Бруксизм

Содержание

Бруксизм — це патологічний стан, що супроводжується парафункціональною активністю жувальних м’язів, яка проявляється в стисканні, терті, постукуванні та скрипінні зубами один об одного. Термін походить від грецького слова βρυγμός, яке перекладається як «скрегіт зубами». Вперше він був запропонований у 1938 р. дослідником С. Міллером (S. Miller), який вивчав це порушення та його клінічні прояви. У медичній літературі також є альтернативні назви для позначення несвідомого стиснення зубів:

• оклюзійний невроз;
• одентеризм;
• бруксоманія.

У зарубіжних публікаціях для цієї парафункціональної активності жувальних м’язів використовуються такі визначення:

• дисфункція стирання зубів;
• первинна гіперестезія жувальних м’язів;
• дисфункція нижньої щелепи.

Бруксизм є складним мультифакторним розладом, що має як фізіологічні, так і психологічні причини розвитку. Ця патологія суттєво впливає на якість життя пацієнта, викликаючи біль та дискомфорт у щелепно-лицьовій ділянці, стирання зубної емалі, пошкодження реставрацій та інші ускладнення.

Багато авторів розглядають бруксизм не просто як ізольоване порушення активності жувальних м’язів, а як комплексний синдром, що стосується центральної нервової та ендокринної систем організму. У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду «бруксизм» (код F45.8) належить до розділу «Інші соматоформні розлади». Ця група розладів не є наслідком будь-яких соматичних порушень або захворювань, не опосередкована через вегетативну нервову систему, яка відповідає за регуляцію внутрішніх органів та фізіологічних процесів. Вона має тісний тимчасовий зв’язок із травмувальними подіями чи психологічними проблемами, які пацієнт пережив нещодавно. Так, розвиток та прояви соматоформних розладів, зокрема бруксизму, не зумовлені фізичними причинами, а скоріше пов’язані з психологічними факторами та стресовими ситуаціями у житті людини.

Бруксизм є поширеним розладом, який можна діагностувати у дітей, підлітків, дорослих пацієнтів різних вікових груп. При цьому найбільша поширеність цієї патології відмічається серед осіб віком 25–50 років, тобто у представників активного працездатного населення, частіше у чоловіків, ніж у жінок. Це насамперед пов’язано з вищим рівнем стресу, особливостями способу життя, професійною діяльністю, а також гормональними та психологічними відмінностями між особами обох статей.

Причини бруксизму

Точні причини розвитку бруксизму досі не вивчені та викликають безліч суперечок. Дослідники єдині в думці, що патологія є мультифакторним розладом: для його ініціалізації потрібна комбінація різних фізіологічних, психологічних та оклюзійних факторів. Дані про можливі причини бруксизму зібрані в численних теоріях.

Теорії

Існує кілька основних теорій, що пояснюють причини та механізми розвитку бруксизму (табл. 1).

Таблиця 1. Теорії розвитку бруксизму

Теорія	Опис
Поведінкова	Одна з теорій, висунутих Американською академією психіатрії (American Psychiatric Association — APA) розглядає бруксизм як форму порушеного поведінкового патерну.
Психологічна	Відповідно до психологічної теорії часті негативні емоційні переживання провокують мимовільні скорочення жувальних м’язів і, як наслідок, скрегіт зубами. Бруксизм часто називається «хворобою бізнесменів», оскільки люди, які зазнають постійних психоемоційних навантажень, пов’язаних з професійною діяльністю та підвищеним рівнем відповідальності, дійсно перебувають у групі ризику розвитку цієї патології. Однак важливо відмітити, що короткочасні епізоди скреготу під час сну можуть виникати й у осіб, які мають позитивний емоційний настрій і не схильні до значних стресових впливів. Це вказує на те, що психологічні фактори, безумовно, відіграють важливу роль у розвитку цієї патології, але не є її єдиною причиною.
Неврологічна	Якщо розглядати неврологічну теорію, то ключова роль розвитку парафункціональної активності жувальних м’язів відводиться порушенням у роботі центральної та периферичної нервової системи. Відповідно до такого підходу патологія є наслідком певних дисфункцій у нервовій системі, що впливають на регуляцію м’язового тонусу та координацію рухів. Крім того, існує думка, що судомне стиснення щелеп може розвиватися внаслідок тонічного напруження жувальних м’язів при ураженні рухових нейронів трійчастого нерва. Трійчастий нерв, будучи одним з найважливіших черепно-мозкових нервів, відповідає за іннервацію м’язів обличчя та жувальних м’язів.
Парасомнічний	Американська академія медицини сну (American Academy of Sleep Medicine — AASM) відносить бруксизм до категорії парасомній — розладів, пов’язаних з порушеннями сну та аномальними рухами або поведінкою під час сну. Фахівці-сомнологи стверджують, що скрегіт зубами часто поєднується з нічними кошмарами, хропінням, нічним нетриманням сечі, тремором і навіть епілепсією.
Стоматологічна	У стоматологічної теорії причинами розвитку патології є численні відхилення в будові та роботі щелепно-лицевої системи. Серед факторів ризику виділяють:       аномалії зубів;       дефекти зубного ряду (відсутність одного чи кількох зубів чи, навпаки, додаткові зуби);       стан прикусу;       неякісні зубні протези або брекет-системи — погано підібрані конструкції або неправильно встановлені брекети сприяють функціональним порушенням та провокують скрегіт зубами;       некоректна реставрація, ендодонтичне лікування;       патологічні зміни в скронево-нижньощелепному суглобі. У немовлят та дітей раннього віку бруксизм часто фіксують під час прорізування перших молочних зубів, коли відбуваються активне зростання та формування зубощелепної системи. Скрегіт зубами в цей період є своєрідною захисною реакцією організму, яка зменшує вираженість болісних відчуттів в яснах. У міру дорослішання дитини та зміни молочних зубів на постійні епізоди бруксизму можуть відновлюватися.

Характерні ознаки бруксизму

Для цього патологічного стану характерні 4 специфічні особливості, що підкреслюють, що процес відбувається на несвідомому рівні:

• парафункціональність — бруксизм не має будь-якої фізіологічної мети або призначення. Скрегіт зубами та стиснення щелеп відбуваються мимоволі, без усвідомленого контролю з боку пацієнта;
• відсутність пропріоцептивного контролю — пропріоцептивна система, що відповідає за сприйняття положення тіла та його частин у просторі, не бере участі в регуляції цього процесу;
• мимовільні скорочення жувальних м’язів — відбуваються під час сну, а також при фізичних навантаженнях, розумовій напрузі та емоційних переживаннях.

Характеристика скорочень — для бруксизму характерні статичні скорочення жувальних м’язів, які продовжуються тривалий час без пауз і відрізняються підвищеною інтенсивністю.

Класифікація

Для класифікації патології використовують кілька основних критеріїв, представлених у табл. 2.

Таблиця 2. Класифікація бруксизму

Критерій	Класифікація
Час виявлення симптомів	Розрізняють 2 основні форми:       денна — характеризується мимовільним інтенсивним стисненням щелеп під час неспання. У більшості випадків вона не викликає значного стирання твердих тканин зубів, але супроводжується дискомфортом, напругою та болем у жувальних м’язах;       нічна (бруксизм сну) — проявляється ритмічними, інтенсивними та тривалими скороченнями жувальних м’язів під час нічного сну. Сильне тертя зубів один з одним з часом викликає пошкодження емалі та дентину зубів. Патологія має не лише естетичні наслідки, у тяжких випадках вона закінчується повною втратою зуба. У деяких пацієнтів діагностують обидві форми парафункціональної активності жувальних м’язів. Така форма патології називається змішаною.
Причини	Залежно від причин виділяють:       ідіопатичний (спадковий, первинний) — не пов’язаний з будь-якими патологічними станами організму. Це вроджений розлад, зумовлений генетичними факторами та порушеннями в роботі центральної нервової системи, що регулює мимовільні рухи щелеп під час сну або неспання;       симптоматичний (вторинний) — є симптомом або наслідком інших патологічних станів, що стосуються щелепно-лицьової ділянки або нервової системи. Він також може розвиватися на тлі прийому певних лікарських засобів, наприклад, антидепресантів. Вторинний бруксизм часто розвивається після вживання наркотиків, які чинять стимулювальний вплив на нервову систему.
Ступінь тяжкості	Легкий ступінь нічного бруксизму характеризується наявністю 2–4 епізодів скреготу зубами протягом 1 год сну. При цьому можлива наявність головного або м’язового болю вранці, що пов’язано із надмірною напругою жувальних м’язів протягом ночі. Критеріями визначення середнього чи тяжкого ступеня є:       більше 4 епізодів скреготу зубами протягом 1 год сну;       як мінімум 2 епізоди гучного скреготу за ніч;       при полісомнографії — враховується кількість сплесків підвищення біоелектричної активності жувальних м’язів (6 за 1 епізод або 25 протягом 1 год сну). Після пробудження больовий синдром виражений. Також можливі різноманітні порушення якості сну.

Клінічна картина

Бруксизм під час сну, як правило, епізодичний. Тривалість одного епізоду рідко перевищує 10 с, кількість таких епізодів різна: від поодиноких нападів до багаторазового повторення протягом усієї ночі. Кожен із них супроводжується специфічним звуком скреготу або клацання зубів, що видається внаслідок тертя зубних поверхонь.

Зазвичай такі симптоми залишаються непоміченими самим пацієнтом, оскільки під час сну людина не контролює свій стан і не прокидається від звуків, що виробляються. Про наявність проблем, як правило, особі повідомляють близькі люди (батьки чи чоловік/дружина).

Епізоди скреготу зубами найчастіше супроводжуються:

• порушенням ритмічності дихання;
• коливаннями артеріального тиску;
• змінами частоти пульсу.

Вранці багато пацієнтів скаржаться на больовий синдром з локалізацією у жувальних м’язах, зубах, у зоні щелепи. Також можливі головний біль та ознаки недостатнього нічного відпочинку:

• денна сонливість;
• запаморочення.

Бруксизм неспання найчастіше проявляється у вигляді кленчингу — сильного стискання щелеп. Також можлива наявність таких симптомів, як:

• скутість — стан, при якому нижня щелепа утримується в певному положенні з додаванням зусилля жувальних м’язів. Це відбувається без контакту між зубами, але супроводжується постійною напругою груп м’язів, що забезпечують фіксацію щелепи;
• висування нижньої щелепи — рухи нижньої щелепи в передньому або бічних напрямках, що здійснюються завдяки скороченню жувальних м’язів. Ці рухи також відбуваються без контакту між зубними рядами.

Діагностика

Своєчасна діагностика бруксизму потрібна для вибору оптимальної стратегії лікування. Всебічна оцінка стану пацієнта дозволяє розробити індивідуальний план терапевтичних заходів з урахуванням специфіки проявів цього розладу.

Для встановлення точного діагнозу важливо визначити:

• вид патології — тертя зубами один з одним або кленчінг;
• ступінь тяжкості;
• характерний час початку розвитку симптомів (ніч, день, день/ніч).

Клінічна діагностика включає:

• збір анамнезу, скарг та анкетування — на цьому етапі лікар-стоматолог проводить анкетування та особисту бесіду з пацієнтом. Мета — виявлення характерних скарг та суб’єктивних відчуттів, які свідчать про прояви бруксизму (біль у жувальних м’язах, почуття втоми та напруги в щелепно-лицьовій ділянці, головний біль, сухість у роті, звуки скреготу зубами під час сну (відмічені партнером чи родичами). Перевагою анкетування є його простота порівняно з інструментальними методами діагностики та можливість швидкого виявлення пацієнтів з підвищеним ризиком бруксизму;
• огляд — візуально встановлюється гіпертрофія жувальних м’язів. Збільшений об’єм м’язової маси розширює нижню частину обличчя («квадратне обличчя»), також змінюються його риси: з’являються «мішки» під очима, виділяється носогубна складка, опускаються куточки рота, підборіддя виступає вперед. Спільно такі зміни «старять» обличчя, значно спотворюючи зовнішність пацієнта;
• огляд порожнини рота — при огляді порожнини рота можна виявити ознаки патології: зменшення коронок зубів, тріщини та відколи емалі, відбитки зубів на слизовій оболонці щік та язика, патологічна рухливість зубів та інші ознаки.

До методів клінічної діагностики також належать:

• одержання гіпсових діагностичних моделей щелеп;
• фотографування ротової порожнини в різних проєкціях.

Додаткові методи дослідження дозволяють детально оцінити стан зубощелепної системи та виявити можливі ускладнення:

• рентгенодіагностика — для візуалізації кісткових структур щелеп, зубів та скронево-нижньощелепних суглобів використовуються різні рентгенологічні методи (комп’ютерна томографія, конусно-променева комп’ютерна томографія);
• діагностичні внутрішньоротові шини — їх надягають на зуби і фіксують сліди оклюзійних контактів або пошкоджень, що виникають під час епізодів бруксизму;
• електроміографія жувальних м’язів — шляхом реєстрації електричної активності оцінюють активність та ступінь напруги жувальних м’язів;
• полісомнографія — комплексне дослідження, яке проводиться під час сну пацієнта. Метод охоплює одночасну реєстрацію різних фізіологічних показників: електричну активність головного мозку, жувальних м’язів, рух очних яблук, дихальну активність та інші параметри. Результати дослідження дозволяють встановити взаємозв’язок епізодів бруксизму з різними фазами сну та іншими фізіологічними процесами.

Лікування

У лікуванні бруксизму можна виділити 2 основних напрямки:

• усунення локальних симптомів та запобігання ускладненням — включає низку заходів, спрямованих на зниження негативних наслідків бруксизму для зубощелепної системи та жувальних м’язів;
• лікування основного захворювання та мінімізація впливу факторів ризику.

Лікування денного бруксизму

В основі лікування денної форми бруксизму лежать методи психологічної та фізичної корекції. Головні цілі:

• зниження емоційної напруги;
• контроль стресу;
• розслаблення м’язів.

Використовують:

• психоаналіз та психотерапію — спрямовані на виявлення та усунення глибинних психологічних причин, що лежать в основі патології (тривожні розлади, депресія, невротичні стани та ін.). Через аналіз несвідомих процесів та роботу з внутрішніми конфліктами пацієнт навчається контролювати свої емоції;
• самонавіювання та гіпнотерапію — використовується для досягнення розслабленого стану та контролю над мимовільними рухами;
• фізіотерапевтичні методи лікування бруксизму — міостимуляція, масаж, електрофорез, ультразвукова терапія та ін., спрямовані на розслаблення перенапружених м’язів обличчя та щелеп;
• медитативні практики — заняття йогою, медитацією та іншими релаксаційними техніками допомагають пацієнтові відновити внутрішній спокій, знизити рівень стресу та тривожності;
• корекцію режиму дня — дотримання правильного порядку дня, достатній відпочинок, уникнення надмірних навантажень і стресових ситуацій;
• психологічну та соціальну адаптацію — навчання ефективним стратегіям подолання стресу, розвиток комунікативних навичок та покращення соціального функціонування.

Розвиток бруксизму у дітей вдень найчастіше пов’язаний з психологічними чинниками — стресом, тривожністю, перезбудженням, тому основними завданнями терапії є:

• усунення психоемоційних тригерів та навчання дитини методам релаксації;
• створення сприятливої атмосфери;
• захист зубів від ушкоджень (носіння захисних капп);
• профілактика шкідливих звичок (гризти олівці, ручки).

Лікування бруксизму сну

Основними методами лікування бруксизму, що розвивається вночі, є:

• санація порожнини рота та стоматологічна реабілітація — лікування карієсу, захворювань пародонту, видалення нежиттєздатних зубів, відновлення цілісності зубних рядів та нормалізація оклюзії;
• виправлення патології щелепно-лицьової зони — терапія патологічних станів скронево-нижньощелепного суглоба, м’язових дисфункцій, артритів та інших станів, пов’язаних з порушенням роботи жувального апарату;
• боротьба з оклюзійною травмою — для усунення оклюзійної травми при бруксизмі використовуються різні конструкції назубних кап. Вони виготовляються індивідуально з урахуванням особливостей будови зубного ряду верхньої щелепи. Такі знімні капи розвантажують жувальні м’язи та захищають зуби від стирання при бруксизмі сну;
• медикаментозна релаксація жувальних м’язів — один із сучасних методів лікування цієї патології — застосування ботулінічного токсину типу A. Він спрямований на зниження підвищеного тонусу та надмірної напруги жувальних м’язів. Препарат вводиться безпосередньо в жувальні м’язи (скроневі, жувальні, щелепно-під’язикові). Він тимчасово блокує передачу нервових імпульсів до м’язових волокон, викликаючи їхнє розслаблення та знижуючи інтенсивність скорочень. Кратність введення ботулотоксину визначається індивідуально для кожного пацієнта, залежно від ступеня тяжкості патології, вираженості м’язового спазму та інших факторів. У середньому курс ботулінотерапії повторюється кожні 3–6 міс.

Ускладнення

Бруксизм негативно впливає на здоров’я зубощелепної системи. Розвиваються різні ускладнення:

• прискорене стирання висоти коронок зубів — для патології характерне надмірне стискання зубів та його тертя одне про одного, що викликає поступове стирання твердих тканин зубів із зменшенням висоти коронок. Цей процес може відбуватися дуже швидко, унаслідок чого фіксується значна зміна анатомічної форми зубів;
• розвиток чутливості — у міру стирання коронок відбувається оголення глибших шарів зубної тканини, включно з дентином. Дентин, на відміну від емалі, містить велику кількість мікроканальців, які забезпечують проведення різних подразників (хімічних, термічних, механічних) до пульпи;
• зміна форми обличчя — внаслідок стирання коронок відбувається зменшення відстані між щелепами у стані змикання зубів, формування складок та зморшок у куточках рота. Таке ускладнення можна віднести до категорії естетичних: візуально обличчя виглядає значно старшим;
• рухливість зубів — надмірне навантаження на щелепи пошкоджує тканини періодонта — зв’язкового апарату, що утримує зуб у лунці. Це, зі свого боку, викликає розхитування зубів і їх патологічну рухливість;
• переломи коронок зубів і тріщини емалі — інтенсивне стискування, тертя створюють значне навантаження на тверді тканини зубів. Унаслідок виникають тріщини в емалі, а також часткові/повні переломи коронок, що потребує подальшого стоматологічного втручання;
• пошкодження керамічних реставрацій (вінірів, коронок, вкладок) — керамічні матеріали мають високу міцність при дії тиску, але це не виключає сколів при дії бічних сил, що виникають при терті;
• розцементування — постійна дія надмірних навантажень викликає порушення фіксації штучних реставрацій, їх розцементування та відділення від зуба;
• перелом тіла імплантата — потребує його видалення та повторної імплантації;
• резорбція кортикальної кістки — тривалі підвищені навантаження на кісткову тканину щелеп викликають поступове зменшення її об’єму;
• патологія скронево-нижньощелепного суглоба — зміщення диска, артрит та інші порушення;
• скарги на біль, дискомфорт у вухах — внаслідок близького знаходження скронево-нижньощелепного суглоба до слухової труби патологічні зміни, що розвиваються у суглобі, можуть викликати хворобливі відчуття та дискомфорт у вушній ділянці;
• надмірна втома та болісність жувальних м’язів;
• безсоння та депресія — порушується якість сну, що, зі свого боку, призводить до розвитку депресивних станів;
• сіаладеніт — запалення привушної слинної залози. Вона знаходиться в зоні кута нижньої щелепи. При бруксизмі відбувається її здавлення та блокування протоки з порушенням відтоку слини та подальшим запаленням слинної залози.

Профілактика

Профілактика бруксизму неспецифічна і включає наступні заходи:

• здоровий спосіб життя та відмова від шкідливих звичок — збалансоване харчування, достатня фізична активність, нормалізація сну та режиму дня, відмова від куріння та вживання алкоголю;
• навчання навичок самоконтролю та управління емоціями — сприяє формуванню правильного ставлення до життєвих труднощів та підвищує стресостійкість організму;
• своєчасне лікування захворювань нервової системи та психоемоційних розладів;
• регулярне спостереження у психолога чи психотерапевта — відстеження психоемоційного стану, особливо у дітей, та своєчасне звернення за професійною допомогою при виявленні проблем;
• профілактичні огляди у стоматолога не рідше 1–2 разів на рік — своєчасна діагностика патології прикусу, захворювань щелепно-лицьової зони та вибір адекватних методів терапії дозволяють запобігти розвитку бруксизму або усунути його на ранніх стадіях.

Прогноз

Сприятливий прогноз патології характерний у таких випадках:

• прорізування зубів — після завершення зміни молочних зубів та зростання щелеп симптоми часто усуваються самостійно;
• ситуаційний бруксизм, спричинений тимчасовими стресовими факторами. Після усунення причини симптоми повністю усуваються;
• прийом лікарських засобів — при корекції терапії або відміні препаратів скрегіт зубами зазвичай припиняється;
• своєчасно розпочате лікування патології легкого та середнього ступеня тяжкості.

Складніше передбачити розвиток та результат бруксизму у випадках:

• тяжкої форми патології зі значним стиранням твердих тканин зубів;
• його розвиток на тлі серйозних неврологічних та психічних розладів (хвороби Паркінсона, депресії та ін.);
• пізньої діагностики та відсутності терапії;
• поєднання бруксизму зі шкідливими звичками (куріння, алкоголь, наркотики);
• низької прихильності пацієнта до лікування, недотримання рекомендацій лікаря.

До факторів, що погіршують прогноз, належать:

• літній вік пацієнта;
• наявність супутніх хронічних захворювань;
• генетична схильність до бруксизму.