Бронхіальна астма (частина І)

Содержание

Етіологія та патогенез

Бронхіальна астма — це комплексне захворювання, яке проявляється через хронічне запалення дихальних шляхів та супроводжується рядом характерних симптомів. Основні ознаки бронхіальної астми включають свистяче дихання, відчуття стиснення в грудній клітці, задишку та кашель, які можуть змінюватися за частотою та інтенсивністю. Ці симптоми часто посилюються через утруднення виходу повітря з легень, що зумовлено кількома ключовими чинниками.

Перший фактор — це спазм гладких м’язів бронхів, який звужує дихальні шляхи. Другий фактор — набряк слизової оболонки бронхів, що посилює обмеження потоку повітря. Третій важливий аспект — це накопичення слизу, яке може призвести до формування слизових пробок, що додатково блокують дихальні шляхи. Згодом можуть спостерігатися зміни у структурі бронхіальних стінок — процес, відомий як ремодуляція, що ще більше погіршує функцію дихання.

Ці зміни в дихальній системі роблять бронхіальну астму захворюванням, що потребує ретельного підходу до діагностики та контролю, щоб мінімізувати симптоми та підвищити якість життя пацієнтів.

Бронхіальна астма класифікується на два основні типи залежно від її етіології: алергічна бронхіальна астма та неалергічна бронхіальна астма.

• Алергічна бронхіальна астма зазвичай починається у дитячому віці та часто супроводжується іншими атопічними захворюваннями, такими як атопічний дерматит або алергічний риніт. У пацієнтів із алергічною бронхіальною астмою зазвичай виявляється сімейний анамнез атопічних захворювань. Діагностика часто підтверджується позитивними результатами шкірних тестів на інгаляційні алергени та наявністю алергенспецифічних антитіл IgE у крові. Також для алергічної бронхіальної астми характерна підвищена чутливість до інгаляційних глюкокортикоїдів (ГК), які є ефективним методом лікування.
• Неалергічна бронхіальна астма, на відміну від алергічної, найчастіше розвивається у дорослих та може прогресувати з часом. Шкірні тести та аналізи на специфічні антитіла IgE зазвичай не виявляють алергічної реакції. Цей тип бронхіальної астми характеризується більш складною відповіддю на стандартне лікування інгаляційними ГК, тому потрібна адаптація підходів до терапії.

Різниця між цими двома типами бронхіальної астми підкреслює важливість індивідуалізованого підходу до діагностики та лікування, щоб забезпечити максимально ефективну терапію та підвищення якості життя пацієнтів.

Бронхіальна астма класифікується за різними критеріями, включаючи етіологію та фенотипи, що дозволяє більш точно підходити до діагностики та лікування цього захворювання.

За етіологією бронхіальну астму ділять на алергічну та неалергічну. Алергічна бронхіальна астма викликається імунною відповіддю на інгаляційні алергени, тоді як неалергічна бронхіальна астма не пов’язана з алергічними реакціями і може бути спричинена іншими факторами, такими як стрес, холодне повітря або забруднювачі.

Фенотипи бронхіальної астми уточнюють клінічний перебіг захворювання:

• з пізнім дебютом — зазвичай починається у дорослому віці і може бути менш сприйнятливою до стандартного лікування;
• з фіксованою бронхообструкцією — характеризується постійним звуженням дихальних шляхів, яке неповністю зворотне навіть після лікування;
• з ожирінням — ожиріння може посилювати бронхіальну астму і робити її тяжчою для контролю.

Запальні фенотипи бронхіальної астми включають:

• еозинофільну бронхіальну астму — характеризується підвищеним рівнем еозинофілів у дихальних шляхах і часто відповідає на лікування стероїдами;
• нейтрофільну бронхіальну астму — пов’язану з підвищеним рівнем нейтрофілів і може бути більш стійкою до стандартного лікування;
• малогранулоцитарну бронхіальну астму — запалення з низьким вмістом гранулоцитів, часто з невисоким ступенем симптомів та чутливістю до терапії.

Класифікація бронхіальної астми за рівнем контролю — основна в практиці лікаря, де бронхіальна астма ділиться на контрольовану, частково контрольовану та неконтрольовану, що допомагає у визначенні стратегій лікування та моніторингу прогресу захворювання. Ця класифікація ґрунтується на частоті та інтенсивності симптомів, використанні ургентної інгаляції та фізичної активності, обмеженій бронхіальною астмою.

Ключову роль у механізмі розвитку бронхіальної астми відіграє активність субпопуляції лімфоцитів Th2-хелперів. Ці клітини виробляють специфічні цитокіни, включаючи інтерлейкіни (ІЛ)-4, ІЛ-5 та ІЛ-13. Ці молекули виявляють багато важливих ефектів на імунну систему: вони стимулюють B-лімфоцити до виробництва імуноглобуліну E (IgE), що є ключовим компонентом алергічної реакції, а також сприяють зростанню, диференціації та активації мастоцитів.

У контексті алергічної бронхіальної астми мастоцити, активовані при взаємодії з алергенами через IgE, відіграють центральну роль у розвитку симптомів. Вони вивільняють різні медіатори, такі як гістамін, лейкотрієни цистеїну та простагландин D2, які призводять до бронхообструкції, — звуження дихальних шляхів, що характерно для бронхіального астматичного нападу. Ці процеси пояснюють, чому алергічна бронхіальна астма така чутлива до впливу специфічних алергенів і чому контроль за експозицією алергенів є важливим елементом контролю захворювання.

Патомеханізм неалергічної бронхіальної астми залишається недостатньо вивченим, але передбачається, що він може бути пов’язаний з імунною відповіддю, яка ініціюється вірусними або бактеріальними інфекціями. У разі неалергічної еозинофільної бронхіальної астми важливу роль відіграють клітини імунної системи, такі як Th2-лімфоцити та натуральні лімфоїдні клітини другого типу (ILC2), які продукують цитокіни, аналогічні тим, що виділяють Th2-лімфоцити. Це схожі запальні процеси в дихальних шляхах як при алергічній, так і неалергічній астмі.

Гістопатологічна картина неалергічної бронхіальної астми багато в чому схожа на алергічну бронхіальну астму. Одним із ключових аспектів є пошкодження епітелію бронхів, що запускає репаративні процеси у стінках бронхів. Постійне запалення та наступні за ним репаративні зміни можуть призводити до перебудови та потовщення стінок бронхів. У тяжких випадках це може спричинити незворотну бронхообструкцію через тривалі структурні зміни бронхіальної стінки, що значно ускладнює дихання та погіршує прогноз захворювання.

Деякі фактори можуть значно підвищувати ризик загострення бронхіальної астми, навіть якщо симптоми не виявляються постійно. До них належать наступні:

1. Неконтрольовані симптоми бронхіальної астми — надмірне застосування β₂-агоністів короткої дії. Регулярне застосування більше однієї упаковки таких препаратів (що містить 200 доз) протягом 1 міс може підвищувати ризик летального результату.
2. Недотримання терапії — коли пацієнти не приймають інгаляційні ГК або не дотримуються рекомендацій щодо прийому препаратів, включаючи неправильну техніку проведення самої інгаляції.
3. Низький об’єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) — особливо коли цей показник менше 60% від передбачуваного значення.
4. Серйозні психологічні чи соціально-економічні проблеми — ці умови можуть погіршувати загальний стан здоров’я та ускладнювати контроль бронхіальної астми.
5. Експозиція до тютюнового диму або алергенів — особливо для осіб з алергічною реакцією на ці стимули.
6. Супутні захворювання — такі як ожиріння, хронічний риносинусит або харчова алергія можуть збільшити вираженість симптомів бронхіальної астми.
7. Еозинофілія в мокротинні або крові — високий рівень еозинофілів вказує на виражене запалення, пов’язане з бронхіальною астмою.
8. Вагітність — може змінювати реактивність організму та впливати на контроль бронхіальної астми.
9. Історія інтубації або лікування у відділенні інтенсивної терапії — попередній досвід тяжких загострень, при якому потрібне інтенсивне лікування.
10. Наявність тяжкого загострення бронхіальної астми протягом останніх 12 міс — це вказує на можливу нестабільність стану та високий ризик повторення тяжких епізодів.

Розуміння та контроль цих факторів є ключовими для запобігання загостренням бронхіальної астми та забезпечення ефективного контролю над захворюванням.

Деякі фактори можуть зумовлювати перехід тимчасової бронхообструкції у персистентну, хронічну форму. Ключові ризики включають наступні:

1. Відсутність прийому інгаляційних ГК — за допомогою цих препаратів можливо контролювати запалення в дихальних шляхах, та їх незастосування може сприяти збільшенню вираженості симптомів бронхообструкції.
2. Експозиція до тютюнового диму або інших шкідливих речовин — вплив на робочому місці або в побуті може призводити до посилення запальних процесів у легенях та погіршення функції дихальних шляхів.
3. Низьке початкове значення ОФВ1 — якщо він спочатку низький, це вказує на проблему з прохідністю дихальних шляхів.
4. Хронічна гіперсекреція секрету в дихальних шляхах — постійне накопичення секрету може призводити до блокади та запалення бронхів, викликаючи хронічну бронхообструкцію.
5. Еозинофілія — високий рівень еозинофілів у крові або тканинах, що свідчить про запальні процеси, може бути фактором ризику персистенції бронхообструкції.
6. Передчасні пологи та низька маса тіла при народженні — ці умови можуть впливати на розвиток та функцію легень, підвищуючи ризик розвитку хронічних респіраторних захворювань.
7. Значне збільшення маси тіла в дитинстві — швидке збільшення маси тіла може вплинути на дихальні функції та сприяти збільшенню вираженості бронхообструктивних симптомів.

При розробці стратегій профілактики та лікування бронхообструктивних захворювань слід звернути увагу на ці фактори, особливо у контексті контролю хронічних форм бронхіальної астми та інших респіраторних станів.

Клінічна картина

Суб’єктивні симптоми бронхіальної астми включають ряд характерних проявів, які можуть значно відрізнятися за інтенсивністю та частотою у різних пацієнтів. Основні симптоми включають таке:

1. Нападоподібна задишка — часто має експіраторний характер, тобто посилюється під час видиху, іноді супроводжується відчуттям стискування в грудній клітці. Цей симптом може зникати самостійно або зменшувати його вираженість під впливом медикаментозного лікування.
2. Свистяче дихання — звуковий симптом, що виникає через звуження дихальних шляхів, що є типовим для бронхіальної астми.
3. Сухий нападоподібний кашель — може супроводжувати задишку або бути єдиним симптомом, особливо в так званому кашльовому варіанті бронхіальної астми. У дорослих ізольований кашель рідко буває єдиним проявом бронхіальної астми.

У пацієнтів з алергічною бронхіальною астмою часто діагностуються й інші алергічні захворювання, найбільш поширеним з яких є алергічний риніт. Важливою особливістю бронхіальної астми є мінливість симптомів: інтенсивність та частота проявів можуть змінюватися, а між нападами та загостреннями симптоми можуть бути повністю відсутні. Це робить бронхіальну астму складною для діагностики, і тому потрібне ретельне спостереження та керування станом пацієнта.

Об’єктивні симптоми бронхіальної астми, які можна виявити під час медичного огляду, включають наступне:

1. Дифузні двосторонні хрипи, що свистять і дзижчать, — зазвичай найбільш виражені на видиху і можуть бути краще чутними під час форсованого видиху. Ці звуки є результатом звуження дихальних шляхів.
2. Подовжений видих — тривалість видиху збільшується, що є показником обструкції дихальних шляхів.
3. Участь допоміжних дихальних м’язів — під час загострень бронхіальної астми можуть відмічатися посилена робота допоміжних м’язів дихання та втягування міжреберних проміжків, що вказує на підвищені зусилля для дихання.
4. Тахікардія — прискорене серцебиття, яке часто супроводжує загострення бронхіальної астми через стрес та збільшене навантаження на дихальну систему.

У випадках вкрай тяжкого перебігу загострення можуть бути відсутні аускультативні шуми, відомі як «тиха грудна клітка». Це є критичною ознакою, і тому потрібне негайне втручання, оскільки свідчить про значне зниження повітряного потоку у легенях. Цей симптом підкреслює серйозність стану та можливе ризиковане погіршення функції дихання.

Бронхіальна астма — це хронічне захворювання дихальних шляхів, яке може виявлятися у будь-якому віці, але має різні особливості залежно від часу її початку. Типові характеристики перебігу бронхіальної астми такі:

1. Вік дебюту — бронхіальна астма може розпочатися як у дитячому, так і у дорослому віці. При дебюті у дорослому віці захворювання часто має неалергічний характер і може мати тяжчий перебіг.
2. Характер перебігу — перебіг бронхіальної астми нерідко порушується загостреннями, які можуть виникати раптово, розвиваючись протягом кількох хвилин або годин, або їх вираженість поступово збільшується протягом декількох днів.
3. Ризик без лікування — загострення бронхіальної астми, особливо тяжкі, можуть бути небезпечні для життя, і без адекватного лікування здатні призвести до смерті. Необхідність своєчасного та правильного лікування критично важлива для запобігання серйозним ускладненням.
4. Довгострокові наслідки — тривала неконтрольована бронхіальна астма може вести до поступового наростання та поглиблення бронхообструкції, яка згодом може стати незворотною. Цей стан погіршує функціональність легень та якість життя пацієнта.

Розуміння цих аспектів бронхіальної астми допомагає у формуванні ефективних стратегій контролю захворювання, спрямованих на мінімізацію частоти та тяжкості загострень, а також на запобігання довгостроковим погіршенням стану дихальної системи.

Діагностика

Допоміжні обстеження

Спірометрія є важливим інструментом у діагностиці бронхіальної астми, за її допомогою можна оцінити функцію легень та виявити обструкцію дихальних шляхів, яка може бути змінною або постійною залежно від стадії та тяжкості захворювання.

Основні моменти використання спірометрії при бронхіальній астмі:

1. Базисна спірометрія — у більшості пацієнтів у початковому стані може бути варіантом норми, але це не виключає діагнозу бронхіальної астми, особливо за наявності симптомів.
2. Змінна обструкція — типова для бронхіальної астми наявність значних коливань показників ОФВ1 та форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) між дослідженнями або під впливом лікування, що вказує на зворотність обструкції.
3. Проба з бронхолітиком — значне покращення показників ОФВ1 та/або ФЖЄЛ більш ніж на 12% та 200 мл після застосування бронхолітика часто свідчить про наявність бронхіальної астми. У випадках тяжкої бронхіальної астми або при ремоделюванні бронхів обструкція може бути незворотною.
4. Гіперреактивність бронхів — за допомогою провокаційних тестів з гістаміном або іншими речовинами можна виявити підвищену чутливість бронхів, що також підтримує діагноз бронхіальної астми. Позитивний результат таких тестів може бути також у хворих з іншими бронхіальними захворюваннями або алергічним ринітом, але негативний результат має високу діагностичну цінність для виключення бронхіальної астми у пацієнтів, які не приймають ГК.
5. Специфічні провокаційні проби — в особливих випадках можна використовувати специфічні тести з алергенами, ацетилсаліциловою кислотою, факторами робочого місця або фізичним навантаженням для підтвердження діагнозу, особливо якщо при стандартних методах діагностики залишаються сумніви.

Пікова швидкість видиху (ПШВ) є цінним інструментом у діагностиці та моніторингу бронхіальної астми. Використання ПШВ дозволяє отримати кількісну оцінку об’єму повітря, що видихається з легень за одну секунду, і фіксувати коливання цього показника, що особливо важливо для контролю бронхіальної астми.

Ключові аспекти використання ПШВ такі:

1. Варіабельність ПШВ — характеризується середньою добовою варіабельністю ПШВ, яка розраховується як різниця між максимальним та мінімальним значенням за день, поділена на середнє значення ПШВ. Варіабельність більше 10% зазвичай свідчить про наявність бронхіальної астми, оскільки відображає мінливість бронхіальної прохідності протягом дня.
2. Діагностична функція — вимірювання ПШВ використовуються для підтвердження діагнозу бронхіальної астми, особливо за наявності типових симптомів та підозри на змінність функції дихання.
3. Моніторинг стану — регулярний вимір ПШВ дозволяє оцінювати контроль над хворобою, ефективність терапії та рівень керованості симптомів, особливо у випадках тяжкої бронхіальної астми або при поганій переносимості симптомів.
4. Ідентифікація тригерів — ПШВ може допомогти у виявленні факторів, що провокують загострення бронхіальної астми, включаючи алергени або умови роботи, що особливо важливо для профілактики та адаптації способу життя.

ПШВ є простим та доступним методом, який можуть використовувати пацієнти самостійно вдома для регулярного моніторингу свого стану, що робить його важливим інструментом у комплексному підході до управління бронхіальною астмою.

Діагностика та моніторинг бронхіальної астми включають кілька основних інструментальних методів, за допомогою яких можна оцінити стан пацієнта та ефективність терапії:

1. Рентгенографія грудної клітки (РГ): зазвичай при бронхіальній астмі при проведенні РГ грудної клітки не виявляється патологічних змін, а під час загострень можуть бути виявлені ознаки гіперінфляції легень. Також за допомогою РГ можна виявити ускладнення, спричинені загостренням бронхіальної астми, такі як пневмоторакс.
2. Пульсоксиметрія та артеріальна газометрія: ці тести проводяться для оцінки тяжкості загострень бронхіальної астми та моніторингу стану пацієнта. За допомогою пульсоксиметрії можна швидко оцінити насичення крові киснем, що важливо при тяжких загостреннях, а артеріальна газометрія дає повну картину газового складу крові, включаючи рівні кисню та вуглекислого газу.
3. Тести на IgE-залежну алергію: для діагностики алергічної бронхіальної астми використовуються шкірні прик-тести та вимірювання рівня загального та специфічного IgE у плазмі крові. За допомогою цих тестів можливо визначити алергени, які здатні провокувати бронхіальні астматичні реакції, що дуже важливо для планування антиалергенної терапії та уникнення контакту з тригерами.

Комбінація цих методів забезпечує комплексний підхід до діагностики та управління бронхіальною астмою, дозволяючи адекватно реагувати на зміни стану пацієнта та запобігати серйозним ускладненням.

Дослідження індукованого мокротиння та вимірювання рівнів оксиду азоту у видихуваному повітрі (FeNO) є важливими методами в діагностиці та контролі бронхіальної астми:

1. Дослідження індукованого мокротиння на наявність еозинофілії: цей метод часто використовується у спеціалізованих центрах для пацієнтів із бронхіальною астмою середньої тяжкості або тяжкої. Визначення рівня еозинофілів у мокротинні допомагає в адаптації та модифікації терапії. Еозинофілія в мокротинні часто вказує на алергічний або еозинофільний підтипи бронхіальної астми, які можуть краще реагувати на певні види лікування, включаючи високодозовані інгаляційні ГК.
2. Дослідження концентрації оксиду азоту в повітрі, що видихається (FeNO): це додаткове дослідження допомагає в диференційній діагностиці бронхіальної астми та хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ). Високі рівні FeNO (понад 50 ppb) у пацієнтів, які раніше не отримували лікування, можуть вказувати на запальні процеси у дихальних шляхах, які добре піддаються терапії інгаляційними ГК. Це дозволяє передбачити позитивну відповідь на таке лікування та адаптувати підходи до терапії, підвищуючи їх ефективність.

Ці методи надають цінні дані, які допомагають уточнити діагноз, визначити підтип бронхіальної астми та обрати найбільш підходящий метод лікування, що особливо важливо для пацієнтів з тяжкими формами захворювання.

Діагностичні критерії

Діагностика бронхіальної астми, згідно з рекомендаціями Глобальної ініціативи з астми (Global Initiative for Asthma — GINA), включає два основні моменти:

1. Виявлення симптомів захворювання: симптоми бронхіальної астми можуть включати задишку, свистяче дихання, відчуття стиснення в грудях і нападоподібний кашель. Ці симптоми часто посилюються вночі або рано-вранці, можуть бути викликані фізичною активністю, холодним повітрям або алергенами.
2. Підтвердження змінного ступеня бронхообструкції при функціональних дослідженнях: для підтвердження діагнозу бронхіальної астми необхідним є доказ зворотності бронхообструкції, яка може бути встановлена за допомогою функціональних дихальних тестів. Це може включати:

• • спірометрію, де ключовим показником є покращення ОФВ1 після інгаляції бронходилататора. Зазвичай при бронхіальній астмі відмічають збільшення ОФВ1 на 12% від вихідного значення після застосування бронходилататора;
  • вимірювання ПШВ, яке також може показати значні коливання протягом дня або у відповідь на лікування, що характерно для бронхіальної астми;
  • тести на бронхіальну гіперреактивність, наприклад метахоліновий тест або фізичне навантаження, можуть бути використані для демонстрації підвищеної чутливості дихальних шляхів.

Ці критерії допомагають лікарям точно діагностувати бронхіальну астму, відрізняючи її від інших респіраторних захворювань, таких як ХОЗЛ, яка може мати схожі симптоми, але іншу природу обструкції та відповідь на лікування.

Підтвердження діагнозу у хворих, які вже отримують лікування

Підтвердження діагнозу бронхіальної астми у пацієнтів, які вже отримують лікування, може бути складним, оскільки лікарські засоби можуть маскувати деякі ключові симптоми або характеристики хвороби. Ось підхід до діагностики у таких випадках:

1. Оцінка симптомів та бронхообструкції:

• • якщо суб’єктивні симптоми та бронхообструкція демонструють типову змінну інтенсивність, це може підтверджувати діагноз бронхіальної астми;
  • якщо симптоми є мінливими, але бронхообструкція не демонструє мінливості, слід повторити пробу з бронходилататором. Це дослідження найкраще проводити після тимчасової відміни бронхолітичних лікарських засобів або під час збільшення вираженості симптомів.

2. Реакція на пробу із бронходилататором:

• • якщо результати в нормі: слід розглянути альтернативні діагнози, оскільки відсутність реакції може вказувати на інше захворювання;
  • якщо ОФВ1 (FEV1) >70% передбачуваного значення: провести провокаційні тести. Якщо результати негативні, можна розглянути зниження дози інгаляційних ГК на 25–50% або скасування прийому тривалих бета-агоністів (LABA) з повторною оцінкою через 2–4 тиж;
  • якщо ОФВ1 (FEV1) <70% від належного значення: це може вказувати на необхідність посилення лікування, наприклад підвищення дози контролюючих препаратів з подальшою переоцінкою стану через 3 міс.

При підтвердженні діагнозу бронхіальної астми у пацієнтів, які вже перебувають на лікуванні, важливо ретельно оцінювати та інтерпретувати клінічні симптоми та результати функціональних тестів. Ось докладний підхід до оцінки:

• при незначних симптомах та нормальній функції легень:
  • повторити пробу з бронходилататором після тимчасової відміни препаратів із бронхолітичною дією або під час прояву симптомів;
  • якщо результати в нормі: розглянути альтернативні діагнози, оскільки бронхіальна астма може бути основною причиною симптомів;
  • зниження дози контролюючого препарату: якщо після зниження дози з’являються симптоми та погіршується функція легень, це може підтверджувати діагноз бронхіальної астми. Якщо симптоми не виникають і функція легень залишається стабільною, можна розглянути можливість поступової відміни контролюючого препарату з подальшим ретельним спостереженням пацієнта протягом 12 міс або більше;
• при збереженні задишки та тривалої бронхообструкції:
  • підвищити інтенсивність лікування на термін до 3 міс та повторно оцінити стан пацієнта;
  • якщо покращень немає: повернутися до вихідної схеми лікування та направити пацієнта до фахівця для більш глибокої діагностики. Також зважати на можливість співіснування бронхіальної астми з іншими захворюваннями, такими як ХОЗЛ, особливо якщо симптоми не піддаються контролю стандартними методами лікування бронхіальної астми.

Ці методи допомагають забезпечити адекватне та точне діагностування бронхіальної астми, а також адаптувати терапевтичний підхід для досягнення оптимального контролю над захворюванням.

Класифікація бронхіальної астми у клінічній практиці часто базується на ступені контролю захворювання, що допомагає у виборі оптимальної стратегії лікування. Визначення ступеня тяжкості бронхіальної астми проводиться не на основі початкової інтенсивності симптомів до початку лікування, а після тривалої терапії, що дозволяє оцінити, який рівень терапевтичних втручань необхідний для підтримки контролю над бронхіальною астмою. Ось основні категорії:

1. Легка бронхіальна астма:

• • контроль досягається за допомогою лікування 1-го або 2-го ступеня. Це може включати низькодозовані інгаляційні ГК або періодичне застосування бронходилататорів за потреби. У пацієнтів з легкою бронхіальною астмою зазвичай фіксуються мінімальні симптоми та рідкісні загострення.

2. Бронхіальна астма середньої тяжкості:

• • контроль досягається за допомогою лікування 3-го ступеня. Це може включати комбінацію інгаляційних ГК та довготривалих бета-агоністів. Пацієнти можуть потребувати регулярного застосування цих препаратів для підтримки функції легень та запобігання частим загостренням.

3. Тяжка бронхіальна астма:

• • потрібне лікування 4-го або 5-го ступеня, або захворювання залишається неконтрольованим, незважаючи на таке лікування. При тяжкій бронхіальній астмі можуть знадобитися високі дози інгаляційних ГК, додавання як антагоністів лейкотрієнових рецепторів або біологічних препаратів, призначених для цілеспрямованого лікування основних запальних шляхів.

Ця класифікація наголошує на важливості постійного моніторингу та адаптації лікування залежно від ступеня контролю над бронхіальною астмою, що дозволяє максимально зменшити вираженість симптомів та покращити якість життя пацієнтів.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика бронхіальної астми включає розгляд багатьох інших станів, які можуть викликати симптоми, схожі на бронхіальну астму, такі як хронічний кашель та напади задишки. Визначення правильного діагнозу є критично важливим для призначення адекватного лікування. Ось перелік станів, які слід враховувати під час диференціації бронхіальної астми:

1. ХОЗЛ — захворювання, зазвичай пов’язане з курінням, характеризується постійною обструкцією дихальних шляхів.
2. Дисфункція голосових складок — може викликати утруднення і шумне дихання, що часто помилково приймається за бронхіальну астму.
3. Гіпервентиляція з нападами паніки — може виявлятися симптомами, що нагадують бронхіальну астму, включаючи задишку та відчуття стиснення у грудях.
4. Серцева недостатність — може спричинити задишку та інші респіраторні симптоми через застійну серцеву недостатність.
5. Бронхоектази — хронічне захворювання, при якому відбувається незворотне розширення бронхів, що часто супроводжується кашлем та виділенням мокротиння.
6. Муковісцидоз — генетичне захворювання, що викликає утворення густого мокротиння, яке блокує дихальні шляхи.
7. Інфекції дихальних шляхів — наприклад гострий бронхіт або пневмонія, також можуть викликати кашель і задишку.
8. Новоутворення чи сторонні предмети у дихальних шляхах, звуження трахеї після трахеотомії, облітеруючий бронхіоліт — рідкісні причини обструкції дихальних шляхів.
9. Гіпереозинофільні синдроми, алергічний бронхолегеневий аспергільоз, еозинофільний гранулематоз з васкулітом (синдром Черджа — Стросса), трахеобронхомаляція — захворювання, що супроводжуються запаленням та/або структурними змінами дихальних шляхів.

Правильна діагностика потребує комплексного підходу, включаючи анамнез, фізикальне обстеження, лабораторні та функціональні тести, щоб унеможливити ці та інші можливі причини симптомів та визначити найбільш ефективне лікування.

Лікування

Тривале лікування

Тривале лікування бронхіальної астми орієнтоване на контроль захворювання, оскільки повне лікування не є можливим. Ефективна та раціональна терапія дозволяє досягати стабільного стану, зберігаючи активний спосіб життя у пацієнтів та мінімізуючи ризик ускладнень.

Цілі тривалого лікування бронхіальної астми:

1. Досягнення та підтримка контролю симптомів: включає зниження частоти та тяжкості симптомів до рівня, що дозволяє пацієнтам вести нормальний спосіб життя, включаючи виконання фізичних навантажень.
2. Мінімізація ризику загострень та тривалої бронхообструкції: ефективне управління бронхіальною астмою спрямоване на зниження ймовірності гострих загострень та запобігання довгостроковим змінам у дихальних шляхах, які можуть призвести до погіршення функції легень.
3. Зведення до мінімуму побічних ефектів лікування: використання найменш інвазивних та малотоксичних терапевтичних методів допомагає знизити ймовірність небажаних реакцій та підвищує загальну якість життя пацієнтів.

Оцінка контролю за бронхіальною астмою

Оцінка ступеня контролю бронхіальної астми здійснюється на основі симптомів за останні 4 тиж і включає наступні категорії:

• добре контрольована бронхіальна астма:
  • симптоми виявляються не частіше 2 разів на тиждень;
  • відсутність нічних пробуджень, пов’язаних із симптомами бронхіальної астми;
  • потреба в симптоматичному лікуванні не більше 2 разів на тиждень (за винятком профілактики перед фізичним навантаженням);
  • відсутність обмежень у життєвій активності;
• бронхіальна астма, що частково контролюється:
  • наявність 2 чи 3 із вищеперелічених критеріїв;
• неконтрольована бронхіальна астма:
  • виконання одного або менше критеріїв зі списку.

Ця систематизація допомагає у виборі та коригуванні терапевтичних підходів, а також плануванні подальших кроків в управлінні бронхіальною астмою, включаючи можливе посилення лікування або його корекцію залежно від поточного стану пацієнта.

При оцінці та управлінні бронхіальною астмою потрібен всебічний підхід, який включає використання стандартизованих інструментів для моніторингу симптомів, а також регулярну оцінку ефективності та безпеки лікування.

Важливі аспекти цього процесу включають наступне:

1. Використання інструментів для оцінки контролю бронхіальної астми:

• • опитувальник контролю бронхіальної астми (ACQ) та тест контролю бронхіальної астми є перевіреними інструментами, які допомагають оцінити, наскільки добре контролюються симптоми бронхіальної астми. Ці інструменти дозволяють пацієнтам та лікарям отримати чітке уявлення про поточний стан захворювання.

2. Класифікація ступеня тяжкості бронхіальної астми:

• • легка бронхіальна астма: контролюється за допомогою лікування 1-го або 2-го ступеня;
  • бронхіальна астма середньої тяжкості: контролюється за допомогою лікування 3-го ступеня;
  • тяжка бронхіальна астма: потрібне лікування 4-го або 5-го ступеня, або залишається неконтрольованою навіть з таким лікуванням.

3. Оцінка ризиків та функції легень:

• • регулярно оцінювати ризик загострень та стійкої бронхообструкції, а також проводити вимірювання функції легень для моніторингу відповіді на лікування.

4. Оцінка факторів, пов’язаних із лікуванням:

• • важливо приділити увагу техніці інгаляції, дотримання пацієнтом рекомендацій та побічних ефектів лікування.

5. Розуміння ставлення пацієнта до хвороби:

• • оцінити, як пацієнт ставиться до свого захворювання і які у нього очікування від лікування.

6. Оцінка супутніх захворювань:

• • враховувати наявність та тяжкість супутніх станів, таких як риніт, гастроезофагеальний рефлюкс, ожиріння, синдром обструктивного апное уві сні, тривожні та депресивні розлади, які можуть впливати на керування бронхіальною астмою.

7. Регулярне переоцінювання стану:

• • періодично повторювати оцінку стану пацієнта, щоб адаптувати лікування до змін у його стані та покращити контроль над бронхіальною астмою.

Цей підхід допомагає забезпечити індивідуалізоване та ефективне управління бронхіальною астмою, спрямоване на максимізацію якості життя пацієнта.

Розвиток партнерських відносин з пацієнтами з бронхіальною астмою, що діагностується, є ключовим аспектом успішного контролю захворювання. Ефективна взаємодія між лікарем та пацієнтом сприяє більш активній участі пацієнта в лікувальному процесі та підвищує його відданість рекомендаціям. Ось ключові елементи, які мають бути включені в освітній процес та комунікацію з пацієнтом:

1. Інформація про діагноз та сутність захворювання: пацієнти повинні отримати повне розуміння свого стану, включаючи фактори ризику, можливі ускладнення та принципи розвитку бронхіальної астми.
2. Огляд доступних методів лікування: пояснення відмінностей між контролюючими препаратами, які необхідні для довгострокового управління бронхіальною астмою, та симптоматичними лікарськими засобами, що застосовуються для усунення гострих симптомів.
3. Техніка застосування інгаляційних лікарських засобів: правильне використання інгаляторів є критично важливим для ефективності лікування. Пацієнти повинні бути навчені техніці та отримати можливість практикуватися під наглядом.
4. Можливі побічні ефекти лікування: обговорення потенційних побічних ефектів та способів їх мінімізації чи управління.
5. Методи зменшення контакту з провокуючими факторами: ідентифікація та стратегія уникнення тригерів бронхіальної астми, таких як алергени, холодне повітря або забруднювачі.
6. Моніторинг контролю захворювання: навчання пацієнтів самостійного моніторингу їхнього стану для раннього виявлення ознак погіршення.
7. Тактика дій при погіршенні контролю за бронхіальною астмою та загостреннями: план дій при загостренні, включаючи інформацію про те, коли і як швидко потрібно звертатися за медичною допомогою.

При першому візиті пацієнт повинен отримати друковані матеріали, які містять усю необхідну інформацію для підтримки здоров’я та належного реагування на зміни стану. Це допомагає зміцнити розуміння та впевненість пацієнта в управлінні бронхіальною астмою, сприяючи кращому результату лікування.

Для забезпечення ефективного управління бронхіальною астмою, особливо у випадках тяжкого перебігу захворювання, важливо активно залучати пацієнтів до процесу лікування. Розробка персоналізованого письмового плану дій у співпраці з пацієнтом є ключовим елементом цієї стратегії. Ось основні аспекти, які слід враховувати під час підготовки та використання такого плану:

1. Зміст плану дій:

• • план повинен включати детальні інструкції щодо тривалого лікування, у тому числі перелік препаратів, їх дози та графік прийому;
  • окремо повинні бути описані дії при загостренні симптомів, включаючи вказівки щодо застосування резервних препаратів та критерії для звернення за екстреною допомогою.

2. Регулярна перевірка знань та навичок пацієнта:

• • важливо систематично перевіряти, наскільки добре пацієнт розуміє своє захворювання, вміє правильно застосовувати інгаляційні препарати і чи слідує він медичним рекомендаціям;
  • це включає демонстрацію техніки інгаляції, обговорення побічних ефектів та способів їх мінімізації, а також уточнення розуміння пацієнтом, коли і чому він повинен застосовувати ті чи інші лікарські засоби.

3. Оновлення плану: план дій повинен регулярно оновлюватися відповідно до змін у стані здоров’я пацієнта, його реакції на лікування та будь-яких нових медичних рекомендацій.
4. Облік побажань пацієнта: при визначенні цілей лікування та виборі терапевтичних підходів важливо враховувати побажання та переваги пацієнта, що сприяє підвищенню його мотивації та прихильності до лікування.

Такий підхід не тільки допомагає пацієнтам краще контролювати бронхіальну астму, але й сприяє більш тісній взаємодії між пацієнтами та медичними працівниками, що, своєю чергою, покращує результати лікування та якість життя пацієнтів.