Що таке блювання вагітних?

Нудота і блювання — це симптоми вагітності, які стосуються більшості жінок. Вони починаються на ранніх термінах вагітності, зазвичай між 4-м та 7-м тижнями. До 20-го тижня вони зникають у 9 із 10 жінок, хоча в деяких можуть тривати довше. Їх часто називають «ранковою нудотою», але вони можуть фіксуватися у будь-який час доби та вночі.

Вважається, що основною причиною є гормональні зміни під час вагітності.

Гіперемезис вагітних, або надмірне блювання вагітних — це тяжка форма нудоти та блювання у період вагітності.

Надмірне блювання вагітних зазвичай розвивається між 4-м і 6-м тижнями вагітності та відзначається в 0,3–3% випадків.

Для надмірного блювання вагітних характерне постійні блювання, значне зменшення маси тіла (часто >5% від такої до періоду вагітності), зневоднення та метаболічні порушення. Також при цьому можуть розвиватися кетонурія, ортостатична гіпотензія та електролітний дисбаланс, а як ускладнення може розвинутися енцефалопатія Верніке. Недостатнє харчування може призвести до білково-енергетичної недостатності та дефіциту низки вітамінів.

Блювання вагітних: причини

Етіологія блювання вагітних на сьогодні до кінця не досліджена. За оцінками експертів, причини багатогранні та включають поєднання гормональних, генетичних, фізіологічних і, можливо, екологічних або психосоціальних факторів.

Імовірно, важливу роль відіграють гормональні зміни на ранніх термінах вагітності. За оцінками експертів, можливо, мають значення пікове підвищення рівня хоріонічного гонадотропіну людини, а також його тиреостимулювальна дія, яка може зумовлювати транзиторний гіпертиреоз.

Крім того, у період вагітності фіксуються пов’язані з підвищеним рівнем прогестерону та естрогену сповільнене спорожнення шлунка та зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера.

Також є генетична схильність до розвитку надмірного блювання вагітних.

Блювання вагітних: фактори ризику

Ризик розвитку гіперемезису вагітних підвищений у жінок, у яких у попередню вагітність відзначалося надмірне блювання, а також при заколисуванні, нудоті, пов’язаній з мігренню в анамнезі, депресії та тривозі.

Факторами ризику надмірного блювання вагітних також є деякі супутні захворювання:

У дослідженнях також встановлено, що гіперемезис вагітних частіше виявляють у вагітних віком до 24 років і з низьким рівнем доходу, ніж у вагітних старшого віку з вищим рівнем доходу.

Блювання вагітних: патогенез

Адаптаційні процеси в період вагітності залучають практично весь організм, включно із серцево-судинною, ендокринною, гематологічною, видільною та травною системами.

Так, підвищений рівень прогестерону знижує моторику шлунково-кишкового тракту, що призводить до уповільнення шлункового та кишкового транзиту. Підвищена вироблення плацентарного гастрину підвищує секрецію шлункової кислоти. При цьому матка, що збільшується, чинить тиск на органи черевної порожнини і зміщує їх, а також зумовлює підвищення внутрішньочеревного тиску. Це зміщення також викликає зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера та розвиток гастроезофагеального рефлюксу.

Ці фізіологічні зміни призводять до виникнення нудоти та блювання, швидкого насичення, запорів та печії.

Хоча нормальна вагітність супроводжується нудотою та блюванням через фізіологічні зміни, гіперемезис вагітних є більш тяжким станом. Патологічні процеси, що зумовлюють розвиток цього стану, на сьогодні погано вивчені та виходять за межі адаптивних змін вагітності.

Блювання вагітних: діагностика

Важливо зібрати детальний анамнез, зокрема інформацію про стан поточної вагітності, її передбачуваний термін, історію ускладнень під час попередніх вагітностей, частоту та ступінь тяжкості нудоти та блювання, які застосовувалися лікарські засоби / інші методи для зменшення вираженості симптомів цього стану та з яким результатом.

Слід уточнити початок та характер нудоти та блювання, а також будь-які супутні симптоми.

Блювання вагітних: симптоми

Блювання вагітних — поширений стан, що характеризується переважно ранковою нудотою та блюванням 1–3 р/добу.

На якому тижні починається блювання у вагітних? Блювання вагітних починається до 9-го тижня вагітності. Зазвичай блювання вагітних проходить між 16-м та 20-м тижнями.

Однак у близько 20% випадків симптоми зберігаються протягом усієї вагітності, і навіть деякий час після розродження.

Гіперемезис вагітних характеризується безперервною нудотою та блюванням, які зазвичай починаються в I триместр. На відміну від легких форм нудоти та блювання у період вагітності, гіперемезис вагітних значною мірою знижує здатність жінки підтримувати адекватний режим харчування та прийому рідини, що призводить до розвитку відповідної клінічної картини.

Надмірне блювання вагітних: симптоми

інтенсивна / постійна нудота та блювання;
зменшення маси тіла >5% від такої до вагітності;
сухість у роті;
запор;
невмотивована втома;
нездатність виконувати повсякденні дії;
у тяжких випадках — зниження діурезу внаслідок зневоднення.

Важливо! У тяжких випадках можливий розвиток енцефалопатії Верніке. При цьому фіксуються сплутаність свідомості, порушення рухів очей (ністагм) та порушення координації (атаксія).

Блювання вагітних: ознаки, що виявляються при фізикальному огляді

Фізичне обстеження повинно включати вимірювання частоти серцевих скорочень плода при визначенні гестаційного віку та оцінку водного балансу матері, зокрема вимірювання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, сухості слизових оболонок, капілярного наповнення та тургору шкіри, а також вимірювання маси тіла вагітної та порівняння її з попередньою.

Крім постійної нудоти та блювання, гіперемезис вагітних часто призводить до зневоднення, електролітних порушень і рідше — серйозних ускладнень, наприклад, гострого пошкодження нирок, серцевих аритмій та нервово-м’язових симптомів. Рекомендується провести огляд живота та тазових органів для виявлення болісності при пальпації.

Ознаки кровотечі або аномальної кровотечі можуть розвиватися через дефіцит вітаміну K.

Дефіцит вітамінів B₁ (тіаміну), B₆ (піридоксин) і B₁₂ (кобаламіну) може спричиняти ознаки неврологічних ускладнень, при цьому дефіцит тіаміну потенційно може прогресувати до енцефалопатії Верніке — стану, що характеризується сплутаністю свідомості, порушеннями рухів очей (ністагмом).

Симптоми та ознаки, нехарактерні для блювання вагітних:

гарячка;
постійний біль у животі;
осередкові неврологічні ознаки.

Крім того, якщо симптоми, наприклад, нудота і блювання, вперше виникають після 9-го тижня вагітності, слід розглянути альтернативні діагнози, включно із захворюваннями шлунково-кишкового тракту, які раніше існували, такі як жовчнокам’яна хвороба або діабетичний гастропарез.

Додаткові обстеження

Загальний аналіз крові (ознаки згущення крові: підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту або анемія);
рівень електролітів у плазмі крові (електролітний дисбаланс, гіпонатріємія та гіпокаліємія);
біохімічний аналіз крові (підвищений рівень азоту сечовини, креатиніну, можливе підвищення рівня печінкових ферментів);
загальний аналіз сечі (кетонурія);
рівень тиреотропного (може бути знижений) гормону та вільного тироксину (транзиторне підвищення);
коагулограма (подовження протромбінового часу або міжнародного нормалізованого відношення (МНВ));
ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини (для оцінки наявності каменів у жовчному міхурі або судинних аномалій);
УЗД плода — у пацієнток із тривалими симптомами або ознаками недоїдання, особливо у III триместр, слід контролювати зростання плода;
магнітно-резонансна томографія та рентгенівські методи — за показаннями, наприклад, за підозри на внутрішню кровотечу.

Блювання вагітних: лікування

Те, як лікувати блювання вагітних, залежить від тяжкості перебігу блювання та наявності ускладнень.

У легких випадках при блюванні вагітних лікування не потрібне.

Тактика лікування надмірного блювання вагітних залежить від вираженості симптомів, насамперед здатності пацієнтки приймати їжу та наявності зневоднення.

Рекомендації Американського коледжу акушерів та гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG) щодо нудоти та блювання у період вагітності передбачають поетапне лікування, починаючи зі зміни способу життя, переходячи до фармакологічної терапії та проведення нутритивної підтримки у резистентних випадках.

Ретельний моніторинг та індивідуальні плани лікування необхідні для мінімізації ускладнень у матері та підтримки здорового розвитку плода.

Немедикаментозні методи лікування блювання вагітних:

у деяких випадках застосування пренатальних полівітамінів може призводити до збільшення вираженості нудоти, і тому може бути рекомендована їхня заміна тільки на фолієву кислоту;
вживання імбиру до 1 г на добу. Вживання імбиру слід уникати пацієнтам, які приймають антикоагулянти, через потенційне інгібування тромбоцитів;
акупресура / акупунктура: стимуляція традиційних китайських акупунктурних точок на зап’ясті, вручну або за допомогою компресійних пов’язок може сприяти зменшенню вираженості нудоти.

Фармакологічна терапія застосовується при тяжкій формі нудоти та блювання, а також неефективності немедикаментозних методів.

Препарати першої лінії

Піридоксин (вітамін B₆) у дозі 10–25 мг до 4 р/добу;
доксиламін — це антигістамінний препарат, що зазвичай рекомендується в дозі від 10 мг разом з піридоксином, при необхідності проводиться корекція дози.

Препарати другої лінії (додаються до терапії першої лінії, якщо вони є неефективними). Прийом препаратів цієї групи пов’язаний із ризиком більш тяжких побічних ефектів.

Дименгідринат 25–50 мг внутрішньо кожні 4–6 год за необхідності.

Дифенгідрамін 25–50 мг внутрішньо кожні 4–6 год.

Прохлорперазин 25 мг кожні 12 год ректально.

Прометазин 12,5–25 мг кожні 4–6 год перорально або ректально.

Препарати третьої лінії

Пероральні протиблювотні засоби (метоклопрамід, ондансетрон, триметобензамід) слід додавати до терапії першої та другої лінії при стійкому блюванні у пацієнтів без зневоднення.

При неефективності амбулаторної терапії показана госпіталізація.

Стаціонарне лікування:

внутрішньовенну регідратацію до 2 л розчинів кристалоїдів (фізіологічного розчину натрію хлориду або розчину Рінгера з лактатом) протягом 2 год для відновлення водного балансу та корекції електролітного дисбалансу з подальшим введенням у дозі, необхідній для підтримки діурезу, не менше ніж 100 мл/год. Також може застосовуватися розчин декстрози.
Слід контролювати рівні калію, кальцію, магнію та натрію, за необхідності заповнювати їх дефіцит внутрішньовенно.
Рекомендується внутрішньовенне введення тіаміну в дозі 200–500 мг кожні 8 год, а також внутрішньовенне введення полівітамінів для запобігання енцефалопатії Верніке та інших дефіцитів поживних речовин. Вітамінотерапія зазвичай продовжується до відновлення можливості повноцінного перорального харчування.
Протиблювотні засоби (метоклопрамід, дименгідринат і прометазин) вводяться внутрішньовенно.
Рекомендуються також лікарські засоби, що зменшують вироблення соляної кислоти у шлунку (наприклад пантопразол).

Додаткова нутритивна терапія застосовується в тих випадках, коли прийом їжі залишається недостатнім, незважаючи на лікування.

Ентеральне харчування є найкращим методом нутритивної підтримки. Можна використовувати назогастральне, назоеюнальне або черезшкірне ендоскопічне гастроєюностомічне харчування.

Парентеральне харчування: можна рекомендувати короткострокову нутритивну підтримку. При цьому препарати для парентерального харчування містять обмежену концентрацію поживних речовин. Парентеральне харчування пов’язане з підвищеним ризиком інфекції та тромбозу.

Гідратація також має життєво важливе значення. Споживання рідини, серед іншого, рідини з харчових джерел, має становити щонайменше 3 л/добу.

Часто вагітним із гіперемезисом показано додаткове надходження мікронутрієнтів. Слід контролювати їхній рівень і приймати додатково за необхідності тіамін (вітамін B₁), залізо, кальцій, магній, вітамін D та йод.

При рефрактерному гіперемезисі також може бути рекомендовано короткочасне застосування метилпреднізолону (16 мг кожні 8 год перорально або внутрішньовенно протягом 3 днів, потім дозу поступово знижують протягом 2 тиж до мінімальної ефективної дози, максимальна загальна тривалість застосування становить 6 тиж). Тривале застосування кортикостероїдів до 10 тиж вагітності не рекомендується через можливий ризик розвитку аномалій плода.

Також рекомендується психологічна підтримка, оскільки в дослідженнях встановлено, що у вагітних з тяжкою формою гіперемезису підвищена частота тривожності, депресії та посттравматичного стресового розладу.

Диференційна діагностика

Гестаційна трофобластична хвороба.
Багатоплідна вагітність.
Гострий жировий гепатит.
Прееклампсія.
Гастроентерит.
Гастропарез.
Ахалазія.
Гострий холецистит.
Хронічний холецистит.
Холангіт.
Гепатит.
Кишкова непрохідність.
Виразкова хвороба шлунка.
Гострий панкреатит.
Хронічний панкреатит.
Гострий апендицит.
Пієлонефрит.
Уремія.
Перекручування яєчника.
Сечокам’яна хвороба.
Діабетичний кетоацидоз.
Порфирія.
Хвороба Аддісона.
Гіпертиреоз.
Гіперпаратиреоз.
Псевдопухлина головного мозку.
Вестибулярні порушення.
Мігрень.
Пухлини центральної нервової системи.
Лімфоцитарний гіпофізит.
Токсична дія чи непереносимість лікарських засобів.
Тривога.
Депресія.

Блювання вагітних: прогноз

Прогноз для матері у випадках гіперемезису вагітних, як правило, сприятливий при своєчасному та адекватному втручанні. Водночас необхідний ретельний моніторинг ускладнень, як-от синдром відновлення харчування (рефідинг-синдром) і дефіцит поживних речовин.

Довгостроковий прогноз вагітностей, ускладнених гіперемезисом, включає потенційні ризики для плода. Так, існують дані про зв’язок гіперемезису вагітних та підвищеного ризику нейропсихічних та психологічних розладів у дитини в майбутньому, а також потенційно підвищений ризик раку яєчок у потомства чоловічої статі віком до 40 років. Так, у дітей, які зазнали впливу гіперемезису вагітних, відзначається більш висока частота синдрому дефіциту уваги та гіперактивності та розладів аутистичного спектру, когнітивних та рухових порушень розвитку.

Чим небезпечне блювання вагітних?

Блювання вагітних — в цілому безпечний стан, що відзначається при більшості вагітностей.

Водночас надмірне блювання вагітних може призводити до розвитку ускладнень, зокрема таких, як:

зневоднення;
електролітний дисбаланс;
синдром Маллорі — Вейсса;
розрив стравоходу (синдром Бурхаве);
інфекції сечовивідних шляхів;
серцеві аритмії;
рабдоміоліз;
дефіцит поживних речовин;
енцефалопатія Верніке, спричинена дефіцитом тіаміну;
коагулопатія та підвищений ризик кровотеч (пов’язані з дефіцитом вітаміну K);
дисфункція печінки;
пневмоторакс;
ретинальні крововиливи;
пошкодження селезінки;
ускладнення з боку плаценти, включно з відшаруванням або кровотечею;
затримка внутрішньоутробного росту плода;
прееклампсія;
депресія, посттравматичний стресовий розлад, суїцидальні думки.

Профілактика блювання вагітних

Рекомендується:

лікування хронічних захворювань до зачаття;
прийом пренатальних полівітамінів під час підготовки до зачаття;
початок протиблювотного лікування до розвитку симптомів у жінок із надмірним блюванням вагітних в анамнезі;
зміна харчових звичок: часті невеликі прийоми їжі, відмова від жирної або гострої їжі та вибір багатих на білок закусок, вживання простих крекерів або сухих тостів, сухарів;
уникнення запахів, що викликають нудоту;
часте вживання невеликого об’єму рідини;
немедикаментозні підходи, наприклад, вживання імбиру.