Ендометріоз

Содержание

Ендометріоз — це хронічне естрогензалежне доброякісне запальне захворювання (Schenken R.S. et al., 2024). Ендометріоз характеризується ектопічною імплантацією функціональної тканини, вистилаючої матку (ендометріальних залоз і строми), за межі її порожнини.

Ендометріоз — слово, що виникло від грецьких слів endo — «всередині», metra — «матка» і osis — «хвороба», — залишається до певного ступеня невизначеним, а найбільш поширеними клінічними симптомами є біль у тазовій ділянці, а також характерне безпліддя.

Поширені місця розвитку ендометріозу в зоні таза:

• яєчник і яєчникова ямка — 67 і 32%;
• задні широкі зв’язки матки;
• матково-хрестоподібні зв’язки — 46%;
• дугласовий простір — 30%;
• сечовий міхур — 21%;
• матка;
• фаллопієві труби;
• сигмоподібна кишка;
• апендикс;
• круглі зв’язки матки;
• інші — вагіна, шийка матки, ректовагінальна перегородка, сліпа кишка, клубова кишка, пахові канали, сечоводи та пупок;
• екстратазові ділянки розвитку ендометріозу — іноді ендометріома може формуватися, наприклад, на передній черевній стінці, частіше поруч з хірургічним рубцем або в ділянці пупка. Однак подібні ураження можна діагностувати у осіб без хірургічного втручання в анамнезі або історії ендометріозу;
• рідко ендометріоз діагностують у грудях, підшлунковій залозі, печінці, жовчному міхурі, нирках, уретрі, кінцівках, хребцях, кістках, периферичних нервах, селезінці, діафрагмі, центральній нервовій системі, девочій пліві та легенях (Schenken R.S. et al., 2024).

Ендометріоз діагностують у 10–15% усіх жінок репродуктивного віку. У жінок з хронічним болем в тазовій ділянці ймовірність розвитку ендометріозу зростає до 70%. Згідно з даними дослідження National Hospital Discharge Survey, ендометріоз діагностовано у 11,2% усіх жінок віком 18–45 років, госпіталізованих за урологічними причинами, і у близько 10,3% усіх жінок після гінекологічних операцій.

У жінок з безпліддям ендометріоз діагностують у <50% всіх випадків, а у підлітків частота ендометріозу становить 47% серед тих, хто переносить лапароскопію через біль у тазовій ділянці.

Діапазони поширеності ендометріозу серед різних груп населення:

• жінки без наявності симптомів — 1–7%;
• жінки, які перенесли гістеректомію за доброякісними показаннями, — 15%;
• підлітки з аномаліями статевих шляхів — 40%;
• жінки з безпліддям — <50%;
• підлітки і дорослі жінки, які звертаються до лікаря з хронічним болем у тазовій ділянці — <70% (Schenken R.S. et al., 2024).

Визначення епідеміологічних показників іноді виявляється дуже складним, оскільки багато жінок часто залишаються без наявності симптомів, а лікарі не діагностують захворювання. Точна поширеність захворювання не може бути легко встановлена, оскільки для його остаточної діагностики необхідно лапароскопічне дослідження (Tsamantioti E.S. et al., 2023).

Причини ендометріозу

Основними теоріями, які використовуються для пояснення патогенезу ендометріозу, є:

• теорія Семпсона — при ретроградній менструації (зворотний потік крові з фаллопієвої труби в черевну порожнину під час менструації) клітини ендометрію через фаллопієву трубу проникають в порожнину черевної порожнини, де прикріпляються, розмножуються і викликають хронічне запалення;
• метапластична теорія Меєра — пояснює розвиток ендометріозу здатністю парієтального епітелію очеревини диференціюватися в ендометріальній тканині під впливом цитокінів і факторів росту ендометріальної строми. Ця гіпотеза також пояснює випадки ендометріозу у жінок без матки (синдром Маєра — Рокітанського — Кюстера — Хаузера) та у чоловіків (Konrad L. et al., 2019);
• теорія залишків Мюллера — пояснює розвиток ендометріозу в матково-хрестоподібних зв’язках атиповою міграцією або диференціюванням залишків мюллерових протоків, які можуть імітувати ендометріотичну тканину в задньому тазовому дні (Vercellini P. et al., 2014);
• теорія судинного і лімфатичного метастазування — згідно з цією теорією тканина ендометрію може проникати в лімфатичну і кровоносну системи, через які поширюється у віддалені ділянки, такі як головний мозок, плевра або заочеревинний простір (Jerman L.F. et al., 2015);
• теорія стовбурових клітин — стовбурові клітини ендометрію можуть також бути задіяні у розвитку ендометріозу. Прогеніторні клітини ендометрію були виявлені не тільки в менструальній крові, але й ідентифіковані як клоногенні клітини в ендометріоїдних ураженнях. У цьому випадку ендометріоз може формуватися внаслідок ретроградного викиду стовбурових клітин в порожнину малого таза при неонатальній кровотечі або менструації після менархе (Cousins ​​F.L. et al., 2018).

Патогенез ендометріозу пов’язують з оксидативним стресом, елементами запалення та активними формами кисню, а також генетичними та епігенетичними факторами. Оксидативний стрес зумовлений дисбалансом між активними формами кисню та антиоксидантною здатністю організму. Активні форми кисню можуть ушкоджувати деякі компоненти нуклеїнових кислот і білкових клітин. Якщо ферментативна та неферментативна антиоксидантна здатність клітин знижена, активні форми кисню не виводяться з клітин і можуть бути основною причиною ендометріозу (Asghari S. et al., 2018).

Ендометріотичні ураження протікають як хронічне локальне запальне захворювання і супроводжуються змінами в клітинному імунітеті та експресією запальних цитокінів.

Відповідно до результатів досліджень, у пацієнтів з ендометріозом у плазмі крові підвищується рівень багатьох прозапальних цитокінів, таких як ІЛ-1, ІЛ-6 та ІЛ-8, що призводить до хемотаксису, рекрутування та активації перитонеальних макрофагів і проліферації моноцитів.

Відомо, що коли відбувається овуляція, вона супроводжується запаленням і викидом TNF-a, ІЛ-1 та ІЛ-6. Ці цитокіни підвищують проліферацію клітин і оксидативний стрес, а також призводять до збільшеного вироблення лейкотрієнів і простагландинів. TNF-a в перитонеальній рідині, який виробляється перитонеальними макрофагами, підвищує вираженість запальної реакції.

Роль стероїдних гормонів у патогенезі ендометріозу

Естроген стимулює ріст ендометрію, а його місцева активність підвищується при інфільтрувальному ендометріозі внаслідок дії ароматази. Прогестерон чинить антагоністичну дію, що викликає розвиток ендометріозу (Tsamantioti E.S. et al., 2023).

Епігенетичні зміни також відіграють ключову роль, що підтверджується наявністю захворювання у підлітків і жінок із сімейним анамнезом. У результаті генетичних досліджень, включно з дослідженням асоціацій по всьому гену та секвенуванням екзома, діагностовано геномні ділянки та аномалії в генах — драйверах раку (PIK3CA, KRAS, ARID1A), пов’язані з ендометріозом (Schenken R.S. et al., 2024).

З ризиком розвитку ендометріозу пов’язано кілька сприятливих факторів, таких як:

• ранній вік менархе (до 11 років);
• тривалість менструації <27 днів;
• масивні менструальні кровотечі (менорагія);
• безпліддя (Parasar P. et al., 2017).

Зі зниженням ризику розвитку ендометріозу пов’язані:

• кількість пологів на терміні ≥20 нед вагітності;
• тривалий період годування грудьми (пригнічує розвиток ендометріозу за рахунок післяродової аменореї, але також за допомогою інших механізмів);
• поточний прийом оральних контрацептивів (перешкоджають настанню овуляції);
• перевʼязка труб (перешкоджає проникненню менструального рефлюксу в порожнину малого таза);
• куріння;
• первинна аменорея;
• фізична активність;
• підвищене споживання омега-3 жирних кислот (Parasar P. et al., 2017).

Симптоми ендометріозу

Пік поширеності ендометріозу припадає на вік в діапазоні 25–35 років, а найнижчий рівень — у жінок віком старше 44 років.

Клінічна картина захворювання у жінок відрізняється. Клініцисти зазвичай підозрюють і з вищою ймовірністю діагностують ендометріоз у жінок з типовою симптоматикою, такою як:

• диспареунія (болісний статевий акт);
• дисменорея (біль у тазовій ділянці під час менструації);
• дизурія (біль при сечовипусканні);
• дисхезія (боль при дефекації);
• безпліддя (Parasar P. et al., 2017);
• хронічна втома;
• аномальні маткові кровотечі;
• біль у попереку.

Біль зазвичай характеризується як хронічний, циклічний та прогресуючий (вираженість якого збільшується з часом) (Agarwal S.K. et al., 2019).

У деяких жінок з ендометріозом можлива алодинія — біль унаслідок впливу подразників, які зазвичай його не викликають. Цей стан свідчить про нейропатичний біль. У разі глибокого інфільтративного ендометріозу нейронне ушкодження спричинене інвазією стромальних клітин ендометрію та медіаторами, такими як серотонін, гістамін, простагландини та фактор росту нервів. Ці речовини вивільняються з опасистих клітин, активованих макрофагів і лейкоцитів, безпосередньо ушкоджуючи сенсорні нервові волокна і циркулюючи в перитонеальній рідині.

Ступінь клінічних проявів захворювання не пов’язана безпосередньо зі ступенем поширення ендометріозу або розміром ендометріозних осередків. У пацієнтів з ендометріозом кишечнику часто діагностують діарею, закреп, біль у животі або його здуття, які можуть імітувати інші клінічні стани, такі як запальні захворювання кишечнику або синдром подразненого кишечнику.

Ректовагінальний ендометріоз — дуже тяжка, глибоко інфільтрувальна форма захворювання, що уражує піхву, пряму кишку та ректовагінальну перегородку.

Характерні прояви — подразнення кишечнику, диспареунія, дисменорея, дисхезія та ректальні кровотечі, які збігаються з менструальними.

Ендометріоз сечового міхура зазвичай проявляється неспецифічними сечовими симптомами: частими, невідкладними позивами та болем при сечовипусканні. Вираженість симптомів збільшується під час менструації. Ендометріоз сечоводу може протікати безсимптомно або супроводжуватися колікоподібним болем у боці або макрогематурією.

Пацієнти з ендометріозом черевної стінки зазвичай скаржаться на болісну масу в черевній стінці; біль може бути циклічним з менструаціями або постійним.

Пацієнти з торакальним ендометріозом можуть скаржитися на біль у грудях, кровохаркання або біль у лопатці чи шиї. У них можуть діагностувати пневмо— або гемоторакс.

Діагностика ендометріозу

Діагностика захворювання зазвичай відкладається загалом на 4–11 років із початку розвитку симптомів. Така затримка пояснюється відсутністю патогномонічного тесту або біомаркера для виявлення захворювання, а також різноманітністю симптомів, які можна вважати фізіологічними реакціями під час менструації (наприклад біль та дискомфорт), та широким спектром повідомлень про перекриття симптомів іншими шлунково-кишковими або гінекологічними причинами.

Щоб правильно діагностувати ендометріоз, лікар має почати з детального збору анамнезу та проведення гінекологічного огляду. Позитивний сімейний анамнез, біль у тазовій ділянці, доброякісні кісти яєчників, операції на органах малого таза та безпліддя насторожують лікарів при діагностиці ендометріозу.

Діагностично показовими ознаками ендометріозу є чутливість при вагінальному дослідженні, вузли, що пальпуються в задньому форніксі, аднексальні новоутворення та нерухомість матки (Hickey M. et al., 2014).

Золотим стандартом діагностики ендометріозу залишається лапароскопія поєднано з дослідженням черевної порожнини та гістологічною біопсією. Вогнища ураження можуть відрізнятися за розміром та кольором. Вони можуть виглядати як червоні, білі чи прозорі бульбашки. Чорні «порохові опіки» або «вогнепальні» ураження є коричневою або чорною ендометріотичною тканиною.

Малоінвазивні методи діагностики:

• визначення CA125 у плазмі крові — підвищується при ендометріозі та становить >35 ОД/мл, також кількість збільшується за наявності іншої патології (раку яєчників);
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) таза та черевної порожнини. МРТ-ознаки ендометріозу кишечнику — товщина стінки прямої кишки становить >6,0 мм, наявність тракційної ознаки прямої кишки та облітерація Дугласового простору;
• трансвагінальне ультразвукове дослідження (УЗД) — можна діагностувати ендометріоми яєчників, які виглядають як однорідні утворення з класичним видом грубого скла та низькорівневим внутрішнім ехосигналом. За допомогою трансвагінального УЗД можна діагностувати глибокий інфільтрувальний ендометріоз, локалізований у ректовагінальній перегородці, матково-сакральних зв’язках, мішку Дугласа та стінці піхви.

Компоненти встановлення діагнозу без інвазивної діагностики включають:

• УЗД-виявлення ендометріоми яєчника;
• візуальний огляд заднього склепіння піхви та біопсію ректовагінальних уражень;
• цистоскопічну оцінку та біопсію видимих уражень детрузора;
• результати фізикального обстеження ректовагінального ендометріозу, підтверджені візуалізацією.

Встановити остаточний діагноз можна з допомогою гістологічної оцінки ураження, біопсію якого виконують під час операції (зазвичай лапароскопії).

Згідно з гістологічною діагностикою, ендометріозні ураження в ділянці таза можна розподілити на:

• поверхневі перитонеальні — містять ендометріальні залози та строму. Залізистий компонент може бути відсутнім, бути рідкісним або трансформованим гормональними та метапластичними змінами або клітинною атипією. Стромальний компонент може бути прихований інфільтратами пінистих та пігментованих гістіоцитів, фіброзом або іншими процесами;
• ендометріому яєчника — діагностують у 17—44% усіх жінок із ендометріозом. У 50% усіх випадків ендометріоми є двосторонніми та їх у 2 рази частіше діагностують на лівому яєчнику, ніж правому, що зумовлено анатомічними особливостями. Ендометріоми відрізняються від звичайних кіст яєчників тим, що ендометріотична тканина кровоточить усередині ендометріотичної кісти, є чітко окресленою позаяєчниковою гематомою й оточена паренхімою яєчника, вистеленою ендометріальною стромою, епітелієм і залозами. Накопичувана рідина, яка покриває стінку та заповнює кісту, містить макрофаги, наповнені гемосидерином, та пігментовані гістіоцити. При лапароскопічній візуалізації ендометріоми яєчника мають «шоколадний» вигляд. Ендометріальний епітелій та строма, які вистилають ендометріому, можуть з часом зникати та замінюватися грануляційною тканиною та щільною фіброзною тканиною, що ускладнює гістологічну діагностику;
• глибокий інфільтрувальний ендометріоз — це ендометріотичні ураження, які проникають в очеревину більш ніж на 5 мм і викликають тяжку симптоматику. При глибокому ендометріозі уражується сечовий міхур, сечоводи та кишечник, частіше ректовагінальна перегородка та рідше — сигмовидна кишка. Поверхневі ураження очеревини здебільшого є випадковою знахідкою. Проте вони можуть викликати потовщення або крововилив у слизову оболонку, а також спричиняють патологічні зміни в цервіковагінальному мазку (Tsamantioti E.S. et al., 2023).

Хірургічне встановлення стадії ендометріозу

Хірургічне встановлення стадії виконується під час діагностичної лапароскопії та здійснюється відповідно до переглянутої системи оцінок Американського товариства репродуктивної медицини (American Society for Reproductive Medicine — ASRM).

Стадії — компоненти системи оцінок ASRM:

I — ендометріоз характеризується наявністю окремих осередків ендометріальної тканини без виражених спайок;

II — ендометріоз складається з поверхневих окремих вогнищ, які в сукупності становлять <5 см і розподілені по очеревині та яєчниках. Значних спайок немає;

III — помірне захворювання характеризується множинними окремими осередками як поверхневими, так і глибоко інвазивними. Можуть бути очевидні перитубарні та періоваріальні спайки;

IV — тяжка форма захворювання — характеризується множинними поверхневими та глибокими окремими осередками, включно з великими ендометріомами яєчників. Зазвичай відмічаються плівчасті та щільні спайки (Schenken R.S. et al., 2024).

Диференційна діагностика ендометриту

У таблиці представлені поширені стани, які пов’язані з хронічним болем у тазовій ділянці у жінок.

Лікування ендометріозу

Розрізняють консервативне та хірургічне лікування ендометріозу. Наразі не існує конкретного препарату, який міг би уповільнювати прогресування патології, крім гормональних та негормональних ліків, що застосовують для зменшення вираженості симптомів і підвищення фертильності.

Емпірична медикаментозна терапія може бути призначена жінкам із симптомами ендометріозу (наприклад болем у тазовій ділянці) навіть без гістологічного підтвердження захворювання. Лікарі мають завжди пам’ятати, що відповідь на терапію не підтверджує діагноз ендометріозу.

Терапія першої лінії:

• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП);
• прогестини — пригнічують овуляцію та створюють гіпоестрогенне середовище. Зв’язуючись безпосередньо з рецепторами прогестерону в ендометрії, вони викликають децидуалізацію та атрофію окремих ендометріотичних вогнищ. Прогестини також зменшують вираженість запалення очеревини. Потенційними побічними ефектами, пов’язаними з прийомом прогестинів, є збільшення маси тіла та акне;
• комбіновані гормональні контрацептиви (можна призначати як циклічно, так і постійно, пригнічують розвиток фолікулів, знижуючи рівень лютеїнізувального (ЛГ) та фолікулостимулювального гормонів (ФСГ) у плазмі крові та призводячи до децидуалізації та атрофії ендометрію людини). У разі припинення їх прийому висока ймовірність рецидиву болю, пов’язаного з ендометріозом.

Терапія другої лінії — 3-місячне застосування аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону для пригнічення розвитку симптомів ендометріозу. Постійне введення гонадотропін-рилізинг-гормону чинить дію за допомогою зв’язування з рецепторами гіпофіза та зниження регуляції гіпофізарно-яєчникової осі. Це зумовлює десенситізацію гіпофіза, зниження рівня ЛГ та ФСГ у плазмі крові, ановуляції, гіпоестрогенізму та атрофії ендометрію. Побічні ефекти цієї терапії — гіпогонадизм, остеопенія, припливи жару, сухість піхви та головний біль.

Даназол — андроген, який застосовують для зменшення вираженості симптомів при ендометріозі, призводить до атрофії окремих ендометріотичних вогнищ, перешкоджаючи підвищенню рівня ЛГ, і зниження естрогенів у плазмі крові. З іншого боку, рівень тестостерону підвищується, і можуть виникнути такі побічні ефекти, як гірсутизм, незворотне зниження голосу або акне.

Хірургічне лікування

Перевага хірургічного лікування — підвищення здатності до народження дітей. Хірургічне втручання слід розглядати у випадках поверхневого ендометріозу, який не піддається або стійкий до медикаментозної терапії.

При проведенні лапароскопічної операції рекомендовано висічення всіх ендометріотичних змін та спайок. Унаслідок висічення ендометріотичної тканини в порожнині малого таза зменшується вираженість місцевого запального середовища, що підвищує шанси на зачаття.

Лікування ендометріоми яєчників є складним завданням для лікарів. Це повʼязано з тим, що видалення капсули кісти може знизити оваріальний резерв і викликати втрату фолікулів. Однак, незважаючи на цей ризик, цистектомія вважається кращим методом терапії порівняно з дренуванням або абляцією кісти. Вона забезпечує більш ефективне зменшення вираженості болю і рідше супроводжується рецидивами.

Остаточне рішення про вибір методу лікування має ухвалюватися спільно з пацієнткою після детального роз’яснення усіх можливих ризиків та переваг, пов’язаних з кожним варіантом лікування (Tsamantioti E.S. et al., 2023).

Прогноз ендометріозу

Пацієнтки з ендометріозом мають нижчі шанси на дітонародження та більш високий ризик викиднів та позаматкової вагітності, ніж жінки без цього захворювання.

Ендометріотичні ураження можуть спонтанно регресувати у близько ¹/₃ жінок, які не отримують ніякого лікування. Частота рецидивів ендометріозу після операції становить 6–67%. Рецидивні ендометріотичні ураження можуть формуватися з клітин de novo або залишкової ендометріотичної тканини. Медикаментозна терапія може виявитися ефективною, але у 5–59% усіх пацієнток біль зберігається і після лікування. Навіть у випадках припинення терапії рецидив болю відмічається у 17–34% випадків (Tsamantioti E.S. et al., 2023).