Що таке ентеропатичний акродерматит?

Ентеропатичний акродерматит — це рідкісне спадкове захворювання, спричинене дефіцитом цинку, який розвивається через порушення його всмоктування в тонкій кишці, переважно у порожній кишці, за участю транспортного білка ZIP4.

Як характеризується ентеропатичний акродерматит? Ентеропатичний акродерматит характеризується періорофічним (навколо рота, носа та очей), акральним (на периферичних ділянках тіла — руки, ноги, стопи, кисті) акродерматитом, алопецією та діареєю.

Вперше захворювання описане Т. Брандтом (Т. Brandt) у 1936 р. У ході подальших досліджень ентеропатичний акродерматит був ідентифікований як окреме клінічне захворювання Данболтом (Danbolt) та Клоссом (Closs) у 1942 р. (Cui W. et al., 2025).

Поширеність ентеропатичного акродерматиту становить 1 : 1 000 000 населення, тоді як глобальна захворюваність — 1 : 500 000 новонароджених. Захворювання реєструють у всіх популяціях, незалежно від статі та етнічної приналежності. Ентеропатичний акродерматит найчастіше діагностують на північному заході Тунісу.

Клінічні прояви ентеропатичного акродерматиту фіксують у дитячому віці, частіше в період припинення годування грудьми. У дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, симптоми можуть з’являтися раніше.

Набутий дефіцит цинку, на відміну від спадкової форми, може розвиватися у будь-якому віці та зумовлений різними екзогенними та ендогенними факторами (Jagadeesan S. et al., 2023).

Причини ентеропатичного акродерматиту

Чому розвивається ентеропатичний акродерматит?

Ентеропатичний акродерматит зумовлений мутаціями в гені SLC39A4, локалізованому на хромосомі 8q24.3, який кодує білок — транспортер цинку ZIP4, що належить до сімейства переносників розчинених речовин (SLC39). Цей білок є багатим на гістидин трансмембранним протеїном, що функціонує як переносник цинку. Він забезпечує транспорт іонів цинку із позаклітинного простору (просвіту кишечника) до цитоплазми ентероцитів, де цинк стає доступним для участі у клітинних метаболічних процесах.

Що провокує ентеропатичний акродерматит?

Ентеропатичний акродерматит має аутосомно-рецесивний тип наслідування. Мутації в гені SLC39A4 призводять до порушення кишкового всмоктування цинку, що є основою розвитку його системного дефіциту та відповідної клінічної картини ентеропатичного акродерматиту.

Крім того, описані мутації в гені SLC30A2, розташованому на хромосомі 1p36.11, що кодує білок — транспортер цинку ZnT2, відповідальний за секрецію цинку в грудне молоко. Вади цього гена у матерів призводять до зниження вмісту цинку у грудному молоці і можуть спричинити вторинний дефіцит цинку у немовляти.

Цинк входить до складу понад 200 металоферментів, що беруть участь у клітинному метаболізмі, та факторів транскрипції. Відіграє ключову роль у синтезі нуклеїнових кислот та білків, процесах регенерації тканин, а також у захисті клітин від оксидативного стресу.

Цинк відіграє ключову роль в гомеостазі; має протизапальні та антиоксидантні властивості. Цинк необхідний для нормального загоєння ран, росту та розвитку головного мозку у дитини, а також підтримки імунної функції.

Оскільки в організмі відсутній ефективний механізм мобілізації запасів цинку, його метаболічні потреби повинні забезпечуватись за рахунок регулярного надходження з їжею. Грудне молоко є оптимальним джерелом цинку, особливо в перші 1–2 міс годування грудьми. Він також містить специфічні ліганди, що підвищують біодоступність цинку, що відрізняє його від молока тварин (Jagadeesan S. et al., 2023).

Симптоми ентеропатичного акродерматиту

Коли розвивається ентеропатичний акродерматит?

Ентеропатичний акродерматит, як правило, маніфестує у дитячому віці, частіше в період відлучення від грудного вигодовування (4–10-й тиждень життя дитини). У дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, клінічні прояви можуть виникати раніше. У ряді випадків симптоми ентеропатичного акродерматиту з’являються ще до припинення грудного вигодовування, що може бути пов’язане зі зниженим вмістом цинку в грудному молоці внаслідок генної мутації у матері.

Які симптоми спричиняє ентеропатичний акродерматит?

Класична тріада ентеропатичного акродерматиту:

алопеція;
діарея;
періорифіціальний та акральний дерматит (Kumar S. et al., 2020).

Як починається ентеропатичний акродерматит?

Захворювання починається з дерматологічних проявів, що характеризуються:

чітко відмежованими, сухими еритематозними бляшками, що лущаться, переважно в періоральній та аногенітальній ділянках;
морфологічно висип може мати псоріазоформний, екзематозний, везикуло-бульозний, пустульозний або ерозивний характер, часто з утворенням кірок по периферії;
змінами придатків шкіри — пароніхії, ламкість, сухість і тьмяність волосся;
при вираженому дефіциті цинку можлива дифузна алопеція;
можливі кутовий хейліт, уповільнене загоєння ран та гіперпігментація.

Як системно проявляється ентеропатичний акродерматит?

При ентеропатичному акродерматиті також характерні:

діарея;
дратівливість, млявість;
зниження апетиту;
затримка росту та розвитку;
анемія;
ендокринні та нейропсихічні порушення (у тому числі аменорея, гіпогонадизм, когнітивні та поведінкові зміни);
можливі порушення нюху (гіпосмія) та смаку (гіпогевзія);
кон’юнктивіт, блефарит, помутніння рогівки та фотофобія (Cui W. et al., 2025).

Відзначаються також імунологічні порушення, що призводять до вторинних інфекцій, частіше спричинених Staphylococcus aureus та Candida albicans.

За відсутності лікування ентеропатичний акродерматит може прогресувати і призводити до летального випадку (Jagadeesan S. et al., 2023).

Діагностика ентеропатичного акродерматиту

Як діагностують ентеропатичний акродерматит? Для підтвердження дефіциту цинку при ентеропатичному акродерматиті рекомендовано визначити його рівень у плазмі крові. У нормі рівень цинку становить 70–120 мкг/л. Діагностично значущі показники цинку у плазмі крові:

натще < 70 мкг/л;
рівень цинку в осіб, які не дотримуються голодування, <65 мкг/дл.

Однак при визначенні концентрації цинку необхідно дотримуватися суворих запобіжних заходів для отримання точних результатів:

використовувати спеціально промиті кислотою скляні колби чи пробірки;
виключити контакт із забрудненими пробірками, катетерами, голками або гумовими пробками, оскільки це може призвести до штучно підвищених значень цинку;
рівень цинку може змінюватися залежно від часу доби, стресових факторів та запальних процесів. Низький рівень альбуміну в плазмі крові може знижувати рівень цинку, тому рекомендується одночасно оцінювати альбумін;
іноді важливим є визначення активності лужної фосфатази, цинкзалежного ферменту, для уточнення функціонального дефіциту.

Як розпізнають ентеропатичний акродерматит за сумнівних результатів лабораторного аналізу?

У цьому випадку може бути призначено біопсійне дослідження шкіри. Характерні зміни при дефіциті цинку:

псоріазоформна гіперплазія з некролізом (знебарвлення цитоплазми);
зливний паракератоз;
спонгіоз;
осередковий дискератоз.

Гістологічні зміни не є діагностичними самі по собі, а лише підтверджують наявність патологічних процесів, асоційованих з дефіцитом цинку (Jagadeesan S. et al., 2023).

Що підтверджує ентеропатичний акродерматит?

Для підтвердження діагнозу ентеропатичного акродерматиту рекомендовано провести молекулярно-генетичне тестування для виявлення мутації в гені SLC39A4.

Диференційна діагностика ентеропатичного акродерматиту

Диференційна діагностика проводиться з:

атопічним дерматитом;
дефіцитом біотину та декарбоксилази;
кандидозом шкіри;
кандидозом слизових оболонок;
ятрогенним дефіцитом амінокислот з розгалуженим ланцюгом, пов’язаним з харчуванням;
бульозним епідермолізом;
дефіцитом незамінних жирних кислот;
вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ);
глутарової ацидурією 1-го типу;
квашіоркором;
лейцинозом;
синдромом мальабсорбції;
некетотичною гіпергліцинемією;
себорейним дерматитом (Jagadeesan S. et al., 2023).

Лікування ентеропатичного акродерматиту

Ентеропатичний акродерматит є невиліковним захворюванням. У більшості випадків замісна терапія із застосуванням препаратів цинку призводить до зникнення симптомів, проте лікування необхідно проводити пожиттєво.

Як лікувати ентеропатичний акродерматит?

Дефіцит цинку можна скоригувати ентеральним чи парентеральним введенням цинку. У деяких випадках може знадобитися пожиттєве заповнення дефіциту елементарного цинку в дозі 3 мг/кг/добу (220 мг цинку сульфат містить 50 мг елементарного цинку). Лікування дефіциту цинку починається з 0,5–1 мг/кг/добу елементарного цинку. Препарати цинку можна призначати у період вагітності.

Лікарські форми препаратів та їх доза:

для прийому внутрішньо доцільним є цинку сульфату. 4 мг сульфату цинку містять близько 1 мг елементарного цинку;
для парентерального введення краще застосовувати цинку хлорид.

Поліпшення стану відзначають протягом декількох днів після початку терапії (в середньому 1–4 тиж). Як правило, зменшується вираженість діареї, дратівливості та перепадів настрою протягом доби після початку лікування цинком. Загоєння шкіри відзначається протягом тижня, а нормальний ріст волосся — протягом місяця після початку прийому терапії (Cui W. et al., 2025).

Основні джерела цинку у раціоні: м’ясо, морепродукти, зародки пшениці. Всмоктування цинку відбувається переважно в порожній та дванадцятипалій кишці. Фітати (які містяться в злаках) та деякі лікарські засоби — хелатуючі агенти можуть знижувати його всмоктування.

Особливості лікування набутого дефіциту цинку:

доза цинку може змінюватися залежно від причини дефіциту;
пацієнтам з мальабсорбцією можуть бути потрібні підвищені дози для досягнення терапевтичного ефекту;
застосування зовнішніх лікарських засобів сприяє реепітелізації шкірних уражень при поєднаному застосуванні із системною терапією цинком.

Які здають аналізи при ентеропатичному акродерматиті?

Незважаючи на ефективність терапії, можливі рецидиви у разі порушення режиму прийому цинку або зміни умов всмоктування. Тому під час терапії необхідно проводити моніторинг:

періодичне вимірювання рівня цинку у плазмі крові;
загальний аналіз крові;
рівень міді у плазмі крові, оскільки високий рівень цинку може інгібувати всмоктування міді, що призводить до гіпокупремії;
аналіз калу на приховану кров;
рівень лужної фосфатази — може підвищуватися в плазмі крові в процесі лікування і служить додатковим індикатором відповіді на терапію.

Які наслідки ентеропатичного акродерматиту?

Звичайні терапевтичні дози цинку зазвичай добре переносяться, проте передозування може призвести до токсичного ефекту. Гостре передозування проявляється такими симптомами:

Хронічне передозування цинку може спричинити:

нейтропенію та лейкопенію;
дефіцит міді та заліза;
анемію;
затримку зростання;
порушення ліпідного обміну.

Препарати цинку сульфату можуть викликати подразнення шлунково-кишкового тракту, шлунково-кишкову кровотечу. При непереносимості цинку сульфату доцільно приймати цинку глюконат або ацетат.

Ускладнення ентеропатичного акродерматиту

Чим небезпечний ентеропатичний акродерматит?

Супутні прояви дефіциту цинку при ентеропатичному акродерматиті:

затримка росту;
дерматит;
алопеція;
вторинні інфекції, бактеріальні або грибкові інфекції різного ступеня тяжкості (Jagadeesan S. et al., 2023).

Профілактика ентеропатичного акродерматиту

Як запобігають ентеропатичному акродерматиту?

При спадковому ентеропатичному акродерматиті специфічної профілактики, що запобігає розвитку хвороби, не існує, оскільки він зумовлений генетичним порушенням. Однак можливі заходи, що дозволяють знизити ризик тяжкого перебігу:

раннє виявлення в сім’ї за наявності випадків ентеропатичного акродерматиту;
генетичне консультування для батьків із відомим ризиком розвитку захворювання;
ранній лабораторний контроль рівня цинку у дітей із групи ризику;
при підтвердженому діагнозі — ранній профілактичний початок терапії цинком, не чекаючи вираженої клініки.

Оскільки це хронічне захворювання, ключове значення має профілактика рецидивів:

довічний прийом препаратів цинку у підтримувальній дозі;
регулярний контроль рівня цинку в плазмі крові та міді (для виключення гіпокупремії);
дотримання режиму терапії без пропусків;
корекція дози при рості, вагітності, захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

Для вторинних форм ентеропатичного акродерматиту або цинкдефіцитних станів важливі:

повноцінне харчування з достатнім вмістом цинку — м’ясо, морепродукти, цільнозернові продукти;
фактори, що знижують всмоктування, — надлишок фітатів у раціоні, захворювання кишечнику (синдром мальабсорбції), тривале парентеральне харчування без добавок цинку;
при ризику — профілактичний прийом цинку під контролем лікаря.

Прогноз ентеропатичного акродерматиту

При адекватній замісній терапії прогноз пацієнтів із дефіцитом цинку дуже сприятливий.

За відсутності лікування ентеропатичний акродерматит зазвичай призводить до летального випадку в перші роки життя (Jagadeesan S. et al., 2023).