Що таке дистальний нирковий тубулярний ацидоз?
Дистальні ниркові тубулярні ацидози (ДНТА) є групою вроджених або значно частіше набутих порушень, пов’язаних із дефектом виведення іонів водню (H⁺) клітинами дистальних відділів ниркових канальців. Унаслідок цього порушується нормальна регуляція кислотно-лужної рівноваги. Вторинні форми захворювання діагностують у близько 10 разів частіше, ніж первинні.
Класифікація ДНТА
Класифікація ДНТА залежить від стану реабсорбції бікарбонатів у проксимальних канальцях. Якщо реабсорбція HCO₃⁻ у цих відділах нефрону збережена, діагностують ДНТА 1-го типу. У випадках коли здатність проксимальних канальців до зворотного всмоктування бікарбонатів знижена, говорять про ДНТА 3-го типу.
Первинний ДНТА може виявлятися як спадкова (сімейна) патологія чи розвиватися спорадично. Набуті форми найчастіше пов’язані з пошкодженням клітин дистальних канальців за причин різних захворювань. До таких станів належать аутоімунні хвороби, наприклад, синдром Шегрена та системний червоний вовчак, а також хвороба Вільсона — Коновалова, серповидноклітинна анемія, хронічна обструктивна нефропатія, ураження трансплантованої нирки та губчаста нирка. Крім того, розвиток ДНТА можливий під впливом деяких лікарських засобів або токсичних факторів, включно з препаратами літію та фоскарнет.
Клінічна картина ДНТА
Характерною особливістю ДНТА є неможливість адекватного підкислення сечі. Навіть на тлі вираженого метаболічного ацидозу нирки не здатні знизити рН сечі <5,5, що вважається постійною діагностичною ознакою цього порушення.
Порушення секреції іонів водню в дистальних канальцях призводить до втрати натрію із сечею. Зменшення ефективного об’єму позаклітинної рідини активує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, що, своєю чергою, збільшує виділення калію нирками та сприяє розвитку гіпокаліємії.
Для цього стану також типові зміни обміну кальцію та цитратів. Нерідко виявляють гіперкальціурію та зниження екскреції цитратів із сечею (гіпоцитратурія), що створює умови для формування нефрокальцинозу та утворення сечових каменів.
Лабораторно визначається метаболічний ацидоз із нормальним аніонним проміжком та підвищеним рівнем хлоридів у плазмі крові, що відповідає гіперхлоремічному ацидозу. Концентрація бікарбонатів у плазмі крові може бути знижена різною мірою, частіше <16 ммоль/л, а в деяких випадках може знижуватися навіть <10 ммоль/л. При цьому рН свіжовиділеної сечі зазвичай перевищує 5,5.
Клінічні прояви ДНТА варіюють залежно від ступеня тяжкості канальцевого дефекту, а також порушень кислотно-лужної та водно-електролітної рівноваги. Симптоматика багато чому визначається розвитком ускладнень хронічного ацидозу.
Однією з найчастіших знахідок є кальцієві відкладення в мозковій речовині нирок. Крім того, у близько 50% дорослих пацієнтів з часом формується сечокам’яна хвороба. Порушення концентраційної здатності нирок призводить до розвитку поліурії, яка вважається ранньою і практично постійною ознакою, що нерідко передує розвитку нефрокальцинозу.
Зниження рівня калію в плазмі крові зумовлено його підвищеною втратою із сечею. Гіпокаліємія може ставати більш вираженою під час проведення лужної терапії, що відмічається аналогічно до механізму, характерного для проксимального ниркового тубулярного ацидозу.
Підозра на ДНТА відбувається у пацієнтів з метаболічним ацидозом при нормальному аніонному проміжку плазми крові, особливо якщо реакція сечі залишається відносно лужною (рН >5,5). Діагноз також слід розглядати у хворих на нефрокальциноз неясної етіології.
Додаткові дослідження при ДНТА
Для підтвердження захворювання можуть застосовуватися функціональні тести, за допомогою яких можна оцінити здатність нирок підкислювати сечу. У випадках коли передбачається вроджена форма патології, інформативним є генетичне дослідження. Крім того, пацієнтам рекомендується проведення аудіометрії, оскільки деякі спадкові варіанти захворювання можуть супроводжуватися сенсоневральною приглухуватістю.
Лікування ДНТА
Терапія спрямована на корекцію метаболічного ацидозу та підтримання нормальної концентрації бікарбонатів у плазмі крові. Для цього застосовують розчини бікарбонату натрію або препарати цитрату. При ДНТА 1-го типу добова доза зазвичай становить близько 0,5–1,0 ммоль/кг маси тіла (в окремих випадках може підвищуватися до 3,0 ммоль/кг маси тіла). При ДНТА 3-го типу потрібні вищі дози — близько 5–10 ммоль/кг/добу. Одночасно, як правило, необхідно коригувати дефіцит калію, що розвивається внаслідок його підвищеної ниркової екскреції.