Дивертикул шлунка — це аномальне анатомічне утворення, що формується внаслідок випинання оболонки органу. У переважній більшості випадків перебіг патології без явних клінічних проявів. Відсутність симптомів пояснюється тим, що незначні дивертикули часто не впливають на нормальне функціонування шлунка.

Захворювання належить до категорії рідкісних хвороб травного тракту. Як правило, дивертикули шлунка виявляють випадково під час проведення різних діагностичних процедур, призначених щодо інших захворювань або в рамках профілактичних обстежень:

• при проведенні рентгенологічного обстеження із застосуванням контрастних речовин випинання виявляються у 0,01% від загальної кількості обстежених пацієнтів;
• при ендоскопії, що надає можливість безпосереднього огляду слизової оболонки шлунка, частота виявлення дещо вища — вона варіює в діапазоні 0,04–0,11% випадків.

Незважаючи на переважно безсимптомний перебіг, у деяких випадках дивертикули шлунка викликають різноманітну клінічну симптоматику. Спектр можливих проявів варіює від легкого дискомфорту в епігастральній ділянці до серйозних ускладнень, що потребують негайного медичного втручання. Характер та інтенсивність симптомів залежать від розміру дивертикулу, локалізації, кількості, а також від наявності чи відсутності запальних процесів у його стінці.

Класифікація

Виділяють 4 основні класифікаційні критерії дивертикулу шлунка:

• будова;
• механізм виникнення;
• локалізація;
• кількість.

Така систематизація має важливе значення для розуміння патогенезу, клінічного перебігу та вибору оптимальної тактики лікування захворювання (табл. 1).

Причини та фактори розвитку дивертикульозу

Причини виникнення дивертикулів шлунка відрізняються залежно від їхнього типу. Вроджена патологія формується у процесі ембріонального розвитку. Значними етіологічними факторами є:

• порушення ембріогенезу — аномалії розвитку шлункової стінки на ранніх стадіях формування плода, неправильне злиття ембріональних зачатків шлунка, порушення процесу вакуолізації первинної кишкової трубки;
• мутації генів, відповідальних за формування сполучної тканини;
• вплив тератогенних факторів — вплив деяких лікарських препаратів, алкоголю чи інших токсичних речовин у період вагітності.

Набуті дивертикули формуються протягом життя. Причини їх виникнення можна поділити на дві основні групи:

• підвищення внутрішньопросвітного тиску:
  • хронічні порушення моторики травного тракту (гастропарез, пілороспазм);
  • тривала виразкова хвороба шлунка;
  • стеноз воротаря, що викликає утруднення евакуації вмісту шлунка в дванадцятипалу кишку;
  • важка фізична праця, пов’язана з частим підвищенням внутрішньочеревного тиску;
  • вагітність, особливо багаторазова;
  • тривале блювання;
• екзогенний вплив на стінку шлунка внаслідок:
  • хронічних запальних процесів у черевній порожнині (панкреатит, холецистит);
  • перигастриту, що викликає утворення спайок та рубцевих змін навколо шлунка;
  • перенесених оперативних втручань на органах верхньої частини черевної порожнини;
  • лімфаденіту регіонарних лімфатичних вузлів;
  • туберкульозу внутрішньочеревних лімфатичних вузлів;
  • травматичних пошкоджень живота.

Фактори, які достовірно асоційовані з підвищеним ризиком розвитку дивертикулярної хвороби (згідно з дослідженнями D. Jacobs та інших експертів у галузі гастроентерології):

• гіподинамія — внаслідок тривалої відсутності адекватних фізичних навантажень відбувається ослаблення м’язового тонусу, що створює сприятливі умови для формування дивертикулів. Регулярні фізичні вправи, навпаки, сприяють поліпшенню моторики травного тракту та розглядаються як профілактичний захід;
• хронічний закреп — один із ключових факторів ризику хибного дивертикульозу;
• вісцеральне ожиріння — надмірна жирова тканина в черевній порожнині підвищує внутрішньочеревний тиск, порушує нормальну моторику шлунково-кишкового тракту, викликає зміни у складі кишкової мікробіоти;
• куріння — крім негативної дії на серцево-судинну та дихальну системи, також підвищує ризик розвитку патології. Хімічні сполуки, що містяться в тютюновому димі, порушують мікроциркуляцію в стінці шлунка, змінюють склад слизу, що виділяється поверхневими додатковими клітинами, посилюють закрепи;
• прийом нестероїдних протизапальних препаратів — негативно впливає на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, знижуючи її захисні властивості, впливає на моторику, що в сукупності створює передумови для формування ослаблених ділянок;
• генетична схильність до розвитку цього захворювання — дослідження частоти виникнення дивертикульозу серед близьких родичів дозволяють припустити, що генетичні фактори відіграють важливу роль у патогенезі патології. Однак точні механізми успадкування та конкретні гени, відповідальні за підвищену схильність до формування дивертикулів, залишаються предметом дискусій у професійній медичній спільноті.

Патогенез

У патогенезі вродженої патології ключову роль відіграють порушення ембріонального розвитку. Внаслідок впливу несприятливих факторів у період формування шлунка з первинної кишкової трубки відбуваються структурні зміни м’язового шару органу. Внаслідок аномального злиття ембріональних зачатків шлунка можливе формування додаткових порожнин, пов’язаних із його основним просвітом.

Особливості патогенезу набутої патології представлені у табл. 2.

Клінічна картина

У клінічній практиці виділяють кілька форм перебігу дивертикульозу шлунка:

• латентна — варіант перебігу захворювання, при якому відсутні будь-які клінічно значущі симптоми. Пацієнти з цією формою патології не скаржаться, а випинання виявляється випадково при проведенні діагностичних досліджень з інших причин;
• диспептична (гастритична) — симптоми дивертикулярної хвороби схожі на ознаки хронічного гастриту. Пацієнти відзначають дискомфорт в епігастральній ділянці, відчуття тяжкості після їди, нудоту, відрижку та інші неспецифічні прояви, пов’язані з порушенням травлення;
• псевдовиразкова — клінічна картина імітує виразкову хворобу шлунка. Пацієнти скаржаться на періодичний біль в епігастральній ділянці, що посилюється або зменшується залежно від їди, печію та кислий присмак у роті внаслідок гіперсекреції шлункового соку, диспептичні прояви (нудота, відрижка, метеоризм). Больовий синдром при дивертикульозі кардіального відділу шлунка локалізований в епігастральній ділянці, лівому підребер’ї, за грудниною, він може іррадіювати в ділянку лопаток, що ускладнює диференційну діагностику з хворобами серцево-судинної системи;
• псевдоканцероматозна — нагадує симптоматику злоякісного новоутворення шлунка. Для цієї форми патології характерні виражені диспептичні явища (нудота, блювання, порушення апетиту), біль невизначеного характеру у верхніх відділах живота, що не має чіткого зв’язку з їдою, прогресуюче зменшення маси тіла, загальна слабкість, значне зниження працездатності. У деяких випадках відмічається тривала субфебрильна температура тіла;
• комбінована — такий діагноз встановлюють при поєднанні дивертикульозу шлунка з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту чи суміжних органів. Найбільш часті комбінації з виразковою хворобою шлунка, злоякісними новоутвореннями травного тракту, хронічним холециститом та ін.

Діагностика дивертикульозу

Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) є провідним методом діагностики цієї патології. Дослідження дозволяє не лише візуалізувати патологічні утворення, а й надає можливість проведення біопсії для гістологічного дослідження тканин. Крім того, під час ФГДС лікар може здійснювати різні лікувальні маніпуляції (наприклад ендоскопічний гемостаз при кровотечі). Справжні дивертикули шлунка вирізняються правильною формою і мають здатність змінювати свій об’єм залежно від ступеня наповнення.

Важливою диференційною особливістю є наявність у них власної перистальтичної активності. Форма хибних дивертикулів зазвичай куляста, з широкою основою. Вони нерухомі та позбавлені власної перистальтичної активності. Складки слизової оболонки обриваються біля входу до утворення.

Ультразвукове дослідження (УЗД) дозволяє детально оцінити як морфологічні характеристики випинання (розміри, форму, діаметр шийки, наявність або відсутність запальних змін у його стінці та навколишніх тканинах), так і функціональний стан, зокрема моторно-евакуаторну функцію. Ознаки дивертикульозу — локальні анехогенні мішкоподібні поглиблення стінки шлунка, розташовані за межами основного просвіту органу.

Рентгенографія з контрастуванням — додатковий метод діагностики патології травного тракту. При проведенні рентгенологічного дослідження дивертикул шлунка візуалізується у вигляді грушоподібного випинання, заповненого контрастною речовиною. Утворення розташоване поруч із основним контуром органу. Характерною ознакою є наявність горизонтального рівня контрасту у верхній частині випинання. Для оптимальної візуалізації дослідження виконують із зміною положення тіла пацієнта.

Лабораторна діагностика при неускладненому перебігу патології має обмежене значення, оскільки специфічні маркери захворювання відсутні. При розвитку ускладнень в аналізах визначаються характерні зміни:

• при кровотечі — ознаки анемії (зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів);
• при запаленні — лейкоцитоз та підвищення швидкості осідання еритроцитів;
• при перфорації — ознаки системної запальної відповіді та електролітних порушень.

Як лікувати дивертикульоз?

За відсутності ускладнень та супутньої патології основна тактика включає динамічний нагляд з проведенням регулярних діагностичних досліджень. Рекомендований інтервал між ФГДС становить 4–6 міс. Такої періодичності достатньо для відстеження динаміки стану пацієнта та своєчасного виявлення змін у травному тракті.

Консервативна терапія

Консервативна тактика ведення особливо актуальна для пацієнтів похилого віку та осіб з високим операційним ризиком, коли хірургічне втручання становить значну загрозу для здоров’я та життя.

Дієта — невід’ємна частина консервативного лікування пацієнтів із дивертикулярною хворобою. У період загострення рекомендується дотримуватися щадного режиму харчування, що виключає продукти, здатні викликати подразнення слизової оболонки травного тракту або посилити моторику.

Рекомендації при дивертикулярній хворобі включають:

• ерадикацію Helicobacter pylori у разі підтвердження наявності цієї інфекції;
• спазмолітики;
• прокінетики;
• інші лікарські засоби.

Обсяг необхідної фармакотерапії визначається індивідуально після ретельної оцінки стану пацієнта.

Хірургічне лікування

До протоколу лікування дивертикулярної хвороби включено оперативні втручання. Планово їх виконують за наявності вираженого больового синдрому, резистентного до консервативної терапії, та значного зниження якості життя пацієнта.

Екстрені хірургічні операції проводяться при розвитку життєзагрозливих ускладнень дивертикульозу (масивна кровотеча, перфорація, підозра на малігнізацію).

Основні види хірургічних операцій:

• резекція дивертикулу — найпоширеніший метод хірургічного лікування;
• інвагінація дивертикулу в просвіт шлунка з наступним ушиванням його гирла в два шари — альтернативний метод, який, однак, пов’язаний з підвищеним ризиком рецидиву захворювання;
• резекція шлунка — виконують у випадках, коли патологія ускладнена стенотичними змінами воротаря або поєднується з виразковою хворобою шлунка або дванадцятипалої кишки. За необхідності резекцію доповнюють проксимальною ваготомією та пілоропластикою. Наслідки такого радикального методу полягають не тільки у повному видаленні дивертикулу шлунка, а й у зниженні кислотопродукції і поліпшенні евакуаторної функції органа.

Ускладнення дивертикульозу

Ускладнення суттєво впливають на якість життя пацієнтів та потребують своєчасної діагностики та лікування:

• гострий дивертикуліт — раптове запалення одного чи кількох дивертикулів шлунка. Гострий дивертикуліт супроводжується вираженим больовим синдромом, що локалізується переважно у верхніх відділах живота. Клінічна картина включає лихоманку, нудоту, блювання. Діагностика ґрунтується на комбінації клінічних симптомів, лабораторних показників (підвищення рівня лейкоцитів та С-реактивного білка) та результатів інструментальних досліджень (комп’ютерна томографія, ендоскопія). Основу лікування гострого дивертикуліту зазвичай складають дієта та антибактеріальні препарати. У тяжких випадках може знадобитися хірургічне втручання;
• хронічний дивертикуліт — запалення дивертикулів з тривалим перебігом, що характеризується періодичними загостреннями та ремісіями. Симптоми хронічного дивертикуліту менш виражені, ніж при гострій формі, але вони зберігаються протягом тривалого часу. Пацієнти часто скаржаться на рецидивуючий біль у животі та дискомфорт, порушення травлення та зміни характеру випорожнень. Терапія спрямована на профілактику загострень: модифікація дієти, застосування пробіотиків, протизапальні препарати та ін.;
• розрив дивертикулу — потенційно життєзагрозливе ускладнення, що виникає при порушенні цілісності стінки утворення. Розрив може статися спонтанно або як наслідок прогресування запального процесу. Клінічна картина характеризується раптовим початком, інтенсивним болем у животі, ознаками перитоніту та системної запальної реакції. Лікування цього ускладнення потребує негайного хірургічного втручання: виконують резекцію ураженої ділянки шлунка та санацію черевної порожнини;
• кровотеча — одне з найчастіших ускладнень дивертикульозу. Кровотеча може варіювати від незначної до масивної, що загрожує життю. Основні симптоми: мелена, гематемезис, слабкість, запаморочення, у тяжких випадках гемодинамічні порушення. Діагностика ґрунтується на ендоскопічному дослідженні, яке дозволяє не лише виявити джерело кровотечі, а й провести лікувальні маніпуляції (ендоскопічний гемостаз). У постгеморагічний період важливе значення мають корекція анемії та профілактика рецидивів кровотечі;
• перекручування ніжки дивертикулу — рідкісне, але потенційно небезпечне ускладнення, яке виникає за наявності у випинання довгої ніжки. Внаслідок перекручування порушується кровопостачання утворення, відбуваються його некроз та перфорація;
• атрофія слизової оболонки дивертикулу — якщо випинання існує довго, то підвищується ймовірність атрофічних змін зі стоншанням його стінки. Атрофія може спричинити спонтанний розрив утворення навіть при незначному підвищенні внутрішньошлункового тиску;
• неопластичні зміни — хронічне запалення та порушення евакуації вмісту з дивертикулу створюють сприятливі умови для формування різних новоутворень (поліпи, злоякісні пухлини);
• вторинний гастрит — наявність у шлунку дивертикулу великих розмірів або множинних випинань може викликати порушення моторно-евакуаторної функції органу, застій вмісту та розвиток хронічного запального процесу у слизовій оболонці;
• перивісцерит — ускладнення, при якому запальний процес поширюється за межі стінки випинання на навколишні тканини та органи.

Профілактика дивертикульозу шлунка

Профілактичні заходи:

• дієта з високим вмістом клітковини (фрукти, овочі, цільнозернові продукти, бобові). Клітковина сприяє нормалізації моторики шлунково-кишкового тракту та запобігає закрепам, які підвищують внутрішньопросвітний тиск. Рекомендована добова норма клітковини для дорослої людини — 25–30 г;
• достатнє споживання рідини — не менше 1,5–2 л води на день;
• адекватна фізична активність (не менше 30 хв на день, 5 днів на тиждень) — покращує моторику і позитивно впливає на загальний стан органів шлунково-кишкового тракту;
• підтримання оптимальної маси тіла — в нормі індекс маси тіла (ІМТ) знаходиться в межах 18,5–24,9;
• обмеження споживання червоного м’яса — замінити частину страв у раціоні рибою, птицею чи рослинними джерелами білка;
• відмова від куріння — куріння негативно впливає на слизову оболонку шлунка та є доведеним фактором ризику дивертикулярної хвороби;
• обмеження вживання алкоголю;
• регулярні медичні огляди — рекомендовані щорічні профілактичні огляди у гастроентеролога, особливо для осіб із виявленими факторами ризику або обтяженим сімейним анамнезом;
• контроль прийому лікарських засобів — перед застосуванням будь-яких препаратів слід проконсультуватися з лікарем щодо можливих побічних ефектів.

Прогноз дивертикульозу

При своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні прогноз можна назвати помірно сприятливим. У близько 10–25% пацієнтів розвиваються порушення, які ускладнюють перебіг патології.

До факторів, що погіршують прогноз, належать:

• вік — зі збільшенням віку ризик ускладнень зростає. Пацієнти віком від 60 років мають більш високий ризик розвитку дивертикуліту та кровотеч;
• наявність супутніх захворювань — ендокринна та серцево-судинна патологія, імунодефіцитні стани;
• наявність шкідливих звичок;
• вісцеральне ожиріння;
• особливості харчування;
• постійний прийом нестероїдних протизапальних препаратів;
• спадкова схильність до дивертикульозу;
• розмір та локалізація дивертикулів — великі випинання (понад 1 см) зумовлюють більш високий ризик ускладнень;
• несвоєчасне звернення за медичною допомогою;
• ігнорування дієтичних рекомендацій та фармакотерапії;
• хронічний стрес.