пацієнтів з туберозним склерозом розвиваються двосторонні астроцитарні гамартоми;
• астроцитарні гамартоми розвиваються із гліальних клітин. Формування пухлин зумовлене мутаціями в генах TSC1 (кодує гамартин) та TSC2 (кодує туберин);
• астроцитарні гамартоми — плоскі, круглі, прозорі ураження. Потім ураження перетворюються на вузлувату структуру та кальцифікуються. Навколо астроцитарних гамартом можуть розвиватися тверді ексудати. Кальцифікація в астроцитарних гамартомах — яскраво-жовтого кольору та схожа на ікру риби;
• у разі наявності астроцитарних гамартом сітківки та ДЗН необхідно проводити диференційну діагностику з друзами ДЗН, набутими ретинальними астроцитомами, ретинобластомою, ретиноцитомою, реактивним гліозом та станами, що викликають набряк ДЗН (Gullapalli V. et al., 2024).

ВГПЕС

• ВГПЕС — це плоскі, круглі та пігментовані ураження очного дна, які не підвищуються над поверхнею. Вони знаходяться на рівні пігментного епітелію сітківки (ПЕС);
• ураження фовеоли або хоріоїдальна неоваскуляризація при ВГПЕС можуть призвести до зниження гостроти зору;
• ВГПЕС діагностують випадково під час звичайного огляду очей, оскільки у пацієнтів рідко фіксуються симптоми (Braga C.S. et al., 2023);
• гістопатологічно ВГПЕС складаються з гіпертрофованих клітин ПЕС, які містять надмірну кількість пігментних гранул. Хоріокапіляри та хоріоідея без змін. Шар фоторецепторів над ПЕС може бути атрофічним;
• при хронічному ураженні сітківки — повна атрофія фоторецепторів (під час огляду поля зору діагностують абсолютні скотоми);
• пігментовані ураження очного дна можуть виникати при синдромі Гарднера (поліпоз товстої кишки, розвиток аденокарциноми товстої кишки; позатовстокишкові ракові пухлини — у щитовидній залозі, надниркових залозах і печінці; остеоми голови та очниці, сальні кісти, ліпоми та фіброми) та синдром Туркота (додатково до пігментованого ураження очного дна — пухлини головного мозку).

Існують 3 варіанти ВГПЕС:

• одиночний (уніфокальний) — одиночне, плоске, кругле, гіперпігментоване ураження сітківки. Колір може варіювати від світло-сірого до коричневого або чорного з гладкими або фестончастими краями. При діагностиці — різка межа між ВГПЕС і сусіднім нормальним ПЕС, з нормальним зовнішнім виглядом прилеглої вище сітківки і судинної сітки. У 45% усіх випадків поодинокі ВГПЕС діагностують в екваторіальній частині очного дна, у 31% усіх випадків — у нижньоскроневій частині очного дна. У поодиноких випадках ураження можуть бути перипапілярними (1%) або макулярними (1%). Осередок може бути оточений крайовим депігментованим ореолом або вміщати множинні гіпопігментовані лакуни;
• багатовогнищевий — множинні ураження, організовані в кластер. Кожен кластер може включати до 30 уражень (100–300 мкм у розмірі) та обмежується одним сектором чи квадрантом очного дна. Ураження мають тенденцію збільшуватися в розмірі до периферії очного дна; не мають ореолів та лакун; і названі «ведмежими слідами» через їхню схожість зі слідами тварин;
• атиповий — ураження, пов’язане із сімейним аденоматозним поліпозом. Діаметр атипової ВГПЕС становить 50–100 мкм. Клінічно виглядає як множинні овальні, веретеноподібні коми або ураження у формі риб’ячого хвоста, безладно розподілені в очному дні. При атиповому варіанті ВГПЕС характерна інвазія сітківки та проліферація ПЕС, капілярів та гліальних клітин. Більші ураження можуть вміщати депігментовані лакуни, бути оточені депігментованими ореолами, плямистим ПЕС і невеликими сателітними пігментними ураженнями. У 78% усіх пацієнтів діагностують двосторонні ураження (Hajrasouliha A. et al., 2024).

ПВГПЕС:

• ПВГПЕС виглядає як одностороння та темно-чорна пухлина з нерівними краями. ПВГПЕС — це чорні вузлики розміром 0,5–1 мм, які залучають макулу;
• при ПВГПЕС діагностують злегка розширені аферентну артеріолу та еферентну венулу;
• зір у пацієнтів із ПВГПЕС збережений. Втрата зору можлива внаслідок фовеолярного натягу та центрального фовеолярного ураження;
• у 80% усіх випадків діагностують натяг сітківки навколо ураження. У 20% випадків у склоподібному тілі можливо діагностувати пігментовані клітини;
• при ПВГПЕС вірогідний розвиток повношарового макулярного отвору (Ophthalmol T.J. et al., 2022).

КГСПЕС:

• КГСПЕС — рідкісне доброякісне ураження; формується із судинних, гліальних та пігментних епітеліальних компонентів з перипапілярною, макулярною та периферичною локалізацією;
• діагностують у осіб у віковому діапазоні 1–74 роки, середній вік встановлення діагнозу — 23 роки;
• КГСПЕС часто є одностороннім спорадичним ураженням;
• пацієнти з КГСПЕС звертаються до лікаря з безболісним зниженням гостроти зору, косоокістю, неспецифічним подразненням очей. Менш поширені симптоми КГСПЕС — плаваючі помутніння, біль в очному яблуці та лейкокорія (Ren Q. et al., 2023);
• КГСПЕС частіше діагностують у пацієнтів із нейрофіброматозом II типу;
• КГСПЕС можна виявити у ДЗН чи інших ділянках очного дна;
• КГСПЕС класифікують на 3 групи залежно від місця локалізації: перипапілярна, макулярна та периферична КГСПЕС;
• КГСПЕС формується із внутрішньої сітківки та згодом прогресує до зовнішньої сітківки. Збільшення товщини макули може відбуватися незалежно від локалізації пухлини;
• у пацієнтів молодого віку діагностують часткове ураження внутрішньої сітківки та преретинальний фіброз;
• у осіб літнього віку діагностують ураження на всю товщину сітківки та пігментні зміни;
• при перипапілярних ураженнях КГСПЕС визначають пігментацію, ураження сітківки на всю товщину, інтраретинальні кістозні порожнини, еліпсоїдну зону / розрив ПЕС і хоріоїдальну неоваскуляризацію (може викликати крововилив у склоподібне тіло, ретиношизис і формування макулярного розриву);
• втрата зору варіює залежно від ураження ДЗН, папіломакулярного пучка та фовеоли (Weng C.Y. et al., 2024).

Стадії КГСПЕС залежно від анатомічного стану сітківки:

• тракції сітківки не виявлено;
• відмічається тракція сітківки (тракційне спотворення відбувається в макулі через формування епіретинальної мембрани) або ретиношизис;
• виникає відшарування сітківки.

ГС:

• ГС — доброякісна судинна пухлина червоно-рожевого кольору зі звивистими та розширеними аферентними та еферентними судинами, що знаходиться в периферичній сітківці або ДЗН;
• ГС може бути одиночною або множинною;
• ГС має 2 типи з екзофітним та ендофітним ростом: ексудативний (характеризується інтраретинальною та субретинальною ексудацією) та тракційний (характеризується ретинальним гліозом, вітреоретинальною тракцією, крововиливом у склоподібне тіло та тракційним відшаруванням сітківки);
• ГС можуть бути ізольованими або виникати як частина синдрому фон Хіппеля — Ліндау (характеризується розвитком феохромоцитоми, нирково-клітинної карциноми, гемангіобластоми центральної нервової системи, кісти підшлункової залози та нейроендокринних пухлин);
• втрата зору при ГС може статися через ексудацію (підвищення проникності судин капілярної пухлини, що призводить до набряку жовтої плями або ексудативного відшарування сітківки); тракційні ефекти (гліальна проліферація на поверхні пухлини може викликати ретинальні стриї та спотворення або тракційне відшарування сітківки); крововилив у склоподібне тіло (розрив у ГС та кровотеча в порожнину склоподібного тіла); неоваскулярну глаукому (просочування ангіогенних факторів — фактора зростання ендотелію судин у передню камеру, що спричиняє неоваскуляризацію кута передньої камери);
• пацієнти віком молодше 10 років з одиночною ГС мають 45% ризику розвитку синдрому фон Хіппеля — Ліндау;
• у хворих віком старше 60 років ризик розвитку синдрому фон Хіппеля — Ліндау становить <1%;
• ГС у 50% усіх випадків є початковою ознакою синдрому фон Хіппеля — Ліндау;
• часто ГС у пацієнтів із синдромом фон Хіппеля — Ліндау діагностують у віці 25 років (Weng C.Y. et al., 2024).

КГС:

• КГС — характеризується утворенням тонкостінних мішкоподібних ангіоматозних структур у сітківці або ДЗН, що нагадують виноград сорту «Конкорд»;
• КГС є одностороннім доброякісним судинним гамартоматозним ураженням. У 90% усіх випадків КГС є уніфокальними;
• можливе аутосомно-домінантне успадкування КГС;
• при КГС можна діагностувати мутації генів KRIT1/CCM1, CCM2/MGC4607, CCM3/PDCD10 та 7q.67 (Ophthalmol T.J. et al., 2022).

Діагностика гамартоми сітківки та ДЗН

Для діагностики гамартом сітківки та ДЗН рекомендовані такі дослідження (табл. 2, 3):

• ультразвукове дослідження (УЗД) ока;
• аутофлуоресценція очного дна;
• оптична когерентна томографія (ОКТ);
• оптична когерентна томографічна ангіографія (ОКТА);
• флуоресцентна ангіографія (ФА);
• ангіографія з індоціаніном зеленим.

На підставі клінічних даних та результатів ОКТ розрізняють 4 типи астроцитарної гамартоми сітківки:

• I тип — на ОКТ діагностують плоске ураження сітківки (<500 мкм) без клінічних ознак натягу сітківки;
• II тип — на ОКТ діагностують трохи припідняте ураження сітківки (>500 мкм) з клінічними ознаками натягу сітківки. Діагностують у пацієнтів із комплексом туберозного склерозу;
• III тип — на ОКТ діагностують припідняте ураження (>500 мкм) з кальцифікацією у внутрішній сітківці; клінічно характеризується кальцифікацією, схожою на шовковицю. Діагностують у хворих із субепендимальною гігантоклітинною астроцитарною гамартомою;
• IV тип — на ОКТ діагностують припідняте ураження сітківки з порожнинами, що оптично без вмісту, клінічно характеризується плоским, некальцифікованим ураженням внутрішньої сітківки. Діагностують у пацієнтів із лімфангіоміоматозом легень.

Для пацієнтів із синдромом фон Хіппеля — Ліндау рекомендовано дослідження очного дна кожні 6–12 міс до досягнення 30-річного віку та щорічно після 30-річного віку.

Лікування гамартоми сітківки та ДЗН

При деяких гамартомах сітківки та ДЗН немає потреби в терапії. Однак при ускладненнях знадобиться консервативне та оперативне лікування.

Лікування астроцитарних гамартом:

• при астроцитарних гамартомах важливе спостереження у лікаря (через ризик крововиливу в склоподібне тіло, ретинальну ексудацію, відшарування сітківки та неоваскулярну глаукому);
• при невеликих ураженнях рекомендують лазерну фотокоагуляцію;
• для великих новоутворень, з наявністю ексудатів та рідини — рекомендована фотодинамічна терапія;
• при вторинній хоріоїдальній неоваскуляризації рекомендовані ін’єкції анти-VEGF (аntі-vascular endothelial growth factor — фактора росту судинного ендотелію);
• при крововиливі в склоподібне тіло з інтратуморальних тонких судин або неоваскуляризації — рекомендована вітректомія pars plana;
• при гігантоклітинній астроцитарній гамартомі можуть рекомендувати енуклеацію у зв’язку з некрозом пухлини, крововиливом у склоподібне тіло, субретинальним крововиливом, масивною ексудацією та розвитком неоваскулярної глаукоми (унаслідок інтратуморального некрозу або хронічного відшарування сітківки);
• якщо у пацієнта діагностовано субепендимальну гігантоклітинну астроцитому, ниркову ангіоміоліпому та комплекс туберозного склерозу — рекомендовано лікування інгібіторами m-TOR (рапаміцином, еверолімусом, сиролімусом) (Gullapalli V. et al., 2024).

Лікування ВГПЕС:

• при ВГПЕС важливе спостереження у лікаря;
• пацієнтам із сімейним анамнезом синдрому аденоматозного поліпозу, хворим із ≥10 поліпами товстої кишки незалежно від сімейного анамнезу рекомендовано проводити генетичний скринінг (Ireland A.C. et al., 2024).

Лікування ПВГПЕС:

• оскільки ураження не прогресує, лікування не потрібне, але рекомендується періодичний моніторинг стану пацієнта;
• при ураженнях, що поширюються на макулу, — неминуча втрата зору;
• при розвитку макулярного отвору або тракційної епіретинальної мембрани — рекомендована вітректомія (Khadamy J. et al., 2024).

Лікування КГСПЕС:

• рекомендовано періодичний моніторинг стану пацієнта;
• застосування заходів профілактики та лікування амбліопії (Gehrke E. et al., 2023);
• підвищення гостроти зору за допомогою вітректомії та мембранного пілінгу;
• при вторинній хоріоїдальній неоваскуляризації очей — рекомендована інтравітреальна ін’єкція препарату анти-VEGF;
• у більшості випадків незалежно від методів лікування відбувається втрата зору (Weng C.Y. et al., 2024).

Лікування ГС:

• при невеликих, візуально не загрозливих периферичних ураженнях (<500 мкм) без супутньої ексудації — рекомендований періодичний моніторинг;
• іноді можлива спонтанна регресія ГС;
• ураження з обмеженою ретинальною ексудацією або відшаруванням сітківки рекомендовано лікувати за допомогою аргонової лазерної фотокоагуляції (основний метод лікування периферичних уражень <3 мм без пов’язаної субретинальної рідини), кріотерапії (метод лікування за наявності значної субретинальної рідини, коли розмір пухлини >3 мм), транспупілярної термотерапії та фотодинамічної терапії;
• у складних клінічних випадках рекомендовано променеву терапію;
• при тракції склоподібного тіла та відшаруванні сітківки можна виконати вітректомію pars plana;
• при деяких новоутвореннях можна виконати ендорезекцію;
• у пацієнтів з ГС та синдромом фон Хіппеля — Ліндау рекомендовано застосовувати белзутифан, анти-VEFG-терапію (Weng C.Y. et al., 2024).

Лікування КГС:

• у більшості випадків при ГКС лікування не потрібно;
• крововилив у склоподібне тіло можна лікувати за допомогою вітректомії pars plana;
• при КГС із сильним натягом сітківки та втратою зору рекомендований мембранний пілінг (Ophthalmol T.J. et al., 2022).

Ускладнення ГС та ДЗН

Ускладнення гамартоми сітківки та ДЗН діагностують рідко (табл. 4).

Прогноз гамартоми сітківки та ДЗН

Астроцитарні гамартоми зазвичай стабільні протягом усього життя. Прогресивний ріст та місцеві ускладнення діагностуються рідко (Gullapalli V. et al., 2024).

Майже всі пацієнти з поодиноким ВГПЕС не мають симптомів, а ураження доброякісні. ВГПЕС не пов’язані з підвищеним ризиком системного захворювання. Прогноз сприятливий. Однак множинні ВГПЕС пов’язані із сімейним аденоматозним поліпозом, який може бути фатальним через рак товстої кишки. Тому для швидкого виявлення та лікування поліпів товстої кишки або онкопатології необхідні регулярні офтальмологічні спостереження та колоноскопія (Ireland A.C. et al., 2024).

Прогноз при ПВГПЕС загалом сприятливий, більшість уражень залишаються стабільними чи діагностують повільний ріст або відсутність зростання з часом (Khadamy J. et al., 2024).

Прогноз при ГС несприятливий, але багато пацієнтів, у яких проявляється легша форма захворювання та які отримують своєчасне та належне лікування, можуть зберегти зір (Wiley H.E. et al., 2020).

При КГС сприятливий прогноз щодо гостроти зору, за винятком випадків, коли ураження поширюється на макулу (Pawlik B.A. et al., 2020).