Етіологія, патогенез білково-енергетичної недостатності при хронічній хворобі нирок

Білково-енергетична недостатність нерідко формується у пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) у міру прогресуючого зниження функції нирок. Її розвиток зумовлений поєднанням кількох факторів. Важливу роль відіграє надмірне обмеження білка та загальної калорійності раціону, яке іноді використовується з метою уповільнення прогресування захворювання. Додатково зниження споживання їжі може бути пов’язане з уремічними симптомами, насамперед нудотою та блюванням, а також із зниженням апетиту.

Істотне значення мають супутні захворювання, такі як цукровий діабет та хронічна серцева недостатність, які самі собою спричиняють катаболізм і погіршують нутритивний статус. Підвищення білкового розпаду також зумовлюють метаболічні порушення, характерні для термінальних стадій ниркової недостатності, включно з метаболічним ацидозом та гормонально-метаболічними розладами. Важливими є психоемоційні та соціальні фактори — депресія, низький рівень доходу, соціальна ізоляція, інвалідність, а також стоматологічні проблеми (відсутність зубів або неадекватне протезування), що ускладнюють повноцінне харчування. У пацієнтів, які отримують замісну ниркову терапію, додатковим механізмом стає втрата білка та амінокислот під час діалізних процедур.

Нутритивна недостатність, що розвивається, часто поєднується з хронічним запаленням і прискореним атерогенезом, формуючи так званий синдром MIA (malnutrition — inflammation — atherosclerosis (недоїдання — запалення — атеросклероз)). Найчастіше цей стан фіксується у хворих з термінальною стадією ХХН (категорія G5), особливо у пацієнтів на діалізі, і пов’язаний із високим ризиком серцево-судинної смертності.

Діагностика білково-енергетичної недостатності при ХХН

Оцінка нутритивного статусу у пацієнтів проводиться з використанням стандартизованих скринінгових інструментів та об’єктивних клінічних показників. На етапі первинного виявлення ризику недостатнього харчування використовуються валідовані шкали, за допомогою яких можна визначити ймовірність розвитку гіпотрофії та необхідність подальшого поглибленого обстеження.

До найпоширеніших методів належать шкала оцінки нутритивного ризику (Nutritional Risk Screening — NRS), суб’єктивна глобальна оцінка (Subjective Global Assessment — SGA), а також опитувальник «Міні-оцінка харчування» (Mini Nutritional Assessment — MNA), який є особливо інформативним для пацієнтів похилого віку. За допомогою цих інструментів можна враховувати динаміку зменшення маси тіла, особливості харчування, вираженість захворювання, функціональний стан та клінічні ознаки недостатності харчування.

Додатково використовуються об’єктивні показники, що включають антропометричні дані, лабораторні параметри та клінічні ознаки білково-енергетичної недостатності, що дозволяє точніше визначити ступінь порушень та вибрати оптимальну тактику нутритивної підтримки.

Лікування білково-енергетичної недостатності при ХХН

Корекція білково-енергетичної недостатності у пацієнтів з ХХН ґрунтується на поєднанні замісної ниркової терапії та цілеспрямованої нутритивної підтримки. Проведення адекватного діалізу сприяє зниженню уремічної інтоксикації, підвищенню апетиту та засвоєнню поживних речовин. У хворих з MIA важливу роль відіграє не тільки оптимізація діалізного режиму та харчування, а й активний пошук та лікування джерел хронічного запалення, а також корекція супутніх захворювань.

Ключовим завданням дієтотерапії є забезпечення достатньої енергетичної цінності раціону. У метаболічно стабільних дорослих пацієнтів із ХХН незалежно від стадії захворювання та проведення діалізу добова енергетична потреба зазвичай становить 25–35 ккал/кг маси тіла. Конкретний рівень калорійності визначається з урахуванням віку, статі, рівня фізичної активності та наявності супутньої патології.

Вуглеводи мають забезпечувати близько 50–60% загальної енергетичної цінності харчування. Перевагу слід віддавати складним вуглеводам з повільним вивільненням глюкози — продуктам із цільного зерна, крупам, рису, картоплі. Споживання простих цукрів і вуглеводів, що швидко засвоюються, рекомендується обмежувати.

Частка жирів у раціоні має перевищувати 30% загальної калорійності. Основним джерелом ліпідів повинні бути рослинні олії (наприклад оливкова, соняшникова, соєва), а також риба, багата на поліненасичені жирні кислоти. Кількість тваринних жирів слід максимально зменшити, щоб вони становили <¹/₃ від загального споживання жирів.

Забезпечення організму білком

Необхідна кількість білка в раціоні пацієнтів із ХХН визначається стадією захворювання, наявністю цукрового діабету та видом замісної ниркової терапії. Підібраний білковий раціон повинен забезпечувати підтримку нутритивного статусу, одночасно знижуючи ризик прогресування ниркової недостатності та метаболічних ускладнень.

У хворих з ХХН стадій G3–G5, які не отримують діалізу та не діагностовано цукровий діабет, рекомендується обмеження білка. Оптимальним вважається споживання 0,55–0,6 г/кг маси тіла на добу. В окремих випадках можна призначити дієту з дуже низьким вмістом білка (0,28–0,43 г/кг/добу) з використанням спеціалізованих дієтичних добавок, що дозволяють забезпечити фізіологічну потребу на рівні близько 0,55–0,6 г/кг/добу.

У пацієнтів зі стадіями G2–G5 ХХН поєднано з цукровим діабетом, які не знаходяться на діалізі, білковий раціон має бути дещо вищим — близько 0,6–0,8 г/кг маси тіла на добу. Такий підхід сприяє збереженню стабільного нутритивного статусу та одночасно допомагає підтримувати адекватний глікемічний контроль.

У хворих, які отримують замісну ниркову терапію (гемодіаліз або перитонеальний діаліз), потреба в білку зростає через його втрати під час процедур та підвищення катаболізму. У цій групі рекомендується надходження 1,0–1,2 г/кг маси тіла на добу, щоб запобігти білково-енергетичній недостатності.

У деяких ситуаціях, особливо при вираженій лабільності глікемії з ризиком гіпо- або гіперглікемії, може знадобитися додаткове збільшення білкового компонента в раціоні для посилення метаболічного контролю.

У пацієнтів з нефротичним синдромом зазвичай рекомендується споживання білка близько 0,8 г/кг маси тіла на добу з додатковим поповненням кількості, що відповідає добовим втратам білка із сечею. За допомогою такого підходу можна компенсувати протеїнурію без надмірного білкового навантаження на нирки.

Мінеральний склад раціону

Натрій. У пацієнтів з ХХН та артеріальною гіпертензією рекомендується обмеження споживання натрію до рівня <2,3 г на добу (≈100 ммоль на добу). При цьому хворим з нирковою недостатністю не слід використовувати так звану «низьконатрієву» сіль промислового виробництва, оскільки в ній натрій замінений калієм. Вживання таких продуктів може призвести до значного підвищення рівня калію в плазмі крові та розвитку потенційно життєзагрозливої гіперкаліємії.

Калій. Спеціальне обмеження калію зазвичай не потрібне у пацієнтів зі швидкістю клубочкової фільтрації ≥30 мл/хв/1,73 м² за відсутності гіпоренінового гіпоальдостеронізму та факторів, що підвищують ризик гіперкаліємії. До таких факторів належить прийом препаратів, що впливають на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), блокатори рецепторів ангіотензину, інгібітори реніну), а також калійзберігальних діуретиків.

Фосфор. Обмеження надходження фосфору з їжею до 800–1000 мг на добу рекомендується у випадках, коли рівень неорганічного фосфату в плазмі крові або концентрація паратиреоїдного гормону перевищує верхню межу норми. Така тактика спрямована на профілактику та корекцію порушень мінерально-кісткового обміну, характерних для ХХН.

Кальцій. Потреба кальцію залежить від стадії захворювання. На стадіях G1–G2 добове надходження має відповідати віковим нормам загальної популяції. При стадіях G3–G4 рекомендується споживання 800–1000 мг кальцію на добу у пацієнтів, які не отримують препарати вітаміну D. У хворих, які знаходяться на діалізі, рівень надходження кальцію підбирається індивідуально з урахуванням вираженості порушень мінерального обміну, стану паращитовидних залоз і терапії, що проводиться і впливає на кальцій-фосфорний баланс.

Додаткові нутритивні та метаболічні аспекти лікування

Бікарбонати. У пацієнтів з ХХН стадій G3–G5, а також хворих, які отримують діаліз, необхідно проводити корекцію метаболічного ацидозу. З цією метою призначають пероральні препарати натрію бікарбонату, підтримуючи концентрацію бікарбонатів у плазмі крові на рівні 22–24 ммоль/л, що сприяє зниженню катаболізму білка та уповільненню прогресування захворювання.

Вітаміни та мікроелементи. У пацієнтів з ХХН, що не знаходяться на діалізі, рутинне призначення вітамінів, як правило, не потрібне. Водночас у хворих, які отримують діалізну терапію, можливі втрати водорозчинних вітамінів, тому рекомендується їх профілактичне заповнення: вітамін С у дозі до 100 мг на добу, фолієва кислота — 1 мг на добу, тіамін — 4 мг на добу, піридоксин — 10 мг на добу. У деяких пацієнтів може розвиватися дефіцит мікроелементів, насамперед цинку, а при діалізі також селену. Їх призначення доцільне лише за лабораторно підтвердженої недостатності (орієнтовні дози: цинк — 15 мг на добу, селен — 50–70 мкг на добу).

Харчові волокна. Рекомендоване споживання клітковини становить близько 15 г кожні 1000 ккал добового раціону. Основними джерелами є овочі, фрукти, продукти із цільного зерна, висівки та хліб із борошна грубого помелу.

Овочі та фрукти. Ці продукти забезпечують організм клітковиною та складними вуглеводами, а також містять мінеральні речовини, зокрема калій, натрій та фосфати. Пацієнтам з ХХН, які не отримують діалізу, а також після трансплантації нирки, рекомендується дотримуватися принципів середземноморського харчування або збільшити частку овочів та фруктів у раціоні. Такий підхід сприяє поліпшенню ліпідного профілю, підтримці нормальної маси тіла, контролю артеріального тиску та більш стабільній кислотно-лужній рівновазі.

Алкоголь. Рекомендується утримання від вживання алкоголю або його суворе обмеження: не більше 20 г етанолу на добу для чоловіків та до 10 г на добу для жінок.