Що таке фокально-сегментарний гломерулосклероз?

Фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС, англ. focal segmental glomerulosclerosis — FSGS) є гетерогенною групою гломерулярних захворювань, для яких характерне первинне ушкодження подоцитів — спеціалізованих клітин вісцерального епітелію клубочка. Такі ураження нерідко поєднують під терміном «подоцитопатії», оскільки саме порушення структури та функції подоцитів запускає каскад патологічних змін у клубочковому апараті нирок.

Морфологічною особливістю захворювання є осередковий (фокальний) та частковий (сегментарний) склероз окремих клубочків нирок, що супроводжується поступовим накопиченням мезангіального матриксу та структурною перебудовою клубочкового апарату. У міру прогресування процесу формуються ділянки рубцевої тканини, що призводить до втрати функціонуючих нефронів та зниження фільтраційної здатності нирок.

Етіологія ФСГС

Етіологія ФСГС неоднорідна.

Первинна (ідіопатична) форма захворювання розвивається без встановлених причин; передбачається участь циркулюючих факторів, що ушкоджують подоцити, проте точний механізм їх виникнення остаточно не встановлено.

Вторинний ФСГС формується як реакція у відповідь різну ушкоджувальну дію на клубочки нирок. Найбільш значущими механізмами є:

гіперфільтрація та гемодинамічне перенавантаження нефронів, що розвивається при рефлюкс-нефропатії, злоякісній артеріальній гіпертензії, зменшенні маси ниркової паренхіми, що функціонує, вираженому ожирінні або серповидноклітинній анемії;
токсична дія лікарських засобів та хімічних речовин, включаючи інгібітори кальциневрину, сиролімус та інші інгібітори mTOR, антрациклінові цитостатики, препарати літію, нестероїдні протизапальні препарати, анаболічні стероїди та деякі противірусні препарати;
інфекційні фактори, серед яких найбільш відома асоціація з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), а також, хоч і значно рідше, з парвовірусом B19, цитомегаловірусом (ЦМВ), вірусом Епштейна — Барр (ВЕБ) та SARS-CoV-2.

Таким чином, ФСГС є клініко-морфологічним синдромом, який розвивається внаслідок різних видів шкідливого впливу на подоцити, що призводить до поступового розвитку склеротичних змін ниркових клубочків і прогресуючого порушення функції нирок.

Клінічна картина ФСГС

ФСГС найчастіше діагностується у молодих чоловіків. Основним клінічним проявом захворювання є протеїнурія, яка нерідко стає першою лабораторною ознакою ураження ниркових клубочків.

У близько ³/₄ пацієнтів захворювання проявляється розвитком нефротичного синдрому; серед дорослих хворих саме ФСГС є причиною близько 20–25% усіх випадків нефротичного синдрому. В інших пацієнтів втрата білка із сечею залишається субнефротичною, проте з часом вона може посилюватися.

Досить часто при цьому захворюванні виявляється гематурія. Мікроскопічна наявність еритроцитів у сечі відзначається у близько 30–50% хворих, тоді як макрогематурія виявляється значно рідше — у близько 5–10% пацієнтів. У деяких випадках саме поява видимої крові у сечі стає першою клінічною ознакою захворювання.

На момент встановлення діагнозу у близько ¹/₃ пацієнтів вже виявлено артеріальну гіпертензію, що відображає прогресуюче ураження ниркової тканини. Для ФСГС характерна відсутність спонтанних ремісій. Захворювання має тенденцію до поступового прогресування, і згодом у багатьох хворих розвивається хронічна ниркова недостатність внаслідок втрати функціонуючих нефронів.

Діагностика ФСГС

Діагноз ФСГС встановлюють на основі гістопатологічного дослідження біоптату нирки. При морфологічному аналізі виявляють характерні зміни ниркових клубочків, що полягають в осередковому ураженні лише частини клубочків та сегментарному склерозі окремих їх ділянок. Ці зміни супроводжуються накопиченням мезангіального матриксу, пошкодженням подоцитів та поступовим формуванням рубцевої тканини в нирковому клубочковому апараті. Саме виявлення таких морфологічних ознак при світловій, імуногістохімічній та електронній мікроскопії дає можливість підтвердити діагноз ФСГС та відрізнити його від інших форм гломерулопатій.

Лікування ФСГС

Тактика терапії при ФСГС визначається швидкістю прогресування захворювання та вираженістю клінічних проявів, насамперед ступенем протеїнурії. Одним із ключових показників, на підставі якого оцінюють необхідність та інтенсивність лікування, є добова втрата білка із сечею.

Оцінка ефективності терапії, що проводиться, ґрунтується на досягненні ремісії захворювання:

повна ремісія характеризується зниженням протеїнурії до рівня <300 мг/добу (або <300 мг/г креатиніну), при цьому зберігаються стабільні показники сироваткового креатиніну, а концентрація альбуміну в плазмі крові перевищує 3,5 г/дл;
часткова ремісія визначається зниженням протеїнурії до 300–3500 мг/добу (або 300–3500 мг/г креатиніну) та одночасним зменшенням втрати білка не менше ніж на 50% порівняно з вихідними значеннями.

Пацієнтам із субнефротичною протеїнурією (≤3,5 г/добу) рекомендується насамперед неімуносупресивна терапія, спрямована на зниження внутрішньоклубочкового тиску та протеїнурії. З цією метою застосовують інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА).

Додатково важливу роль відіграють дієтичні заходи:

обмеження споживання білка приблизно до 0,8 г/кг маси тіла на добу;
зменшення надходження натрію до 50–100 ммоль/добу, що сприяє зниженню протеїнурії та уповільненню прогресування ураження нирок.

У пацієнтів із нефротичною протеїнурією (>3,5 г на добу) основою терапії є застосування глюкокортикостероїдів. Зазвичай призначають преднізон або преднізолон у дозі, аналогічній до застосовуваної при інших формах нефротичного синдрому. Лікування продовжують не менше 4 тиж і до досягнення повної ремісії, проте тривалість початкового етапу терапії не повинна перевищувати 16 тиж.

Поява повної чи часткової ремісії у цей період розцінюється як чутливість захворювання до стероїдів. Після досягнення повної ремісії дозу преднізону (або преднізолону) поступово знижують зазвичай на 5 мг кожні 1–2 тиж, щоб загальний період зниження дози становив близько 6 міс.

Якщо через 8–12 тиж лікування вдається досягти лише часткової ремісії, терапію продовжують у повній дозі до 16 тиж, після чого починають поступове зниження дози на 5 мг кожні 1–2 тиж. Таким чином, сумарна тривалість лікування становить близько 6 міс.

Стероїдна залежність діагностується у випадках, коли рецидив захворювання розвивається під час зниження дози глюкокортикостероїдів або протягом 2 тиж після їх відміни.

Про стероїдну резистентність йдеться тоді, коли незважаючи на застосування преднізону (або преднізолону) у дозі 1 мг/кг маси тіла на добу щодня або 2 мг/кг маси тіла через день, протеїнурія залишається вище 3500 мг/добу (або 3500 мг/г креатиніну) і перевищує 50% вихідного рівня. У такій ситуації препарат відміняють, поступово знижуючи його дозу протягом 6 тиж.

Навіть після досягнення ремісії — як спонтанної, так і індукованої лікуванням — у частини пацієнтів може розвиватися рецидив захворювання. У подібних випадках можливе повторне застосування преднізону (преднізолону) за тією ж схемою, що і при первинному епізоді нефротичного синдрому, якщо раніше вдавалося досягти повної ремісії. При частих рецидивах рекомендується розглянути призначення альтернативних імунодепресивних препаратів.

У пацієнтів із стероїдорезистентним перебігом ФСГС застосовують альтернативні імунодепресивні препарати. Одним із основних варіантів терапії є інгібітори кальциневрину.

Найчастіше призначають циклоспорин у дозі 3–5 мг/кг маси тіла на добу перорально. У більшості хворих ремісія розвивається через 2–3 міс після початку терапії, однак в окремих випадках вона може настати тільки через 4–6 міс. Після досягнення повної або часткової ремісії препарат продовжують приймати близько 12 міс, поступово знижуючи дозу – зазвичай на 25% кожні 2 міс. Якщо через 6 міс терапії ремісія не настає, лікування циклоспорином припиняють. Одночасно зазвичай призначають преднізон (преднізолон) у невисокій дозі близько 0,15 мг/кг/добу на 4–6 міс, після чого його поступово відміняють протягом 4–8 тиж. Відновлення протеїнурії під час зниження дози циклоспорину свідчить про залежність захворювання від цього препарату.

Іншим варіантом терапії є такролімус, який призначають внутрішньо у дозі 0,1–0,2 мг/кг маси тіла на добу.

У випадках, коли застосування інгібіторів кальциневрину неможливе або захворювання залишається стійким до стероїдів, може застосовуватися мікофенолату мофетил у дозі 0,5–1,0 г 2 р/добу протягом 1–2 років. Таке лікування зазвичай призначають разом з дексаметазоном (0,9 мг/кг маси тіла, максимально до 40 мг), який приймають два послідовні дні на тиждень.

Якщо ж ФСГС рецидивує після трансплантації нирки, у ранній післяопераційний період можуть призначати сеанси плазмаферезу, спрямовані на видалення циркулюючих факторів, що ушкоджують подоцити.

При вторинних формах ФСГС терапевтична стратегія насамперед передбачає усунення основного причинного фактора. Додатково призначають іАПФ, які знижують внутрішньоклубочковий тиск, протеїнурію та уповільнюють прогресування ураження нирок.

Прогноз ФСГС

Прогноз захворювання несприятливий, оскільки для ФСГС нехарактерне виникнення спонтанних ремісій. Хвороба зазвичай має прогресуючий перебіг і з часом призводить до поступового зниження функції нирок. За даними спостережень, у ½ пацієнтів протягом 10 років після встановлення діагнозу розвивається термінальна стадія хронічної ниркової недостатності, коли необхідна замісна ниркова терапія.