Що таке біль у хребті? Класифікація, причини

Біль у хребті — це один із найпоширеніших станів, що проявляється неприємними відчуттями або дискомфортом у спині, включно з почуттями напруги або скутості м’язів. Вона може локалізуватися в різних відділах хребетного стовпа: в шийній зоні (близько 15% випадків), грудному відділі або найчастіше — в попереково-крижової зоні (близько 80%). При цьому болісні відчуття нерідко поширюються за межі первинного вогнища — у верхні кінцівки при ураженні шийного відділу (що відповідає картині цервікобрахіальної радикулопатії), в ділянку грудної клітки по ходу міжреберних нервів або в нижні кінцівки у вигляді ішіалгії.

З огляду на тривалість перебігу біль розподіляють на:

гострий — триває <4 тиж;
підгострий — при збереженні симптомів впродовж 1–3 міс;
хронічний — якщо біль триває >3 міс.

Важливо відрізняти рецидив від загострення: рецидивом вважається поява нового епізоду болю після щонайменше 6 міс повного благополуччя.

У переважній більшості випадків — близько 90% — йдеться про так званий неспецифічний біль у спині, при якому точну причину встановити не вдається навіть з використанням методів візуалізації. Хоча за допомогою таких досліджень можливо виявити зміни в структурі хребта, наприклад, зменшення висоти міжхребцевих дисків, їх дегідратацію, наявність гриж або зміщення хребців (спондилолістез), подібні знахідки часто свідчать про вікові зміни і не є безпосередньо пов’язаними з розвитком больового синдрому.

На відміну від неспецифічного болю, близько 10% випадків вдається встановити конкретне джерело больового синдрому — такий біль називають специфічним. Він пов’язаний з певними анатомічними структурами хребта та навколишніх тканин.

Однією з найчастіших причин є ураження міжхребцевих дисків. Дискогенний біль розвивається при дегенеративних змінах, а також при частковому або повному розриві кільця фіброзу, що порушує нормальну біомеханіку хребетного сегмента.

Важливу роль відіграють фасеткові (міжхребцеві) та крижово-клубові суглоби. Біль у цих випадках може бути зумовлений дегенеративними процесами або запальними захворюваннями, такими як спондилоартропатія, анкілозуючий спондиліт або ревматоїдний артрит. Додатковими факторами є гіпермобільність суглобів та їх перевантаження, що розвивається, наприклад, при порушеннях ходи або дисбалансі м’язів, що призводить до неправильного розподілу навантаження.

Ще одним джерелом болю може бути компресія спинномозкових нервів або їх корінців. Це відбувається при грижі міжхребцевого диска або звуженні хребетного каналу (стенозі), який викликає характерну корінцеву симптоматику.

Крім того, больовий синдром може бути пов’язаний з ураженням м’якотканних структур — м’язів та фасцій спини, де формуються зони напруги та болю. Також значення має стан капсульно-зв’язувального апарату та фасцій тазу, порушення в яких здатні спричиняти або підтримувати больові відчуття в ділянці нирок.

Так, специфічний біль у хребті зумовлений конкретними структурними змінами, і тому необхідні більш цілеспрямовані діагностичний та терапевтичний підходи.

Клінічна картина больових синдромів хребта

Клінічні прояви неспецифічного болю в хребті, як правило, обмежуються ділянкою задньої поверхні шиї або спини та мають аксіальний характер, тобто локалізуються вздовж серединної лінії. При цьому відсутнє поширення болю у віддалені ділянки тіла, а також ознаки корінцевого ураження, такі як радикулопатія.

Зазвичай такий больовий синдром має короткочасний характер і усувається самостійно протягом декількох днів або тижнів, тому багато пацієнтів не звертаються по медичну допомогу. Проте для цього стану характерна схильність до повторних епізодів. У близько 10–15% пацієнтів з часом відбувається перехід гострого болю у хронічну форму.

Ризик хронізації підвищується за наявності низки чинників. До них належать:

тривала непрацездатність, пов’язана з болем у спині (особливо якщо вона перевищує 4–12 тиж);
психоемоційні труднощі, включно з депресивними станами;
наявність подібних епізодів в анамнезі;
тяжка форма болю, що супроводжується вираженим зниженням фізичної активності;
а також несприятливі умови праці, наприклад, важке фізичне навантаження або нестабільна зайнятість.

Хронічний больовий синдром, своєю чергою, нерідко призводить до значного погіршення якості життя: знижується фізична працездатність, виникають обмеження в повсякденній активності та професійній діяльності, тому в цих випадках необхідний комплексний підхід до лікування та реабілітації.

Специфічний біль у хребті може виявлятися як локально, обмежуючись аксіальною зоною, так і супроводжуватися додатковими симптомами. До них належать:

іррадіація болю в різні ділянки тіла, особливо при залученні нервових корінців, а також неврологічні порушення;
у тяжких випадках можуть розвиватися рухові розлади аж до парезів або паралічів верхніх та нижніх кінцівок;
порушення функції сечового міхура та кишечнику;
труднощі при ходьбі, наприклад, за типом нейрогенної кульгавості;
іноді клінічна картина доповнюється ознаками компресії або системної реакції, такими як підвищення температури тіла.

При дегенеративних змінах, зокрема при остеоартриті хребта, больовий синдром має характерну особливість: його вираженість збільшується при фізичному навантаженні та зменшується або повністю зникає у стані спокою, коли знижується навантаження на хребетний стовп.

Залежно від джерела болю розрізняють кілька варіантів:

дискогенний біль, пов’язаний із ураженням міжхребцевого диска, він, як правило, локалізується по середній лінії та не супроводжується іррадіацією;
біль, що виходить із фасеткових суглобів, частіше носить асиметричний характер і знаходиться латеральніше за осі хребта;
при ураженні шийного відділу біль може поширюватися в ділянку лопатки чи плеча;
при залученні поперекового відділу — локалізуватися над здухвинним гребенем або іррадіювати в сідничну ділянку.

Радикулопатія

Радикулопатія є одним із варіантів специфічного болю в хребті, характеризується проєкційним больовим синдромом. Біль при цьому поширюється від хребта протягом відповідних дерматомів або може відчуватися переважно в кінцівки. Для багатьох пацієнтів типовим є зменшення вираженості больових відчуттів при русі, тоді як у стані спокою або певному положенні тіла вираженість симптомів, навпаки, збільшується.

Окрім болю, радикулопатія нерідко супроводжується чутливими порушеннями. До них належать зниження тактильної чутливості (гіпестезія), яке пацієнти іноді описують як «оніміння» або навіть «параліч». Часто виникають і парестезії — суб’єктивні відчуття, такі як поколювання, відчуття повзання «мурашок», печіння чи відчуття «тисяч голок». Паралітичні форми радикулопатії характеризуються вираженими руховими порушеннями, залежними від рівня ураження нервових структур. Так, при цервікально-плечовій радикулопатії відзначається зниження сили та точності рухів кисті: пацієнти можуть скаржитися на погіршення почерку, труднощі при виконанні дрібних дій, наприклад, застібання ґудзиків, а також схильність до випадання предметів з руки.

При ураженні нервів, що іннервують нижню кінцівку, клінічна картина також має свої особливості. Паралітична феморальна невралгія проявляється неможливістю повноцінного розгинання колінного суглоба, що значно ускладнює вставання та пересування. У разі ішіасу рухові порушення можуть торкатися різних груп м’язів стопи. Якщо уражені розгиначі, розвивається так зване «звисання стопи»: пацієнт чіпляється носком за поверхню під час ходьби, не може стояти або ходити на п’ятах, а при тяжкому ураженні стопа повністю втрачає здатність до активного підйому. При залученні до процесу згиначів порушується відштовхування під час ходьби, пацієнт не здатний утримувати масу тіла на носках.

Перебіг радикулопатії у багатьох випадках сприятливий. Перший епізод захворювання у більшості пацієнтів може регресувати самостійно, навіть якщо причиною є значна грижа міжхребцевого диска або її секвестрація. Больовий синдром іноді зникає протягом декількох днів, але може зберігатися і місяцями. При цьому ймовірність мимовільного одужання знижується зі збільшенням тривалості симптомів.

Навіть за повного зникнення клінічних проявів можливі повторні епізоди, які можуть бути пов’язані з ураженням іншого міжхребцевого диска. Виражені грижі дисків здатні зменшуватися або зникати протягом тижнів або місяців, а радикулопатія може повністю регресувати, незважаючи на збереження змін, що виявляються при магнітно-резонансній (МРТ) або комп’ютерній томографії (КТ).

У більш виражених випадках залучається рухова функція: розвивається м’язова слабкість в ураженій кінцівці, яка може змінюватися від легкої форми парезу до повного паралічу. Одночасно відмічається зниження або випадання сухожильних рефлексів, що відображає порушення проведення імпульсів ураженим нервовим корінцем.

Паралітична радикулопатія, що супроводжується ураженням м’язів, може мати різний перебіг. При неповному паралічі можливе часткове чи навіть повне відновлення рухової функції. Водночас при повному паралічі прогноз менш сприятливий: такі порушення, як правило, зберігаються навіть після хірургічного лікування. Нерідко фіксуються ситуація, коли больовий синдром повністю зникає, тоді як руховий дефіцит залишається або регресує лише частково. Більш того, зникнення болю на тлі паралічу, що розвивається, може вводити в оману як пацієнта, так і лікаря, створюючи помилкове відчуття поліпшення стану.

Синдром кінського хвоста

Особливе місце серед тяжких неврологічних ускладнень посідає синдром кінського хвоста, який розвивається внаслідок здавлення безлічі корінців спинномозкових нервів у поперековому відділі хребетного каналу. Клінічні прояви найчастіше розвиваються швидко, до них сюди належить генералізована слабкість м’язів нижніх кінцівок, не обмежена окремими групами м’язів. Це може призвести до втрати здатності самостійно стояти та ходити. Порушення чутливості поширюються як на ноги, та й у зону промежини і ануса. Часто страждає функція тазових органів — розвивається параліч сфінктерів сечового міхура та прямої кишки. У разі вираженої грижі міжхребцевого диска без своєчасного хірургічного втручання ймовірність значного відновлення залишається низькою.

Звуження хребетного каналу в шийному відділі може викликати серйозні неврологічні розлади. Поступово формується слабкість як у верхніх, так і нижніх кінцівках (тетрапарез), що супроводжується втратою дрібної моторики кистей, а потім і зниженням загальної сили та функціональних можливостей. При цьому рухові порушення мають різний характер: у верхніх кінцівках частіше відмічається млявий парез, тоді як у нижніх — спастичний. Якщо компресія спинного мозку відбувається вище за рівень 4-го шийного хребця, спастичність поширюється і на верхні кінцівки.

Стеноз поперекового відділу хребетного каналу

Стеноз поперекового відділу хребетного каналу найчастіше діагностують в осіб похилого віку, він характеризується поступовим розвитком симптомів. Провідним проявом є нейрогенна кульгавість — порушення ходьби, пов’язане з прогресуючою слабкістю в нижніх кінцівках. Принаймні при збільшенні пройденої відстані вираженість слабкості збільшується до повної втрати контролю над ногами.

Під час ходьби до м’язової слабкості приєднуються чутливі порушення: пацієнти відзначають парестезії, відчуття поколювання, оніміння, важких чи чужих ніг, іноді описують їх як гумові. Нерідко розвивається відчуття дискомфорту або тяжкості в попереково-крижовій зоні, рідше — біль. У частини хворих навантаження може спричиняти симптоми, що нагадують ішіас.

У стані спокою вираженого зменшення вираженості м’язової сили зазвичай немає, як і значної болю, проте можуть зберігатися стійкі парестезії, частіше у зоні стоп. При цьому вираженість неприємних відчуттів в ногах або поперековій зоні збільшується у положенні стоячи з випрямленою спиною або при лежанні на спині. Це пов’язано з підвищенням ступеня тяжкості поперекового лордоза, який додатково звужує хребетний канал.

Зменшення вираженості болю настає при нахилі тулуба вперед, оскільки в цьому положенні зменшується вираженість лордозу і збільшується просвіт хребетного каналу та міжхребцевих отворів. Саме тому пацієнти інстинктивно приймають зігнуту позу, їм легше дається їзда на велосипеді та підйом сходами, ніж спуск, при якому хребет знову прогинається назад.

Клінічні прояви стенозу зазвичай розвиваються повільно і ранніх етапах можуть бути малопомітними. Однак іноді симптоми виникають раптово, наприклад, при незначному випинанні міжхребцевого диска. При вираженому звуженні каналу хребта значно скорочується дистанція, яку пацієнт може пройти, або повністю втрачається здатність пересуватися, тому нерідко потрібне хірургічне втручання.

Сакроілеїт

Сакроілеїт характеризується больовим синдромом, який найчастіше локалізується в ділянці сідниць, але нерідко поширюється і на попереково-крижову зону, пахвинну ділянку або навіть нижню кінцівку, імітуючи картину ішіасу. Біль зазвичай носить хронічний характер, чергуючись з періодами загострень та ремісій, особливо якщо вона пов’язана з дегенеративними змінами або запальними процесами при системних захворюваннях, таких як анкілозуючий спондиліт, псоріатичний або ревматоїдний артрит. У низці випадків, особливо при менш виражених причинах, тяжкість симптомів може знижуватися самостійно або зникати на тлі лікування.

Міофасціальний больовий синдром

У міофасціального больового синдрому інші особливості. Біль зазвичай чітко локалізований: пацієнт здатний точно вказати його джерело, нерідко описуючи як «точковий». Хоча біль може поширюватися на сусідні ділянки, таке іррадіювання не відповідає дерматомам, як при болю корінця. Тривалість больового епізоду варіює від кількох годин до кількох днів, що відображає функціональний характер цього стану.

Остеопоротичні переломи хребта

Остеопоротичні переломи хребта нерідко протікають приховано і тривалий час можуть залишатися безсимптомними. Однак у більшості випадків біль розвивається раптово, має гострий та аксіальний характер і виникає після незначного навантаження на хребет — наприклад, при нахилі, повороті тулуба або навіть після падіння з висоти власного росту. Якщо відбувається компресія нервових структур, болісні відчуття можуть поширюватися за межі хребта.

Гострий біль, пов’язаний зі свіжим переломом, зазвичай зберігається до часткового чи повного загоєння, що може тривати кілька тижнів. Найчастіше такі переломи локалізуються в грудному та поперековому відділах. При ураженні грудних хребців біль може мати оперізувальний характер, поширюючись на грудну клітку або передню поверхню живота. У разі переломів поперекового відділу больовий синдром може іррадіювати в сідниці, пахвинну ділянку або нижні кінцівки.

Хоча ускладнення у вигляді компресії спинного мозку або структур кінського хвоста трапляються відносно рідко, при зміщенні кісткових фрагментів можливий розвиток тяжких неврологічних порушень, включно з паралічем. Нерідко нові переломи утворюються поруч із загоєними, що свідчить про прогресування остеопорозу.

Наслідки таких пошкоджень можуть бути значними. Переломи грудного відділу призводять до формування вираженого кіфозу, деформації грудної клітки та зменшення життєвої ємності легень. Ураження поперекового відділу супроводжується втратою фізіологічного лордоза. При багатьох переломах відзначається зменшення росту пацієнта.

Обмеження рухливості, зниження фізичної активності та необхідність тривалої іммобілізації через біль негативно позначаються на загальному стані пацієнтів, підвищуючи ризик супутніх захворювань та рівень летальності у цій групі.

Больовий синдром при неопластичних ураженнях хребта

Больовий синдром при неопластичних ураженнях хребта має низку характерних рис. Він, як правило, локалізується по середній лінії (аксіально), носить постійний характер і його вираженість збільшується під час руху, проте не зникає навіть у стані спокою. Типовою ознакою є підвищення ступеня тяжкості болю у нічний час, а також його поступове прогресування. При залученні нервових структур внаслідок здавлення чи інфільтрації корінців розвивається радикулопатія. У більш тяжких випадках, при вираженій компресії корінців або спинного мозку, розвиваються рухові порушення — від парезів до паралічів. Рівень ураження визначає клінічну картину: при локалізації у шийному відділі можливі тетрапарез або тетраплегія, тоді як при ураженні нижче — уражені переважно нижні кінцівки. Симптоми можуть формуватися як поступово, так і раптово, наприклад, при переломі хребця, ослабленого пухлинним процесом.

Спондилодисцит

Запальні ураження хребта, такі як спондилодисцит, також супроводжуються стійким больовим синдромом. Біль має постійну інтенсивність та його вираженість практично не зменшується у стані спокою. На ранніх етапах захворювання нерідко проявляється загальними ознаками запалення, включно з підвищенням температури тіла. Больові відчуття зазвичай залишаються аксіальними, проте при поширенні запального процесу та формуванні інфільтрату, грануляційної тканини або абсцесу можливе здавлення нервових корінців або спинного мозку, що призводить до розвитку неврологічних симптомів.

Діагностика больових синдромів хребта

Діагностичний підхід при болю у хребті залежить від наявності ознак, що вказують на можливу серйозну причину захворювання. Якщо у пацієнта з гострим болем відсутні так звані «червоні прапорці», що свідчать про специфічну патологію, то, як правило, встановлюють діагноз неспецифічного болю. У таких випадках проведення інструментальних методів візуалізації не потрібне, оскільки вони не впливають на тактику лікування.

При виявленні «червоних прапорців» потрібно більш глибоке обстеження, оскільки це може вказувати на наявність специфічної причини больового синдрому. Винятком є непаралітична радикулопатія — при ній додаткова діагностика зазвичай не потрібна. В інших ситуаціях показано проведення візуалізаційних досліджень хребта.

За допомогою рентгенографії можливо виявити структурні зміни, проте знахідки, що часто виявляються, можуть бути пов’язані з віковими змінами і не мати клінічного значення. Крім того, цей метод має низьку чутливість при виявленні пухлин та інфекційних процесів. КТ більш інформативна з метою оцінки кісткових структур, зокрема виявлення переломів і анатомічних аномалій. МРТ є найбільш цінним методом при оцінці м’яких тканин: з її допомогою можна детально візуалізувати спинний мозок (включно з його конусом), нервові коріння та міжхребцеві диски, тому особливо рекомендується за підозри на пухлинний чи інфекційний процес.

Якщо передбачається запальна, інфекційна чи неопластична природа хвороби, додатково проводять лабораторні дослідження — визначають рівень С-реактивного білка та/або швидкість осідання еритроцитів, що підтверджує системне запалення.

При веденні пацієнтів із гострим болем у хребті ключовим етапом є оцінка наявності ознак, що вказують на серйозну патологію. Якщо такі «червоні прапорці» відсутні, встановлюють діагноз неспецифічного болю і починають консервативне лікування. Навіть за наявності окремих симптомів, що насторожують, лікар первинної ланки в низці випадків може почати терапію без негайного скерування до фахівця. Це припустимо, наприклад, за наявності корінцевих проявів — ішіасу або цервікобрахіальної радикулопатії — за умови відсутності неврологічного дефіциту. Однак, якщо радикулопатія супроводжується руховими порушеннями, такими як парез, пацієнту потрібна консультація профільного фахівця.

Якщо ж гострий біль розвивається повторно, необхідно ще раз оцінити наявність «червоних прапорців». За їх відсутності допустимо використовувати той самий консервативний підхід, який обирався раніше. Однак якщо епізоди болю стають частими та суттєво обмежують повсякденну чи професійну активність, слід звернути увагу на можливі психосоціальні фактори, що спричиняють рецидиви та хронізацію больового синдрому.

Виявлення таких факторів має важливе практичне значення, оскільки в подібних ситуаціях показано підключення когнітивно-поведінкової терапії, спрямованої на корекцію поведінкових та емоційних аспектів, які впливають на сприйняття болю та перебіг захворювання.

Терапія больових синдромів хребта

Важливим компонентом лікування болю у хребті є правильне інформування пацієнта та формування адекватного ставлення до хвороби. Необхідно пояснити, що в більшості випадків біль не пов’язаний із серйозною патологією, а зміни, які виявляються під час візуалізаційних досліджень, частіше відображають природні вікові процеси, а не хворобу. Слід наголосити, що ризик стійкої втрати працездатності чи інвалідизації мінімальний. Водночас пацієнта важливо попередити про те, що можливе повторення епізодів больового синдрому.

Фізіотерапія

Не менш значущим елементом терапії є підтримка фізичної активності. Обмеження рухів та постільний режим, якщо вони взагалі необхідні, мають бути максимально короткочасними. За можливості рекомендується зберігати звичну активність, включно з професійною діяльністю, а також регулярно виконувати фізичні вправи під контролем спеціаліста з реабілітації. Потрібні помірні види фізичного навантаження, наприклад, плавання.

Особливу увагу слід приділяти формуванню правильних рухових стереотипів: пацієнту слід дотримуватися коректного положення хребта під час підйому важких предметів, нахилів і положення тіла сидячи. Програми вправ можуть включати різні види тренувань — зміцнення м’язової сили та витривалості (особливо м’язів спини), розтяжку, розвиток гнучкості хребта та тулуба, а також вправи на згинання та розгинання. Для пацієнтів похилого віку додатково рекомендується тренування рівноваги та підтримання правильної постави для зниження ризику падінь.

Регулярність виконання вправ має ключове значення, крім періодів вираженого загострення, коли фізичне навантаження слід тимчасово обмежити. Підтримання адекватного рівня активності сприяє зниженню частоти та вираженості больових епізодів.

Додаткові методи фізіотерапії можуть використовуватися як допоміжні для лікування болю в хребті. У низці випадків позитивний ефект відзначається від застосування теплових процедур, мануальної терапії та акупунктури. Водночас ефективність таких підходів, як холодові компреси, тракційна терапія, використання ортопедичних корсетів або заняття йогою переконливо не доведено.

Медикаментозна терапія

Медикаментозна терапія при гострому болю має бути обмежена за часом і, як правило, не перевищувати 2–4 тиж. У міру зменшення вираженості симптомів дозу препаратів необхідно знижувати або повністю скасовувати їх при досягненні задовільного стану пацієнта. Основу фармакологічного лікування становлять анальгетики. Препаратами першої лінії вважаються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). За наявності протипоказань можливе застосування парацетамолу, проте його знеболювальний ефект зазвичай менш виражений. Застосування трамадолу та інших опіоїдних анальгетиків допустиме лише при значно вираженому болю та в ситуаціях, коли інші препарати неефективні чи протипоказані.

При недостатньому ефекті стандартної терапії можуть бути додані препарати, які знижують тонус кісткової мускулатури, такі як метокарбамол, баклофен або тизанідин. Водночас відсутні переконливі дані, що підтверджують ефективність антидепресантів, системних глюкокортикостероїдів та протиепілептичних засобів у лікуванні гострого неспецифічного болю у хребті.

Якщо через 4 тиж фармакотерапії не вдається досягти очікуваного результату, необхідно повторно оцінити стан пацієнта та виключити наявність ознак, що вказують на специфічну причину больового синдрому.

При хронічному неспецифічному болю в хребті підхід до лікування загалом збігається з тактикою, яка застосовується при гострому больовому синдромі, проте акценти зміщуються у бік немедикаментозних методів. Лікарська терапія в цьому разі відіграє допоміжну роль і її застосовують переважно в періоди загострення, коли потрібно тимчасово зменшити вираженість симптомів.

Основна увага приділяється навчанню пацієнта та формуванню правильних поведінкових звичок. Важливим елементом є підтримання коректної постави у повсякденному житті, а також регулярне виконання фізичних вправ, спрямованих на зміцнення м’язового корсета, підвищення витривалості та гнучкості хребта. Саме тривале дотримання цих рекомендацій сприяє зниженню частоти та вираженості больових епізодів.

Слід враховувати, що при хронічному больовому синдромі зростає значення психологічних і соціально-економічних чинників. У зв’язку з цим в окремих випадках може знадобитися застосування антидепресантів, які мають здатність модулювати сприйняття болю та покращувати загальний стан пацієнта.

Больові синдроми хребта